创伤自古危害人类健康，随着社会不断发展和进步，创伤不仅未减少，反日益增多，它在致死性疾病中的地位也呈现逐渐上升的趋势。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。所以，创伤越来越受到社会的广泛关注，医务人员予更加重视。现代创伤学的基础知识，重要的是掌握创伤的救治原则，至于各部位创伤的诊断和处理可参见有关章节。
§§§第一节创伤的概论
一、概念和分类
创伤（trauma）有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤；狭义是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏性或功能障碍。本章主要介绍狭义的创伤。一般系指在战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境面而造成的机体损伤。严格地讲，大部分都符合创伤的概念，属于创伤的范畴。因此，两者在概念、分类、诊断和救治等方面都有共性或相似性。但是在特殊的环境下发生的，其处理的方式、方法与平时的创伤有所不同。
创伤的分类是为了尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高救治工作的有效性和时效性，同时也有利于日后的资料分析和经验总结，使创伤基础理论研究和救治水平不断提高和发展。分类方法较多，常用的有以下几种：
1、按致伤因素分类可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等。
2、按受伤部位分类一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和上肢伤等。诊治时需进一步明确受伤的组织器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏破裂等。
3、按伤后皮肤完整性分类皮肤保持完整无开放性伤口者称闭合伤，如挫伤，挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位闭合性骨折和闭合性内脏伤等。有皮肤破损者称开放伤，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。在开放伤中，又可根据伤道类型再分为贯伤（既有人口有出口者）、盲管伤（只有入口没有出口者）、切线伤（致伤物沿体表切线方向擦过所致的构槽伤）、反跳伤（入口和出口在同一点）。一般而言，开放伤易发伤口感染，但某些闭合伤如肠破裂等也可造成严重的感染。
4、按伤情轻重分类一般分为轻、中、理伤。轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工人先生命危险，或只需小手术者；中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失工作能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险；重伤反指危及生命或治愈后有严重残疾者。
二、病理
在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体自身内环境的稳定。局部反应和全身反应往往同时存在，但不同的损伤，机体的反应也不相同。如局部软组织轻微损伤，一般以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短；而严重的局部损伤，局部组织损伤较重，且往往有坏死组织存在，此时，不仅局部反应重，全身反应也较明显且持续时间也长，两者还可相互加重以形成恶性循环。所以，对局部伤口的早期正确处理将有利于全身反应的减轻，并可促进局部反应的消退。伤后局部和全身反应的机全稳定自身内环境的需要，但过度的反应往往可对机体造成损害，需要治疗中加以调整。
（一）局部反应创伤的局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留等有关。对创伤，由于局部组织细胞损伤较重，多存在组织结构破坏及邻近组织细胞严重变性坏死，加这伤口常有污染、异物存留、局部微物质循环障碍、缺血缺氧及各种化学物质生成而造成的继发性损伤，从而使局部炎黄子孙症反应更为严重，血管通透性及渗出更加明显，局部炎症细胞浸润更为显著，炎症持续时间可能更长，对全身的影响将更大。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。
（二）全身反应是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能筏谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。其表现呈一综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等。
1、神经内分泌系统变化伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变，它起着调节各组织器官功能与物质代谢间相互关系的主导作用。通过下丘脑-垂体肾上腺皮质轴和交感神经、肾上腺髓质轴产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素；同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活。上述三个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。
2、代谢变化由于神经内分泌系统的作用，伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。因此伤后常出现高血糖、高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，从而出现负氮平衡状态。水、电解质代谢紊乱可导致水、钠潴留，钾排出增多及钙、磷代谢异常等。
3、免疫系统变化创伤可影响机体的免疫系统，出现在免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面，三者相辅相成，互为因果。首先是中性粒细胞趋化功能下降，吞噬和杀菌作用受抑制。单核巨噬、杀菌功能及外源性异物清除能力减弱外，MHCII类抗原（即ILA-D，DR抗原）和Ia抗原（免疫相关抗原）的表达明显降低，从而使其抗原递呈作用受抑。同时巨噬细胞分泌的补体成分及纤维连接蛋白含量降低，造成对吞噬细胞的调理作用关弱。特别是IL-1a分泌减少，并以T淋巴细胞减少为主，还伴有T淋巴细胞亚群的改变。主要表现为T辅助细胞（TH）数量关功能减弱，T抑制细胞（TS）数量和功能相对升高，从而造成TH/TS比例倒置。T淋巴细胞在功能上也出现细胞素杀伤活性下降，干扰素生成减少及增殖能力降低等。在体液免疫方面可出现免疫球蛋白含量防低，以IgM防低最为明显。同时，补体系统在创伤后因过度耗竭而出现抗感染免疫能力降低，其中尤以补体替代途径受抑最为显著。大量抗体生成减少及吞噬细胞趋化和杀菌功能减弱。免疫功能降低的直接后果是机体对感染易感怀增加，而感染又是创伤常见和严重拼并发症。创伤后免疫功能紊乱打赌制较为复杂，一般认为与免疫抑制因子、免疫抑制细胞和神经-内分泌-免疫功能网络紊乱有关。所谓免疫抑制因子是指创伤后血清中出现的一些对免疫功能具有抑制作用的物质，这些物质或来源于损伤的组织，或来源于伤后异常或增多的代谢产物，如前列腺素E2（PGE2）、白三烯B4（LTB4）及补体裂解产物等。免疫抑制细胞主要是TSz细胞绝对或相对增多。另外，携带FCR-1（即能与IgG的FC片段结合的受体）的单核细胞也具有免疫抑制活性。神经-内分泌-免疫功能网络非常复杂，可能主要是通过释放大量糖皮制质激素和神经内啡肽而抑制免疫活性细胞。
（三）组织修复和创伤愈合机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创面，如不愈合，不仅影响功能，还将成为重要的感染途径。因此，组织修复在创伤中具有非常重要的意义。组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。理想的修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能，称为完全修复。但由于人体各种组织细胞固有的再生增殖能力不同，使各种组织创伤修复情况差别较大。因此，创伤后多见的组织修复方式是不完全修复，即组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成。
1、组织修复的基本过程大致可分为三个既相互区分又相互联系的阶段；1、局部炎症反应阶段；在创伤后立即发生，常可持续3-5天。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。2、细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段；局部炎症开始不久，既可有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质（主要为胶原）和形新生血管，并共同构成肉芽组织。浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复。但大多数软组织损伤则需要通过肉芽组织生成的形成来完成。3、组织塑形阶段：经过细胞增殖和基质沉积，伤处组织可达到初步修复，但新生组织如纤维组织，在数量和质量方面并不一定能达到结构和功能的要求，故需进一步改构和毛建。主要包括胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶的蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。
骨折愈合过程与上述大致相同，主要经历局部血管反应及血肿形成、骨折断端骨组织坏死和吸收、细胞增殖和骨痂形成及改建和重塑几个阶段。在一般情况下，骨折愈合是机体最完善的组织愈合之一，正确的骨折处理措施可促进其愈合。神经组织修复则非常复杂。脑和脊髓的神经细胞破坏后不能再生，多由胶须细胞及其纤维填补，形成胶质瘢痕。神经纤维损伤或断裂后，如与之相连的神经细胞体仍存活，则可进行再生。神经纤维损伤或断裂后，近侧端轴突可形成棒状肿大，远侧端则发生华勒（Waller）变性，神经细胞体也会发生相应的变化，称为“轴突反应”。神经损伤后不久即可看到从近侧端轴突长出新的神经纤维，还可发出许多分支。在穿过伤口时生长速度约为0.25mm/d，到达远端后可达2-3mm/d。如两断端间距太大，或被血肿、瘢痕组织或异物等阻隔，再生的神经纤维不能到达远断端，可与局部增生的结缔组织长在一起，卷曲成团，形成创伤性神经瘤（traumaticneuroma）。
2、创伤愈合的类型可分为两种：1、一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。2、二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损作程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未合不景气早期外科处理的伤口。因此，在创伤治疗时，应采取合理的措施，创造条件，争取达到一期愈合。
3、影响创伤愈合的因素主要有局部和全身两个方面。局部因素中伤口感染是最常见的原因。细菌感染可损害细胞和基质，导致局部炎症持久不易消退，甚至形成人脓性病灶等，均不利于组织修复及创伤愈合。损伤范围大、坏死组织多，或有异物存留的伤品，边缘往往不能直接对合，且被新生细胞和基质连接阻隔，必然影响修复。局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或由于采取的措施不当（如局部制动不足，包扎或缝合过紧等）造成组织继发性损伤也不利于愈合。全身因素主要有营养不良（蛋白质、维生素、铁、铜、锌、等微量元素缺乏或代谢异常）、大量使用细胞增生抑制剂（如皮质激素等）、免疫功能低下及全身性严重并发症（如多器官功能不全）等。因此，在创伤处理时，应重视影响创伤愈合的因素，并积极采取相应的措施予以纠正。
（四）创伤并发症严重创伤后，由于组织或器官损伤，局部及全身器官功能和代谢紊乱，易发生较多的并发症，可影响伤员的伤情及病程的发展和预后。故对创伤并发症应有足够的警惕性，要密切观察，早期诊断，积极采取措施预防和处理。常见的并发症有以下几种：
1、感染开工放性创伤一般都有污染，如果污染严重，处理不及时或不当，加之免疫功能降低，很容易发生感染。闭合性创伤如累及消化道或呼吸道，也容易发生感染。初期可为局部感染，重者可迅速扩散成全身感染。特别是广泛软组织损伤，伤道较深，并有大量坏死组织存在，且污染较重者，还应注意发生厌氧菌（破伤风或气性坏疽）感染的可能。
2、休克早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚至感染性休克。
3、脂肪栓塞综合征常见于多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍甚至呼吸功能不全。
4、应激性溃疡发生率较高，多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可发生。溃疡可为多发性，有的面积较大，且可深至浆膜层，可发生大出血或穿孔。
5、凝血功能障碍主要是由于凝血物质消耗、缺乏，抗凝系统活跃，从而易造成出血倾向。
6、器官功能障碍与一般的外科疾病相比，创伤有其特殊性，即创伤时多伴有组织的严重损伤，存大量的坏死组织，可造成机体严重而持久的炎症反应，加之休克、应激、免疫功能紊乱及全身因素的作用，容易并发急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严重内脏并发症。此外，由于缺血缺氧、毒性产物、炎症介质和细胞因子的作用，还可发生心脏和肝脏功能损害。
§§§第二节创伤的诊断与治疗
一、创伤诊断
诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远外内脏器官是否损伤及其程度。因此，需要详细地了解受伤史，仔细地全身检查，并借助辅助诊断措施等才能得出正确的诊断。各部位组织器官的各种不同损伤，将在有关章节中分别阐述，本节仅介绍创伤诊断的基本方法。
（一）受伤史详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值。若伤员昏迷等原因不能自述，应救治的同时向现场目击者、护送人员及/家属了解，并详细记录。主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况等。
