第八节康复进社区
社区康复（community based rehabilitation，CBR）作为全面康复的一种重要形式和途径，在我国康复事业的发展中越来越显示出其高度的可行性、有效性和经济适用性。可以预计，随着残疾人保障法的深入贯彻实施和我国各级政府、有关部门和人员，尤其是广大的社区医务工作者对开展社区康复的现实意义认识的不断加深，我国社区康复事业将得到迅速发展。
凯旋街道社区卫生服务中心为了进一步深化残疾人的康复工作，促进残疾人平等参与社会生活，以创建“全国社区残疾人康复工作示范区”为主线，坚持科学发展观和以人为本的理念，提出了“康复进社区、服务到家庭”的康复理念。本着资源共享、康复服务工作社会化的原则，针对社会人口老龄化，而老年人大多带有不同程度残疾的现状，为了满足广大残疾人、老年人和慢性病患者日益增长的康复需求，有康复需求的残疾人能100%地得到康复服务，在2004年12月社区卫生服务中心成立了残疾人康复指导站的基础上，2006年街道所属的13个社区基本设立了残疾人康复站，使残疾人步出家门15分钟内就能得到康复活动和治疗，实现了残疾人“人人享有健康服务”的总体目标，辖区内的广大残疾人、老年人和慢性病患者得到了连续、综合、优质的康复服务。
一、开展社区康复的目标
社区康复的工作内容是围绕着社区康复的目标来安排的，这些目标是：
1.使残疾人和慢性病、老年病患者的身心得到康复通过康复训练和给予辅助用具，使残疾人日常生活能够自理，能在住所周围活动（包括步行或轮椅代步），能够与人互相沟通和交流。
2.使残疾人在社会上能享受均等的机会主要是指平等地享受入学和就业的机会，学龄残疾儿童能够上学，青壮年残疾人在力所能及的范围内能够就业。
3.使残疾人能融入社会，不受歧视、孤立和隔离，不与社会分开，并能得到必要的方便条件和支持以参加社会生活。
二、社区康复的工作内容
依照全面康复的原则，为残疾人提供医疗、教育、职业及社会方面的康复，具体内容包括：
1.依靠社区的力量开展残疾预防工作，通过预防接种、营养保健及卫生宣传教育工作，减少社区中残疾的发生率及降低残疾的程度。
2.开展社区概况调查及社区残疾人普查，了解残疾的类别、人数、程度及致残因素，有利于制订康复计划，便于社区康复的实施。
3.建立和完善医疗康复系统，依靠社区力量，以基层康复站和家庭为基地，采取各种简便易行的治疗和训练手段，最大限度地恢复伤残人生活自理的能力，充分发挥伤残人的潜能，利用各种康复辅助器具，减少残疾造成的功能障碍。如对盲人进行行走导向训练，对聋哑、弱智儿童进行家庭生活化及适应性训练，对精神病残疾人依靠社区内邻居、亲友建立监护小组，实行综合防治。
4.建立和完善各种特殊教育系统，组织残疾儿童接受义务教育或特殊教育，充分开发学龄残疾儿童大脑智能的潜力，使每位残疾儿童获得基本的所能达到的最高知识水平，为今后就业及参与社会生活打下基础，使残疾儿童能与健康人一样，同样享有受教育的机会。
5.开展社会康复，组织残疾人与健康人一起或残疾人单独参加的文娱体育和社会活动，增加健康人与残疾人之间的理解和联系，在社区对公众包括残疾人家属进行人道主义的宣传教育，提倡人人平等，克服偏见及歧视的不道德现象，形成尊重、关心、扶持、帮助残疾人的良好社会风气，逐渐形成一个和谐的社会环境，帮助残疾人重返社会。
三、社区康复工作程序
根据国内外社区康复试点工作的经验，工作程序如下：
1.由社区所在政府发动，成立社区康复领导小组，由卫生、民政或残联、教育、社会团体等机构参加，政府统一规划，根据社区的人力、财力和物力分步骤开展工作。
2.建立有效的三级基层康复工作网，包括社区康复技术网及社区康复管理网。
四、社区康复实践
1.组建三级康复工作网络由邵逸夫医院康复医学科、江干区人民医院、凯旋街道社区卫生服务中心及站、残疾人及家庭组成社区康复工作网络，以街道分管领导为组长，医疗机构、残联干部、社区主任为成员的残疾人康复工作领导小组，由康复主管医师、康复师和中医主治医师组成强有力的康复技术指导站，13个社区成立了以社区主任为组长、康复医生、志愿者、心理医生、康复员等为组员的社区康复工作领导小组。以三级医院为指导，二级医院为依托，充分利用社区资源，开展社区康复服务。
2.资料准备根据知识普及到社区和残疾人手中、工作手册分发到各康复指导员的原则，与邵逸夫医院康复医学科一起编印康复工作手册、康复训练手册、康复知识图书等资料，为普及康复知识做好充分的准备工作。
3.人员培训按照每一个社区配备1～2名康复指导员的原则，根据中心所管理范围，共抽取14名康复指导员前往邵逸夫医院及江干区人民医院培训。同时起草关于开展康复助残志愿者行动的通知，并会同江干区医院共青团及发展部、凯旋卫生服务中心等相关部门进行座谈协商，经常开展社区康复义诊活动。对辖区的助残志愿者、社区残疾人专管员、社区康复员以及残疾人家属，分批分次进行康复业务知识培训，共开设培训班五次，培训人员150余人次。平时，依托中心的力量，对基层康复员采取集中1～2周或灵活机动的方式进行培训，讲授重点是对残疾的识别、简易康复训练及记录评估方法。对患者家属采取集中两周1次的残疾护理及简易康复训练的讲课。
4.硬件建设为了方便残疾人，康复站全部设立在一楼，并且专门为残疾人设置了无障碍通道。中心康复指导站还设了康复医学科、功能评定室、运动疗法室、作业疗法室、语言疗法室、康复治疗室（开展中国传统的康复治疗），并投入资金备齐了必需的康复器具（包括电脑牵引床、电脑中频治疗仪、电针仪等功能训练器械。同时根据家庭康复需求，帮助安装家庭康复器材，实施康复服务进家庭。
5.康复需求评估通过社区诊断，进行社区概况及残疾人普查，查清社区内各类残疾人的数字、地区分布、致残原因、残疾程度、残疾人的家庭及各种康复需求情况。重点对有康复训练需求的肢体残疾、弱智儿童、脑瘫儿童，需要心理疏导、康复训练指导的残疾人康复对象进行调查，并按需求分类造册，以便于康复助残志愿者行动的开展。社区残疾人、精神病人及主要慢性病情况。
一般由康复指导员先对分配到的康复对象进行分析，采取上门服务的方式先进行系统的功能评估，记录不良的功能状况及被服务对象在今后想要达到的功能要求。康复指导员对病史、体检及患者意愿进行综合分析，制订康复训练计划、康复阶段目标及康复最终目标，并告知患者，与其意愿有冲突或不能达标者，及时进行心理疏导，做好解释工作。如遇疑难问题，及时与上级医师联系进行转诊或在上级医师指导下进行康复治疗。康复评估、康复效果评价及社区康复效果汇总，需设计一些简易表格，便于操作。
7.康复训练按照康复训练“一对一”的原则，每一位被服务对象有一位康复指导员指导训练，每次保证45分钟的治疗时间。康复指导员对每次的治疗作一详细的记录，观察患者的功能变化情况，若有问题及时向上一级康复医师汇报。除康复指导员指导患者训练以外，另外时间由家属或陪护负责给予训练监护，遇到问题及时与康复指导员联系。
依照康复计划，本着因地制宜、因陋就简的原则，以康复站或家庭为基地，开展功能锻炼及日常生活能力训练。也可采取同一病种的患者和家属为对象，开展短期培训，具体讲解康复方法。同时开展职业康复、教育康复、社会康复等相关康复活动。
8.及时总结每3个月对康复工作进行一次总结，适时调整方案。在每年12月底由康复指导员对所有治疗数据进行统计，对工作进行总结并制订下一年度工作计划，向上一级康复网络以书面形式进行汇报。
在我们社区康复中，主要做到了以下四点：①康复职责进社区，需求服务进家庭；②康复器材进社区，训练指导进家庭；③康复手册进社区，康复知识进家庭；④康复助残进社区，志愿服务进家庭。这些工作使社区康复收到了良好的效果。
第九节营养进社区
随着经济和生活水平的提高，我国过去常见的营养缺乏病逐渐减少，但是肥胖和慢性疾病如糖尿病和心血管疾病呈迅速增长趋势。生活方式尤其是膳食营养对这些慢性病的形成、发展起着关键性的作用。
营养教育已被各国政府和营养学家作为通过改变人们的饮食行为而达到改善人民营养状况的主要有效手段之一。社区营养教育可通过有计划、有组织、有系统和有评价的干预活动，提供人们改变不良膳食行为所必需的知识、技能和社会服务，普及营养与食品卫生知识，养成良好的膳食行为与生活方式，使人们在面临营养与食品卫生方面的问题时，有能力作出有益于健康的选择。大量调查研究表明，营养教育具有多途径、低成本和覆盖面广等特点，对提高广大群众的营养知识水平、合理调整膳食结构及预防营养相关性疾病切实有效，对提高国民健康素质、全面建设小康社会具有重要意义。
社区营养教育是营养进社区的主要形式。
一、社区营养教育的目标
1.总体目标通过一系列的营养干预手段，帮助社区居民改变不利于健康的行为，建立科学的饮食行为与生活方式，从而预防疾病，增进健康，提高生活质量。具体有：①提高社区居民对营养与健康的认识，使健康居民了解并掌握平衡膳食的基本内容，以指导日常饮食行为，达到预防营养性疾病的目的；②对糖尿病、高血压病、高脂血症、肥胖等营养相关性疾病患者，给予营养治疗的指导，以提高治疗效果与生活质量，减少医疗费用。
2.具体目标
（1）吃单一主食的人群开始吃杂粮。
（2）不吃牛奶的人群试着培养吃牛奶的习惯。
（3）改变不良饮食习惯（只吃荤菜或只吃素菜、暴饮暴食、常吃腌制品等），学会科学进食。
（4）改变不良烹饪方法，减少营养成分的丢失，懂得科学搭配。
（5）普及清淡饮食（每日摄入食盐＜6g）。
（6）控制高脂饮食。
（7）控制肥胖人群的体重（有效率达70%）。
（8）通过饮食治疗使高血压、糖尿病的有效控制率各增加5%。
（9）控制中老年人由于不良饮食而引发的疾病（高脂血症、胃肠道疾病等）。
二、营养教育实施
1.社区营养教育计划的设计
（1）成立营养调查小组对社区居民的营养相关性疾病的人数、病种、病情控制情况和营养知识的掌握与执行情况，以及健康居民的基本营养知识作概况调查，以便有针对性地设计营养教育计划。
（2）明确教育对象针对社区居民中糖尿病、高血压病、高脂血症、肥胖等营养相关性疾病高发及健康居民营养知识普遍缺乏的现状，把教育对象确定为两类：一类为健康社区居民，另一类为糖尿病、高血压病、高脂血症、肥胖等营养相关性疾病患者。
（3）明确教育内容针对健康人群，营养教育内容主要为平衡膳食相关知识；针对第二类有病的患者，实施内容为具体疾病的营养治疗指导。
（4）确定干预目标根据每次教育的内容确定具体的目标。
（5）确定组织实施人员和实施机构成立社区营养教育工作小组，由负责人、营养师、糖尿病专科医师、糖尿病护士组成。由工作小组共同商定社区营养教育的具体实施计划，在负责人的领导下，由营养师与糖尿病护士负责具体工作，进行阶段性工作小结。
2.选择教育途径与开展的形式根据计划设计，在调查的基础上，明确教育目标和对教育对象的认识，选择适宜的教育途径与开展的形式。具体有：集中授课、营养门诊、下社区宣传、营养义诊咨询、办健康墙报、发放健康饮食手册、营养治疗知识竞答、营养配餐比赛、电话回访等。
3.准备营养教育资料根据教育目标与内容，准备营养教育资料，如小册子、宣传单、挂图、幻灯等。
4.实施营养教育计划在此阶段，制订宣传材料和活动时间表，让每个工作者都明白自己的任务，并通过所选择的教育途径与开展形式，把计划中要宣传的营养内容传播给教育对象。
在实践中，对居民进行营养相关知识集中教育的基础上，再通过营养门诊的个体化指导与定期的电话回访，持续地强化教育效果，不断地促使患者纠正不良的生活方式与饮食习惯，取得较好的效果。
5.效果评价评价教育后的营养知识掌握情况及实际执行情况，分析与评价不合理饮食是否改变，评价营养相关性疾病患者的体重、血压、血脂与血糖控制情况是否改善。
6.为患者制订合理饮食的具体方案营养教育形式重在实用、易于操作执行，对慢性病尤其是糖尿病患者则制订个性化的食谱，便于患者挑选和执行。详见慢性病日常保健内容。
7.做好营养教育的质量管理完善各项制度，对每一项营养教育活动都要进行适时的评价和总结，及时反馈，随时调整教育内容和方式，以达到预期目标。
