4.孕28周筛选率达100%。
5.婴儿死亡率＜3%。
6.孕妇接受健康教育率＞95%，女工接受健康教育率＞95%。
7.创建妇女保健规范门诊。
8.妇科疾病普查率＞80%。
9.节育手术并发症发生率＜3／万。
10.严格执行凭证生育、凭证取环、凭证引产，做好索证、验证、登记、报告制度。
二、社区妇女保健管理1.成立组织，加强领导成立社区妇女保健管理小组，配备专职妇保医生，并在各社区责任医护小组和辖区单位的配合下，完成辖区妇女保健工作。妇女保健室布局合理规范，设备到位。
2.建立社区妇女保健组织网络社区妇女保健组织网络由中心妇女保健科医师、辖区各单位妇女工作负责人、各社区妇女保健工作组成员组成。
3.建立妇女保健工作制度及规范主要的工作制度与规范有：会议制度、学习制度、培训制度、宣教工作制度、围生期保健卡建立制度、高危妊娠管理制度、产后访视制度、各项工作检查制度、女工保健管理网络及保健实施细则、流动人口管理制度及产前筛查规范、产后访视规范、孕妇建卡规范、孕产妇系统管理规范等。
4.制订年度计划。
5.制订各项工作质量标准。
6.按时做好统计与上报工作。
三、社区妇女保健的工作内容社区妇女保健的主要工作内容如下：
1.建立社区妇女健康档案，尤其是孕产妇的健康档案。
2.做好产前检查和胎儿先天性、遗传性疾病的产前筛查。
3.做好辖区妇女各期保健的健康教育和健康干预。
（1）围婚期保健开展婚前卫生咨询、指导，婚前医学检查，婚后卫生指导及生育咨询。
（2）产前的保健孕期检查并建册，开展孕妇及家属的保健指导。
（3）产后的保健开展家庭访视，提供产后恢复、产后避孕、家庭生活调整等方面指导。
（4）更年期保健提供有关生理、心理卫生知识宣传教育与咨询，指导更年期合理就医、饮食、锻炼和用药。
4.配合上级医疗保健机构开展妇科疾病筛查。
5.孕产妇保健要求：
（1）孕妇建册根据浙江省编制的枟孕产妇保健手册枠规范填写和实施检查内容。要求记录完整，诊断规范，处理指导意见正确及时，无漏筛、错筛等。
（2）产后访视产后1个月内随访三次以上；采用浙江省统一记录册记录访视情况；产后对产妇的情况（血压、体温、乳房情况、恶露性质、宫底高度、会阴清洁度等）进行体检，对异常情况需作处理和健康指导；产后对新生儿情况（体温、体重、皮肤、脐部、眼、口腔、大便性状、喂养情况等）进行检查，对异常情况作出处理和护理指导，必要时汇报上级专科医师。
四、社区妇女保健资料管理的目录
妇女保健资料管理的目录有：
1.妇女保健目标责任书。
2.组织管理机构、辖区女工保健网络。
3.各项规章制度。
4.各项质量标准和考核细则。
5.建立妇女健康档案统计表。
6.孕产妇系统保健工作报表。
2387.实施高危产妇追踪管理本。
8.妇女病普查统计表。
9.流动人口孕产妇信息。
五、社区妇女保健的实践
凯旋街道现有育龄妇女14848人，在建立家庭健康档案的同时也建立了相应的妇女情况档案。
第五节社区老年人保健实践
老年人是社区特殊人群，是社区护理的重点对象。做好老年人保健，维持老年人健康，提供各项居家护理服务，是实现社区、家庭养老的关键。
一、社区老年人保健的目标
社区老年人保健的目标有：
1.使老年人了解自身的生理变化，能够在生活上养成良好的保健习惯。安排一定量的老年保健健康教育内容，使受教育率逐年提高，覆盖率达到98%以上。
2.老年居民中的不良生活方式有所改善。
3.老年疾病发生率下降，同时降低老年慢性疾病的并发症发生率。
4.提高老年人生活质量。
二、社区老年人保健的内容
社区老年人保健的主要内容有：
1.建立老年人健康档案（老年建档率达95%以上），定期对老年人进行健康体检。
2.制订辖区老年人健康教育计划并实施。
3.对老年人实施优惠服务（制订细则并实施）。
4.对存在疾病危险因素的老年人进行健康干预管理。
5.对有疾病的老年人进行慢性病管理、上门服务，设立家庭病床，提供居家护理及临终关怀护理等（家庭护理需有评估、护理诊断、护理目标和措施、护理评价的记录）。
6.定期对街道的老年护理院进行上门指导和护理服务。
7.开展家庭签约健康管理服务，使老年人能够受到优质、方便的健康保健服务。
8.组织和参与社区老年人的健康活动（每月1～2次到社区的老年活动中心进行健康讲座或义诊咨询、担当老年人外出活动的保健员等）。
三、社区老年人保健实施管理
1.建立组织由健康教育管理组、各社区责任医护小组承担社区老年人保健工作。在居家护理实施中需其他专业人员的参与（如康复师等），还需社会性服务人员的支持和家庭人员的配合。
2.家庭护理管理家庭护理包括居家护理、家庭病床、出诊服务、上门访视等，分长期护理和临时护理。家庭护理按病人病情的轻重、自理能力的强弱、病人护理的需求、上级转诊医师的要求或责任医师评估后来确定家庭病床或居家护理的分级管理（即分级护理）。
（1）一级护理主要是久病卧床不起或临终病人需支持治疗和护理的，或需继续每日常规治疗及护理的转诊病人，以及需限制活动而需要常规治疗服务的。予每日上门一次，治疗后再电话咨询一次。
（2）二级护理主要是病情稳定，但带有管道的转诊病人，或自理能力差，需加强家庭康复护理的，无每日常规治疗，定期护理即可。予每周上门三次，每日咨询一次。
（3）三级护理主要是病情稳定，无日常特殊治疗但需继续加强家庭看护的转诊病人，或因自理能力较差，但需间隔治疗和护理指导。予每周上门一次，不上门日予电话咨询一次。
3.老年人健康教育与慢性病管理详见其他章节。
四、社区老年人保健实践
1.老年人口及健康档案建立凯旋街道60岁以上老年人8748人，占总人口的13.14%。
3.老年健康管理详见“社区慢性病管理实践”一节。
第六节社区慢性病管理实践
慢性病管理是指对辖区主要慢性非传染性疾病的规范检测、治疗指导和干预，并通过管理达到降低并发症的发生、降低疾病所致的致残率和死亡率，同时提高患者的生活质量和降低个人、社会和国家的医疗支出。慢性病管理是社区健康管理最为重要的任务。
一、社区慢性病管理的目标
社区慢性病管理的目的是提高对慢性病的知晓率，提高规范治疗率和疾病控制率，降低致残率和致死率，降低家庭和国家的医疗支出。慢性病管理的目标是：通过对两大疾病（高血压、糖尿病）的高危人群和发病人群实施分类监测和干预，2006年达到有效控制率＞50%和规范服药率＞70%，以后每两年提高5%，以降低发病率和并发症发生率及死亡率，慢性病管理率力求达到100%。
二、慢性病管理的内容
慢性病管理的主要内容有：社区慢性病基线调查、慢性病日常监测、定期访视、分级干预、健康教育、督促治疗、资料存档、计算机信息管理等（详见第十二章社区慢性病管理与控制实践）。
三、慢性病管理
1.成立慢性病管理组织机构由中心分管院长担任组长，康复部主任为副组长（负责慢性病管理小组人员的协调和日常指导管理工作），以社区为单位的责任医护团队小组为成员，上级医院有关专家参与，并配备健康专管员（负责对慢性病管理的考核和健康教育管理工作）和信息员（负责对管理人群体检信息的输入）。
2.慢性病管理范围主要对糖尿病和高血压两大类疾病进行规范管理（参照卫生部及浙江省规范管理指南及要求）。对部分冠心病、肺部疾病、肿瘤等也进行管理。
3.建立管理模式以责任医师为团队长组成的责任小组制管理模式，责任到人，每月抽查考核。按卫生部标准对慢性病实施分级管理，强调慢性病自我管理，随访形式有门诊就诊、电话随访、上门访视、下社区监测等。
4.建立管理制度建立慢性病管理工作制度、慢性病管理考核制度、慢性病干预计划、糖尿病及高血压防治规范、团队长工作职责、团队长考核细则、慢性病管理统计报表制度等。
四、慢性病管理实践
辖区有慢性病患者6860人，实施慢性病规范管理4885人，管理率达71%。主要实施了对高血压、糖尿病的规范化管理，此两种慢性病管理率达98%，还有残疾人管理401人（社区人群慢性病情况详见社区诊断）。
1.高血压管理辖区有高血压患者3754人，实行分级管理，Ⅰ级高血压每季监测血压一次，Ⅱ级高血压每两个月监测一次，Ⅲ级高血压每月监测1次，必要时增加监测次数。每次监测的同时给予评价，对控制不良者实行专家会诊指导治疗，对严重者（血压＞180／110mmHg不能控制者或有合并症等）实施双向转诊，并以高血压俱乐部的形式定期开展健康教育和实施干预措施。
2.糖尿病管理辖区有糖尿病患者730人，按分级管理，Ⅰ级糖尿病每季监测血糖一次，Ⅱ级糖尿病每两个月监测一次，Ⅲ级糖尿病每月监测1次，必要时增加监测次数。每次监测的同时给予评价，对控制不良者实行专家会诊指导治疗，对严重者（空腹血糖＞16.8mmol／L或有危险症状等）实施双向转诊，并以糖尿病俱乐部的形式定期开展健康教育和实施干预措施。
3.提高慢性病自我管理能力①对所患疾病的医疗和行为进行管理，包括指导患者按时服药、改变不良饮食习惯、运动锻炼、及时检测和就诊；②角色管理，帮助维持日常角色，如做家务、工作、社会交往等；③情绪的管理，由有心理咨询执业证的社区护士进行心理指导；④自我管理的健康教育，由责任组医护人员和健康教育组人员实施，以小组（10～15名病人）形式或以俱乐部形式开展健康教育和干预活动，必要时一对一形式进行健康教育，主要传授自我管理知识和技能，同时也针对慢性病患者关注和担忧的问题开展健康教育，使慢性病患者积极参与，能监测和反馈身体状况，成为疾病的日常管理者）。
第七节社区健康管理实践
社区健康管理的主要任务是对辖区人群健康信息的收集和整理，并针对群体主要健康问题进行干预的管理。
一、社区健康管理的目标
1.早期目标（2004年）家庭档案建档率达60%以上，并重点筛选出高血压和糖尿病患者，并进行慢性病管理，针对主要健康问题进行相关的健康教育，健康教育覆盖率达60%以上。
2.中期目标（2006年）家庭档案建档率达80%以上，并全面筛选出高血压和糖尿病患者，并进行慢性病规范管理，针对主要健康问题进行相关的健康教育，健康教育覆盖率达95%以上。
3.远期目标（2009年）家庭档案建档率达90%以上，并进一步筛选出高血脂、冠心病、肿瘤等慢性病，并进行康复管理。健康教育覆盖率力争达到100%，在2010年后，力求家庭健康档案建档率达100%。
二、社区健康管理的内容
1.免费建档采取深入社区、门诊就诊时、健康体检时、上门入户建立家庭健康档案四种主要形式。
2.信息管理家庭健康档案全部输入计算机，实行信息化动态管理。
3.规范干预对社区居民的主要慢性非传染性疾病实行规范免费定期监测和健康教育干预及药物干预。
4.社区康复开展健康促进活动，为社区残疾人进行康复治疗和专业化管理。
5.签约管理与愿意建立家庭健康管理者签约，提供全程、连续、优质、快捷、方便的服务。
三、社区健康管理实践
1.建立组织由责任医护小组负责社区人群健康管理，每个责任小组平均分管700户左右、2000多居民的健康管理工作。
2.建档情况据2006年6月统计，凯旋街道建立健康档案情况。
人群等实行慢性病管理和康复治疗。责任医生按分级管理要求和患者有一次面对面的交流（形式可以是预约上门、病人就诊、电话等），制订治疗计划和健康指导。如高血压患者管理有：测血压、用药指导、病情评定、不定期测尿微量蛋白和血糖、血脂或生化全套检查，提供适合的健康教育处方；糖尿病患者管理：测血糖、体重等、检查有无并发症、用药指导、根据血糖情况及时调整药物、给予饮食指导，必要时专家会诊，指导治疗，定期复查。
4.健康人群管理责任医师每2年需对所管辖的居民的健康体检信息做一次了解，每人每年能接受健康教育指导1次以上。
5.俱乐部形式健康管理中心建立高血压和糖尿病两个俱乐部，实行定期检测血压、血糖等，有针对性地定期进行健康教育和健康促进活动，及时给予饮食、运动、治疗指导。
6.家庭签约式健康管理对有家庭健康服务需求的居民进行签约，全面监测、分析、评估家庭成员健康状况，实施预防和控制疾病的全过程健康管理服务。一般通过体检、上门、电话、短信、俱乐部活动、定点下社区等方式进行健康教育，追踪个人健康信息，执行健康管理计划并进行效果评价，解决存在的健康问题。
