第六节 常见的异常反应及并发症
ART程序中的异常反应及并发症主要是由于药物刺激超排卵过程所引起，常见的有：卵巢过度刺激综合征，卵巢反应不良，多胎妊娠，流产或早产，以及超排卵药物应用与卵巢和乳腺肿瘤的关系等。
一、卵巢过度刺激综合征
卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种由于诱发超排卵所引起的医源性并发症。临床观察发现，OHSS的发生与COH药物的种类、剂量、治疗方案、患者的内分泌状态、患者体质及妊娠等诸多因素有关。综合文献报道，OHSS的总体发病率为24%，其中轻度为8%～23%，中度为1%～10%，重度为0.5%～3.5%。妊娠周期的发生率为非孕周期的4倍，OHSS患者中妊娠率增加2～3倍。
在COH过程中，通过多种机制的协同作用，引起毛细血管壁的损伤，导致血管通透性增加，并使血液处于高凝状态。由此可知，OHSS的病理生理的最大特征是毛细血管通透性增加，体液大量外渗到组织间隙，导致腹水、胸腔积液，甚或全身弥漫性水肿；并继之出现血液浓缩，有效血容量减少。在上述机制作用下，可进一步加重血液的高凝状态，影响微循环的灌流，血黏度增加，凝血功能障碍，甚至血栓形成，继之出现肾灌流量减少，导致尿量减少，甚至无尿，同时伴水电解质紊乱、氮质血症等，从而形成复杂的综合征。
根据临床表现及实验室检查，可将OHSS分为轻、中、重度。轻度：症状及体征通常发生于注射HCG后7～10d，其主要表现为：下腹不适，腹胀或轻微腹痛，伴纳差、乏力等，血E2水平≥1 500pg/ml，卵巢直径可达5cm；中度：有明显下腹胀痛、恶心、呕吐、或腹泻等，伴有腹围增大，体重增加≥3kg，血E2水平≥3 000pg/ml，双侧卵巢明显增大，直径达5～10cm，明显腹水，少量胸腔积液；重度：腹水明显增多，腹胀痛加剧，患者口渴多饮但尿少，恶心、呕吐，甚至无法进食，疲乏，虚弱，可因大量腹水而使膈肌上升或胸腔积液致呼吸困难，不能平卧，卵巢直径≥12cm，体重增加≥4.5kg，严重者可出现急性肾衰竭、血栓形成及成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡。
如未妊娠，月经来潮前临床表现可停止发展或减轻，此后上述表现迅速缓解并逐渐消失。一旦妊娠，OHSS将趋于加重，病程延长。
对OHSS患者应引起足够的重视，即使是轻度的OHSS，虽说不需住院治疗，但必须有较严密的随访，注意患者每天的出入水量、体重、腹围等，注意休息及少量多次进食。中度以上患者应停止使用任何促性腺激素，尤其是HCG。并根据病情选择以下治疗方法：
①严密监测各器官功能状态、血液黏度、血细胞比容及水盐代谢平衡，若均无异常，在密切观察下，应尽量少做干扰；
②使用人白蛋白静脉滴注，有助于保持胶体渗透压和血容量；
③当腹压增加或胸腔积液、腹水明显影响呼吸甚至循环功能时，可考虑腹腔或胸腔穿刺引流腹水或胸腔积液；
④可使用低分子右旋糖酐来扩充血容量，疏通微循环，甚至抗凝治疗以预防血栓形成；
⑤改善毛细血管通透性，可使用前列腺素拮抗药如吲哚美辛等，以减少毛细血管渗出；
⑥注意预防增大卵巢的破裂或蒂扭转，预防感染等；
⑦必要时，应果断采取治疗性人工流产，终止妊娠；
⑧除应用上述方法积极治疗OHSS外，还应特别注意防止继发于OHSS的较严重的并发症：增大的卵巢发生破裂或蒂扭转、肝功能损害、肾功能损害甚或衰竭、血栓形成、成人呼吸窘迫综合征等。
预防OHSS的发生较治疗更为重要。首先应注意COH药物应用的个体化原则，尤其对易发生OHSS的高危人群更应注意。
二、卵巢反应不足
与OHSS相反，卵巢反应不足表现为卵巢在诱发超排卵下卵泡发育不良，卵泡数量或大小或生长速率不能达到COH的要求。其表现主要为：治疗周期应用HMG 25～45支，但直径达到14mm卵泡数量<3个，血E2水平<500pg/ml。发生反应不足的机制目前还不清楚，可能的原因有：卵巢早衰早期，虽然有规律月经，但其卵巢内卵泡的储备急剧减少，卵巢功能开始减退，血FSH水平升高，卵巢对HMG无反应；部分病人体内存在FSH抗体，使HMG不能发挥作用；还有可能与卵巢上缺乏FSH受体有关等。
防治的方法有：①增加外源性FSH（HMG）的剂量；②提前使用HMG；③使用GnRHa的超短方案，刺激增加卵泡的募集；④合用生长激素或生长激素释放激素；⑤使用外源性雌激素以阻断内源性LH/FSH的分泌，然后再使用诱发超排卵治疗。
三、多胎妊娠
多胎妊娠是诱发超排卵常见的并发症，文献报道应用HMG诱发超排卵过程中，由于有多个卵泡同时成熟及排卵，大大增加了多胎妊娠发生率，可达15%～53%。在ART技术中，由于控制了移植胚胎的数目最多不能超过3个，其多胎妊娠发生率有所降低，为25%左右。多胎妊娠容易出现妊娠高血压综合征、羊水过多、重度贫血、早破水、流产、早产等，从而增加围生儿的病死率，因此预防多胎妊娠的发生非常重要。现一般主张每次移植的胚胎数目不能超过4个，若发生3胎以上的妊娠，必须进行所谓选择性胚胎减灭术。此外，应加强多胎妊娠产前检查的监护，提前住院观察，足月后尽早终止妊娠。
四、自然流产
IVFET的流产率可达25%～30%，可能与以下因素有关：女方年龄较大，其卵细胞的染色体畸变率较高；多胎妊娠；诱发超排卵后的内分泌激素环境对胚胎发育的影响；黄体功能不全及胚胎自身发育异常等。
降低流产率的方法有：合理用药；避免多胎妊娠；充分补充黄体功能；移植前进行胚胎的染色体分析，防止异常胚胎的种植；同时还应注意及时治疗其他相关的疾病等。
另外，对于ART程序中，由于使用大剂量的促性腺激素，使患者反复大量排卵及较长时间处于高雌激素和孕激素的内分泌环境，有可能导致此类患者存在发生卵巢或乳腺肿瘤的机会增多。
