第33章 急性冠脉综合征 (2)

第四节 急性冠脉综合征 (2)

3.再灌注治疗对于STEMI患者以下情况应优选溶栓治疗：①发病早期（症状出现＜3h且不能及时行介入治疗）；②不能选择介入治疗，导管室被占用或不能使用、血管进入困难、缺乏熟练进行PCI的导管室条件；③不能及时行介入治疗，转运延迟、就诊球囊扩张（DoorBalloon）比就诊开始溶栓治疗（DoorNeedle）时间要延迟1h以上、就诊球囊扩张时间超过90min以上。

早期溶栓治疗

（1）溶栓选择对象的条件

①持续性胸痛≥30min，含服硝酸甘油症状不缓解。

②相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1mV、胸导＞0.2mV。

③发病≤6h者。

④若患者来院时已是发病后6～12h心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

⑤年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者应根据梗死范围、患者一般状态有无高血压、糖尿病等因素因人而异慎重选择。

⑥从病人接触医疗系统（到达急诊室或接触到医护人员）到开始溶栓治疗的延误时间应＜30min。

非适应证：①发病超过24h以上且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗；②12导联心电图仅显示有ST段压低而非后壁心肌梗死者不应行溶栓治疗。

（2）溶栓禁忌证

①2周内有活动性出血 (胃肠道溃疡、咯血等 )、做过内脏手术、活体组织检查有创伤性心肺复苏术不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。

②高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥160/100mmHg者。

③高度怀疑有动脉夹层者。

④有脑出血或蛛网膜下隙出血史＞6h至半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。

⑤有出血性视网膜病史。

⑥各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

⑦严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

（3）溶栓注意事项

①STEMI发病后 6、8、10、12、16、20h查CK、CK、MB。

②溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。

③心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3h内每半小时复查1次12导联心电图 (正后壁、右室梗死仍做18导联心电图 )。以后定期做全套心电图，导联电极位置应严格固定。

④用肝素者须监测凝血时间。

⑤询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。

（4）溶栓药物及方法

①尿激酶 (UK )：150万U (约2.2万U/kg )用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5％～10％葡萄糖液体中30min内静脉滴入。尿激酶滴完后12h皮下注射肝素7 500U每12h 1次，持续3～5d。

②链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)：150U用10ml生理盐水溶解，再加入5％～10%葡萄糖液体100ml中60min内静脉滴入。

③重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt、PA)：用rt、PA前先给予肝素5 000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt、PA。

加速给药法：15mg静脉推注0.75mg/kg体重(不超过50mg)30min内静脉滴注，随后0.5mg/kg体重(不超过35mg )60min内静脉滴注，总量≤100mg。

小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90min内静脉滴注，总量为50mg。rt、PA滴毕后应用肝素每小时700～1 000U静脉滴注，48h监测，APTT维持在60～80s以后，皮下注射肝素7 500U每12h 1次，持续3～5d。

（5）溶栓冠状动脉再通的临床指征

①心电图抬高的 ST段在输注溶栓剂开始后2h内，在抬高最显著的导联 ST段迅速回降≥50%。

②胸痛自输入溶栓剂开始后2～3h基本消失。

③输入溶栓剂后2～3h出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。

④血清 CK、MB酶峰提前在发病14h以内或CK16h以内。

具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12h溶栓者暂时应用上述间接指征 (第4条不适用)。

（6）溶栓治疗的并发症：①出血；②再灌注性心律失常；③一过性低血压及其他的过敏反应。

急诊PCI治疗

如出现以下情况应优先选择介入治疗：①有外科支持的熟练PCI技术及条件，就诊球囊扩张时间＜90min、就诊球囊扩张比就诊开始溶栓治疗时间＜1h；②高危STEMI患者、心源性休克、心功能 Killip 3级以上；③有溶栓禁忌证（包括有高危出血和颅内出血患者）；④非早期发病（症状出现超过3h）；⑤溶栓不成功（补救PCI）；⑥不能确定STEMI诊断。

部分年龄≥75岁的急性心肌梗死患者，ST抬高或左束支阻滞，或心肌梗死的36h内出现休克而适合血运重建，并且在休克发生的18h内有实施直接PCI的条件。以前的心功能状态好、适合血运重建的病人，以及发病12～24h内并伴有严重心力衰竭、血流动力学或电活动不稳定、有持续缺血症状中的一项或以上的病人适合行直接PCI。

急诊CABG治疗

STEMI病人在以下情况下应该进行急症或急诊CABG：①PCI失败后，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解剖适合手术的病人；②难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和PCI且冠脉解剖适合外科手术；③外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时；④对年龄＜75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、或后壁心肌梗死的36h内发生心源性休克的患者，有严重多支血管或左主干病变，适合血运重建，而血运重建能在发生休克的18h内完成，除非因病人不同意或禁忌、不适合进一步血运重建治疗；⑤超过50％的左主干狭窄和（或）三支病变者，出现威胁生命的室性心律失常。

4．其他治疗

（1）缺血、梗死及再灌注相关的心律失常