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第11章

第二章 (6)

黄煌认为大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下满痛”,可见本方病位均不离“心下”。……可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍,且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今运用大柴胡汤的文献加以收集,整理,分析,发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。……从本方用药来看,白芍是重要之处。观仲景用芍药,多用来缓急止痛。不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛,都为挛急之象,以芍药缓之,也在其理。

他还指出:大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛,但此类患者多体质壮实,属“实胖”之体型。腹部充实,按压有力,如果伴有失眠,心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡、黄芩和大黄都有降血脂作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减,可加泽泻、山楂之类,但要久服才能见到效果,一般疗程2个月左右,且一定要控制饮食,这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥,还要详辨体质。一般而言,其人多颈短肩宽,胸围及肋弓角较大,且腹肌一定要坚实有力。

笔者认为随着人们生活水平的不断提高,营养过剩的人群越来越庞大,大柴胡汤证患者也越来越多,在此呼吁中药厂商抓住商机,开发大柴胡颗粒。

(加减)

1.大柴胡汤合三黄泻心汤也可以理解为大柴胡汤加黄连,因大柴胡汤本身含有大黄与黄芩二药。使用大柴胡汤的客观指征为“心下按之满痛”“壮”“实”“高”等。三黄泻心汤则是古代的泻火止血剂,多用于吐血、衄血等出血证。两方合用,在消化道疾病、循环系统疾病、内分泌疾病中应用较多。临床多用于营养过剩、体格比较强健的中老年患者,其人多伴有腹胀便秘,特别是上腹部按压有抵抗感,严重时可出现疼痛拒按等。对于具有上述体质特征的胰胆病、代谢性疾病、心脑血管疾病患者,此方可以较长时间服用。

2.大柴胡汤合桂枝茯苓丸对于二方的合用,经方大师胡希恕有丰富的应用经验。胡老以二方合用治疗哮喘、肺炎、脑病、阑尾炎、冠心病等疾病,疗效卓著。当然方证相应是依据,治疗上述疾病不仅要有大柴胡汤的适应证,而且具有桂枝茯苓丸的适应证。使用大柴胡汤的指征是喘而胸满即胸胁苦满(少阳枢机不利),便秘(阳明里实);使用桂枝茯苓丸的指征是哮喘夜间发作,此为瘀血所致。对于吐痰量多者不宜用本方来治疗。二方合用对于哮喘的发作状态具有显著的解痉作用。一般来讲,哮喘已平,即可停药。但小剂量长期服用可以改善体质,减少复发。

对于本方治疗哮喘发作的应用,笔者也曾验证。2008年5月上旬,一老妪哮喘发作,于乡镇医院输液治疗1周不效而转某三甲医院,继续输液,3日未效,邀余诊视。患者形体偏瘦,心下按之软,胸闷气喘,无痰,端坐呼吸,夜间加重,大便干结,腹不胀,舌红无苔。思之良久,仍予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸,因无把握,故仅予3剂。未曾想,2剂见效,3剂喘平,舌象无变化。这次的应用验证了哮喘急性发作期即使心下按之软者也可以取效。不唯“心下按之满痛者”方可应用。但此类患者不宜长期服用大柴胡汤合桂枝茯苓丸。

(名家论述)

1.《医方考》明·吴昆伤寒阳邪入里,表证未除,里证又急者,此方主之。表证未除者,寒热往来、胁痛、口苦尚在也;里证又急者,大便难而燥实也。表证未除,故用柴胡、黄芩以解表;里证燥实,故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳,半夏能治呕逆,大枣、生姜又所以调中而和荣卫也。

2.《伤寒来苏集》清·柯琴伤寒发热,汗出不解,十余日结热在里,心下痞硬,呕吐下利,复往来寒热,或妄下后,柴胡证仍在,与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,此皆少阳半表里气分之症。此方是治三焦无形之热邪,非治胃腑有形之实邪也。其心下急烦痞硬,是病在胃口而不在胃中,结热在里,则蒸蒸而发热,不复知有寒矣。因往来寒热,故倍生姜,佐柴胡以解表;结热在里,故去参、甘,加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬,而且有下利症,仲景不用大黄之意晓然。后要因有下之二字,妄加大黄以伤胃气,非大廖乎?……大、小柴胡,俱是两解表里之剂,大柴胡主降气,小柴胡主调气。调气无定法,故小柴胡除柴胡、甘草外,皆可进退;降气有定局,故大柴胡无加减法。后人每方俱有加减,岂知方者哉!

3.《医宗金鉴》清·吴谦柴胡证在,又复有里,故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者,仍解其外以和其内也;去参、草者,以里不虚;少加大黄,以泻热结;倍生姜者,因呕不止也。斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷;枳实得大黄之少,攻半里之效徐,虽云下之,亦下中之和剂也。

四逆散

(来源)

本方来源于《伤寒论》,条文如下:

少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(318)

讲解

1.从本方主治来看,其主证是四逆,即四肢发凉。或然证较多,有咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、泄利下重等。

2.一般认为“四逆”和“腹痛”是本方应用的着眼点。

(组成)

甘草炙枳实破,水渍,炙干柴胡芍药各十分。

1.枳实要清炒。现枳实的规格有生、清炒、麸炒三种。生用气烈破气耗气,副作用较大;清炒可缓其寒凉之性;麸炒既可缓其寒凉燥烈之性,又能免伤脾胃。笔者倾向用麸炒枳实。按《梦溪笔谈》对枳实与枳壳的区分,该方当用枳壳。现临床有不少医家改用枳壳者,亦有枳实与枳壳同用者。

2.柴胡、芍药均生用。药房中柴胡亦有醋制者,就本方主治而言,柴胡醋制较为适宜。

3.方中柴胡、芍药养血疏肝,调达肝气,柴胡尚能透解郁热;枳实行气理脾导滞;炙甘草既能健脾,又能调和药性。四药同用,能够透解郁热,疏肝理脾。

(剂量)

1.本方剂量明确,即各等份。有人认为原文中各药虽等份,但需灵活掌握运用。

2.现代临床常作汤剂来使用,其参考剂量为柴胡10~20g,枳实6~12g或枳壳10~20g,白芍10~20g,炙甘草5~10g。

(用法)

上四味,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。

1.本方为散剂,每服方寸匕。一方寸匕约为6~9g,此在《伤寒论》方中剂量之轻少极为突出。仲景治四逆证,多用汤剂,且用量较大,如四逆汤用生附子一枚(约15g)以回阳救逆,白虎汤用石膏一斤(约250g)以辛寒折热,三承气汤均用大黄四两(约60g)以攻积泻热等。而本方剂量小且为散剂,原非清热,亦非祛寒,目的在于疏解肝郁,透解郁热。其主治证既无可清之邪热,又无可温之寒邪,系功能失调所致,只需小量调和即可。

2.现临床常作汤剂,常规水煎服。

(配伍)

1.柴胡、芍药与甘草柴胡疏肝解郁,调肝用;芍药养血滋阴,补肝体;甘草益气健脾,防肝变。此为中医学家秦伯未根据肝“体阴而用阳”和“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”而总结的治肝三法,即补肝体、调肝用、防肝变(即健脾)。绝大部分治肝的方剂符合这个规律,如逍遥散、柴胡疏肝散等。

2.柴胡与枳实柴胡疏肝解郁,枳实行气理脾。二药同用,一肝一脾,一升一降,能够解郁开结,升清降浊,畅达阳气。

(应用)

本方一直被作为调和肝脾的基本方,其主治传统表述为肝气郁滞、阳气内郁而不达四末的四逆证(四肢发凉,冷不过肘膝)。患者的这种四肢发凉,特别是在冬天晚上睡觉后也不能恢复正常的情况,为典型的四逆证,是末梢循环不良的表现。也有的表现为患者自觉不冷而实际温度降低者。总之,此类患者四肢逆冷并非阳气虚弱所致,而是阳气内郁所致。简单地说,就是阳气在人体内分布不均,体内躯干较多,而四肢较少。所以说,四逆散是人体内阳气分布的调节剂,而不是阳气的补益剂。

这类患者,以女性较为多见,对寒冷、疼痛等的刺激比较敏感,并易于紧张,易于出现脘腹疼痛等肌肉痉挛的情况,其肌肉的痉挛并不仅仅表现在脘腹,心肌、支气管平滑肌、胆道平滑肌、泌尿系统平滑肌、子宫平滑肌等均可出现痉挛。如果四肢肌肉易于紧张,则血液循环易受阻,这就是四肢逆冷产生的原因。基于此,也可以说,四逆散是肌肉紧张的调节剂。为什么这么说呢,枳实(枳壳)对肌肉的影响是促进其收缩,而芍药是抑制肌肉的收缩,二者配伍后起调节作用。相比之下,芍药甘草汤则是肌肉痉挛的松驰剂。

此外,四逆散证的一个重要特点是,患者病情的转归与情绪有明显的关系,此类患者属于柴胡体质(参见小柴胡汤)。

现代临床运用本方主治的疾病具有以下特点。

1.以精神紧张或遇紧张而加重的疾病如神经官能症、心脏神经官能症、冠心病、更年期综合征、胃肠神经官能症、神经性呕吐、腹泻、心因性阳痿、遗精、经前期紧张综合征等。

2.以痉挛性疼痛为主要表现的疾病如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胃炎、胃肠溃疡、顽固性腹痛、过敏性结肠炎、泌尿系结石、痛经等。

3.以功能性失调为主要表现的疾病如神经性头痛、紧张性尿失禁、紧张性晕厥、功能性排尿困难等。第1、2类的许多疾病也具有这个特点。

4.以病变部位在躯体两侧为主要表现的疾病如偏头痛、甲状腺疾病、乳腺炎、乳腺小叶增生、肋间神经痛、肝胆疾病等。躯体两侧即胁肋部,属于肝胆经的循行部位,是柴胡的主治部位,称之为“柴胡带”。

由于本方为四味药的小方,现代临床应用时大多加味应用或合方应用。

邓铁涛教授拟一慢性结肠炎方:木香(后下)5g,川黄连5g,柴胡10g,白芍15g,枳壳6g,甘草5g,太子参30g,白术15g,云苓15g。分析本方系香连丸、四逆散、四君子汤三方合方而成。腹痛明显者加砂仁、延胡索、救必应;泄泻较甚者加石榴叶15~30g;纳差者加麦芽、鸡内金、布渣叶;久泻不止者加赤石脂30g,补骨脂10g。(《邓铁涛临床经验集要》)

北京名医魏龙骧应用本方的指征是手足不温、脉弦,并介绍一病例。某男,45岁,西医诊断为慢性溃疡性结肠炎,曾用西药口服、****治疗均不减轻。腹痛便泄5年余,痛则泄,身倦怠,大便带血,时有黏液,四肢不温,舌偏淡,苔白,脉弦。治用四逆散加味(柴胡10g,炒白芍30g,炒枳壳10g,薤白12g,甘草5g)而愈。(《方药传真》)

范中林治一淋证女患者,67岁,十多年来,经常小便频急,重则淋漓涩痛,点滴不尽。曾多次验小便,均属正常。先后服大量抗菌素和利尿药,并以补肾气、除湿热等法论治,时好时坏。近来病情加重,转来求诊。刻诊:近1个月来,约隔半小时排小便1次,量极少,一昼夜排尿总量仅300多毫升,色黄如浓茶。小便灼热,欲排不尽,四肢不温,少腹胀满疼痛,日夜不宁。舌质淡红稍暗,苔白滑。此为邪入少阳,阳郁不伸,水气不化。法宜宣通气机,化阴通腑。以四逆散加味主之。柴胡10g,白芍10g,枳实10g,甘草3g,桔梗15g,茯苓20g。4剂。服后小便通利,病遂获愈。(《范中林六经辨证医案选》)

善用本方的名医很多,验案也很多,治疗疾病的范围也很广,兹不一一赘述。不过,有一点需要说明,如果患者不仅出现四肢逆冷,同时患有冻疮,属器质性病变,为阳虚受寒所致,则不宜用本方来治疗,笔者认为当归四逆汤当为对证之方。

(加减)

1.四逆散合金铃子散主治以疼痛为主要表现的疾病,如肋间神经痛、乳房胀痛、胃炎胃痛、胃肠溃疡腹痛等。

2.四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝即王清任之血府逐瘀汤,主治胸中血瘀证,症见胸痛,或头痛日久不愈,痛如针刺而有定处,或呃逆日久不止,或心悸失眠,烦躁易怒,或入暮潮热,唇暗或两目暗黑,舌质暗红或有瘀斑,脉涩或弦紧。

(名家论述)

1.《伤寒贯珠集》清·尤怡夫邪在外者,可引而散之;在内者,可下而去之;其在外内之间者,则和解而分消之。分消者,半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛扬之,使从外出;枳实之苦抑之,使其内消。而其所以能内能外者,则枢机之用为多。故必以芍药之酸益其阴,甘草之甘养其阳。曰四逆者,因其所治之病而命之名耳。而制方之大意,亦与小柴胡相似。四逆之柴胡、枳实,犹小柴胡之柴胡、黄芩也;四逆之芍药、甘草,犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长,甘、芍亦备营卫两和之任。特以为病有阴阳之异,故用药亦分气血之殊。而其辅正逐邪、和解表里,则两方如一方也。

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