第二章 (5)
3．默默不欲饮食“默默”反映了患者的一种精神状态，是指表情淡漠，做事提不起精神，感觉没有意义，失落感强，外观呈抑郁状，这是肝气郁滞的表现。不欲饮食，是指没有食欲，不想吃饭，或伴有口苦口干，这是肝气不舒，横逆犯胃所致。
4．心烦喜呕也是反映了患者的精神状态和饮食状态。心烦，并不是指怒火冲天，而是情志不舒的状态下容易激惹、不耐烦，仍然是情绪低落的一种状态。喜呕并非患者喜欢呕吐，而是指患者受到外界因素的影响而容易呕吐，如在刷牙时易呕，医生用压舌板做检查时，或看到污物、听到污秽之物等易呕，这也是患者敏感状态的一种表现。
总之，从上述四个主症来看，患者处于非常敏感的精神状态，容易受到激惹。对于敏感体质的患者，可以使用本方来调理体质。
黄煌教授对小柴胡汤颇有研究，称本方为“天然的干扰素”，把小柴胡汤作为免疫调节剂来看待，广泛用于与免疫有关的多种疾病。此类疾病的特点是反复发作，缠绵难愈，符合“往来”的特点。同时他指出在应用本方时注意掌握柴胡体质：外观体形中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细。主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪的波动较大，食欲易受情绪的影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢常冷。女性月经周期紊乱，经前多见胸闷、乳房胀痛结块、烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块等。
笔者于2008年以山东省国内访问学者身份到南京中医药大学学习，山东聊城的一个乡医通过电子邮件咨询：女，7岁，体格壮实，精神好，活泼，唯夜间10时到12时，惊恐呼叫，大声呼醒，方止。次日问之，不知昨晚之事。平素喜食肉食，舌苔正，脉微弦数。余无不适。笔者分析，此患者只在夜间发病，具有“往来”的特点，惊恐呼叫为神志病变，当用小柴胡汤加龙骨牡蛎：柴胡10g，黄芩6g，半夏6g，党参10g，炙甘草5g，大枣15g，生姜3g，龙骨15g，牡蛎15g。嘱先服5剂。1个月后来信说：“前次那个夜啼的病号只吃了3剂药就好了，经方太神了。”这样的疗效我也没有想到。
现在药房大多备有小柴胡颗粒，这为本方的应用提供了极大的便利。笔者认为，若按成药的说明去服用，则药力较弱，适当加倍剂量服用。
（加减）
1．原方加减
胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚。不呕，表示胃气不虚也不上逆，故去降逆止呕之半夏，补虚之人参；加瓜蒌实可清热化痰宽胸。
若渴，去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两。口渴表示津液已伤，故去辛燥伤阴之半夏，人参、瓜蒌根均能生津止渴，故加之。
若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。腹痛属寒者居多，故去黄芩；加芍药者，取其缓急止痛之功。
若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。痞硬者当软坚散结，去甘缓腻滞之大枣，加牡蛎以软坚散结。牡蛎历来为软坚散结之要药，治疗痰核、瘰疬、瘿瘤等结块性病症，多以牡蛎配伍浙贝、玄参（即消瘰丸）来治疗。
若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。“心悸又小便不利”当属痰饮内停所致，“病痰饮者，当以温药和之”，故去苦寒之黄芩，加茯苓既能利水，又能安神定悸。
若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两。不渴，知邪未入里；外有微热，为表邪未解，故去恋邪之人参，加桂枝以散寒解表。
若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。咳者多为肺寒而气逆，加五味子之酸以收逆气，加干姜之辛温以暖中寒、化痰饮。人参、大枣甘壅不利于止咳。非去生姜也，实以干姜易之。
2．柴胡桂枝汤来源于《伤寒论》，主治“发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者”，即为少阳病兼表证。由小柴胡汤合桂枝汤而成，其剂量为二方之半。该方主治的病证特点即是小柴胡汤证加桂枝汤证的特点，笔者试述如下：患者形体偏瘦弱，绝不胖壮，面色或白或黄或青，易于出现寒热往来，胸胁满闷，食欲缺乏，心烦易呕，口苦，咽干等少阳证的表现，同时也容易出现易于汗出、恶风、心悸等卫表不和的表现。该方剂量较小，作用缓和，长期服用本方，可改善患者的体质。
3．柴平煎由小柴胡汤合平胃散而成。主治少阳证兼湿浊中阻者，既有少阳证的表现，并伴有纳呆、脘痞、便溏、舌苔白厚而腻等证属湿邪中阻的特点。
4．柴苓汤由小柴胡汤合五苓散而成。主治少阳证兼水湿内停之水肿、小便不利等证。黄煌在临床上善用本方治疗肿瘤，可谓独辟蹊径，并称之为“天然免疫调节剂”。用本方治疗肿瘤，可能与提高机体抵抗力、调整免疫机制以控制肿瘤发展和预防肿瘤复发转移有关。同时亦能纠正放化疗带来的副作用，提高患者的生活质量，延长寿命。
（名家论述）
1．《金镜内台方议》明·许宏病在表者宜汗，病在里者宜下，病在半表半里之间者宜和解。此小柴胡汤，乃和解表里之剂也。柴胡味苦性寒，能入胆经，能退表里之热，祛三阳不退之邪热，用之为君；黄芩味苦性寒，能泄火气，退三阳之热，清心降火，用之为臣；人参、甘草、大枣三者性平，能和缓其中，辅正除邪，甘以缓之也；半夏、生姜之辛，能利能汗，通行表里之中，辛以散之也。故用之为佐为使。各有所能，且此七味之功能，至为感应。能解表里之邪，能退阳经之热，上通天庭，下彻地户。此非智谋之士，其孰能变化而通机乎！
2．《医宗金鉴》清·吴谦邪传太阳、阳明，曰汗、曰吐、曰下，邪传少阳，惟宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以其邪在半表半里，而角于躯壳之内界。在半表者，是客邪为病也；在半里者，是主气受病也。邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法。
3．《谦斋医学讲稿》今·秦伯未和解，是和其里而解其表。和其里不使邪再内犯，解其表仍使邪从外出，含有安内攘外的意义，目的还在祛邪。所以小柴胡汤用柴胡、黄芩清热透邪，又用人参、甘草和中，佐以半夏、姜、枣止呕而和营卫。这方法不仅用于外感发热，内伤杂证出现不规则的寒热往来，也能用来加减。
大柴胡汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，有关的条文如下：
1．太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）
2．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）
3．伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）
4．按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（《金匮要略》第十篇第十二条）
讲解
1．从本方主治条文可知：“按之心下满痛”“心下急”均属里实，故可与大柴胡汤下之。一般来讲，应当伴有寒热往来、胸胁苦满等少阳证。合起来就是少阳阳明合病，与现在教材的观点一致。
2．从“与大柴胡汤下之则愈”“当下之，宜大柴胡汤”来看，本方当属于下法的范畴。与现在大部分《方剂学》的观点不同。
3．第（136）条，大柴胡汤的应用须与大陷胸汤相鉴别。二方均主治热结在里之证，但大柴胡汤伴有往来寒热，而大陷胸汤则伴有但头微汗出。大柴胡汤主治病证的部位在胃脘及以下；而大陷胸汤主治病证的部位在胃脘及以上。
4．对（165）条的一点粗浅认识结合现代医学的观点来看，有类似于急性胆囊炎、急性胰腺炎、慢性胆囊炎急性发作等疾病的表现。“伤寒发热”指患者表现为恶寒发热等表证，与胆囊炎发作初起相似。汗出而解者，汗出得法，则必是外寒表证，然本条是“汗出不解”，可排除风寒表证。胆囊炎当然不是表证。心中痞硬（即上腹部拘急不适，硬满疼痛）、呕吐、汗出等均是胆囊炎或胰腺炎发作时的表现。结合临床来看，本方治疗胆胰疾患的报道最多。
（组成）
柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗生姜五两，切大枣十二枚，擘枳实四枚，炙大黄二两
1．本方组成可以看作是由小柴胡汤与大承气汤化裁而成。柴胡、黄芩、半夏、大枣为小柴胡汤的组成部分，能和解少阳，主治少阳证；枳实、大黄为大承气汤的组成部分，能泻热通便，主治阳明腑实证；另加芍药以缓急止痛。故本方的功效为和解少阳，内泻热结。
2．结合现代药理来看，枳实（或枳壳）配伍芍药对人体多处平滑肌具有显著的调节作用，特别是对于平滑肌的痉挛具有明显的解痉作用。
（剂量）
1．半夏、枳实等药物的用量在以前的方剂中已经讨论过，该方的用量为柴胡125g，黄芩45g，芍药45g，半夏65g，生姜90g，大枣45g，枳实60g，大黄30g。需要强调的仍然是柴胡与黄芩的用量比例，大致8∶3。
2．现代临床常用参考剂量是柴胡12～24g，黄芩5～10g，芍药5～15g，半夏6～12g，枳实5～15g，大黄5～10g，生姜10～20g，大枣5～10g。
（用法）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
1．从用法原文不难看出，最后煎出的药量为三升。由“一斗二升”到三升，浓缩4倍，煎煮的时间较长。
2．“去滓，再煎”，和解的方剂大多采用这种煎法。
3．每日需服3次药。
4．现代大多常规水煎服。
（配伍）
1．柴胡与大黄在《本经》的记载中，能够推陈致新的药物共三味，柴胡与大黄是其中的两味，另一味是芒硝。方中柴胡主升，主入少阳，为和解少阳之主药；大黄主降，主入阳明，为阳明腑实证之主药。二药同用，体现了少阳阳明合病的特点。此二药的配伍作用重大，有待深掘。
2．枳实与芍药组方枳实芍药散（《金匮要略》），主治“产后腹痛，烦满不得卧”。枳实性温，主入气分，能够破气消积，化痰除痞，其行气力强，走而不守；芍药酸温，主入血分，能够养血敛阴，缓急止痛，守而不走。二者配伍，一气一血，一动一静，能走能守。枳实得芍药，行气破气而不伤血；芍药得枳实，养血益阴而不腻滞。枳实行气，可治气滞之胀痛；芍药酸缓，可治虚性之腹痛，二药配伍可用于气血郁滞成实之腹痛证。总之，调和是二药配伍的突出特点。
（应用）
本方为少阳阳明合病而设，以往来寒热、胸胁苦满、心下满痛、口干、口苦、恶心、呕吐、便秘、或下利而黏滞不爽、或大便不畅、舌苔黄、脉弦为主要表现。其表现可分为两类：一是少阳证的表现，即往来寒热、胸胁苦满、口苦、脉弦；二是阳明腑实证的表现，便秘、或下利而黏滞不爽、或大便不畅、心下满痛、舌苔黄等。其中呕吐是二证的共同表现。
现代常用本方治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、高血压、高脂血症、高黏血症、哮喘、胃炎、胃肠溃疡等属少阳阳明合病者。
笔者认为大柴胡汤的应用要以“高”“壮”“实”等指标作参考，如血压高、血脂高、血液黏稠度高、形体壮实、腹部充实、营养过剩、精力过剩等，多半都要考虑使用大柴胡汤。
需进一步强调的是“心下按之满痛”这一指标是应用大柴胡汤的重要依据。对于腹部按之充实有力、抵抗感明显的患者，断然投与大柴胡汤，必然取效。这在《金匮要略》中记录明确，“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。
本方与小柴胡汤相比，二者的主治证中均含少阳证。小柴胡汤中人参、甘草、大枣等补虚药较多，针对脾虚证而设；大柴胡汤含大黄、枳实等，攻下祛邪之力强，针对里实证而设。二者主治病证均与中焦有关，但前者为太阴脾虚，后者为阳明里实。也可以理解为小柴胡汤患者体质较弱，大柴胡汤患者体质较强。
对于本方的应用，黄煌教授有丰富的经验，他指出：大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉、西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相媲美。我常以本方治胆汁反流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值得说明的是胃癌大部切除后的倾倒综合征，不要一概地认为是虚证而予补法。不解决胃肠的逆蠕动，病人频繁地呕吐，再好的补药也发挥不了作用。
