（1）前部巩膜炎：分浅层与深层两种。浅层巩膜炎巩膜表层局部呈紫红色充血及轻度水肿，亦可形成结节状隆起。常伴有疼痛，特别在夜里或触压时更甚。深层巩膜炎疼痛及充血均较浅层炎症剧烈，结节位置较深，范围较大而扁平，亦可此起彼伏沿角膜缘周围蔓延。经过中常侵犯邻近组织，如向色素膜侵犯，则发生虹膜睫状体炎；向角膜蔓延时，则在病灶相邻的角膜实质层出现舌状浸润性浑浊，称硬化性角膜炎。结节消退后，巩膜变薄呈陶瓷青灰或浅蓝色瘢痕，且因眼内压作用，逐渐膨出，形成紫蓝色巩膜葡萄肿。
（2）后部巩膜炎：主要表现为眼睑肿胀，球结膜高度水肿，眼球固定且轻度突出、眼痛等自觉症状比较明显。并可伴有视网膜或视乳头的炎症改变。
巩膜炎的治疗，以病因治疗为主，明确病因，给以适当治疗，可能避免复发。短程、足量的激素应用，为治疗本病的重要措施，包括激素的局部滴用，结膜下注射或口服。内服激素应给予较大剂量。局部热敷、散瞳；口服水杨酸钠、消炎痛、保泰松或发热疗法等，同时对各种并发症亦应进行适当治疗。
42.巩膜扩张与巩膜葡萄肿
巩膜扩张是指（不包括葡萄膜）全部或部分伸展扩张。巩膜葡萄肿是指巩膜连同相应部位的葡萄膜组织向外膨出，形成类似葡萄的紫黑色隆起状态。后者依解剖部位分为前巩膜葡萄肿、赤道部葡萄肿及后巩膜葡萄肿。
（1）前巩膜葡萄肿：又分两型。睫状体部葡萄肿，发生在睫状体区域，前睫状动脉位于其前方，葡萄肿与角膜缘之间有一灰色中间区。多发生于严重的继发性青光眼及严重的巩膜炎之后。插入性葡萄肿，发生在角膜后弹力层终止处到巩膜突之间，前睫状动脉位于其后。多见于炎症或肿瘤等情况。
（2）赤道部葡萄肿：出现在赤道部的局限性深紫色或暗黑色的隆起。多见于炎症之后及绝对期青光眼。
（3）后巩膜葡萄肿：常见于视神经周围及后极部。约15%高度近视眼可发生此改变。
（4）全巩膜葡萄肿：是指眼球全部扩张变大，胚眼或生后组织尚未发育到牢固阶段，在进行性高眼压的影响下，整个眼球包括角膜可以全面扩张。典型的如先天性青光眼（水眼）、后天性婴儿青光眼（牛眼）。
可使用药物及手术方法，降低眼压。避免患者受任何外伤，即使是轻微的外伤，有时亦可造成眼球破裂。如患眼已无视功能，为解除痛苦，应考虑摘除眼球。
（肖国士 肖屏风）
第五节 葡萄膜疾病
43.虹膜睫状体炎
虹膜、睫状体、脉络膜，同属眼球壁的第二层，前后互相连接。
它们共同的特点是色素多，血管丰富，一旦发炎，常常互相影响。
虹膜和睫状体同时发炎，叫做虹膜睫状体炎，如果脉络膜也有炎症，就叫色素膜炎。
虹膜睫状体炎常见于青年人，病人自觉视力减退、有怕光、流泪、眼痛、头痛等症状，每当夜晚则疼痛加重，有时可放射到眉棱骨，这些都和三叉神经受刺激有关。眼部检查：视力减退，睫状体充血。角膜后壁有炎性沉着物，新鲜的为灰白色，陈旧的为棕色，外观呈点状，大小不等，在角膜下方，大致呈三角形排列。前房内因有炎性细胞浮游和纤维素渗出，房水由透明变为混浊，严重的病例可形成前房积脓。
虹膜充血肿胀，纹理消失，颜色发污，有时瞳孔边缘可见灰白色结节。
瞳孔缩小是虹膜睫状体炎的主要特征，它是由虹膜肿胀、炎症刺激而引起的，对光反应迟钝或消失，如不及时放大瞳孔，虹膜可与晶状体前囊粘连，叫做虹膜后粘连。虹膜瞳孔缘全部后粘连者，临床上叫瞳孔闭锁。如果炎症继续进展，炎症渗出质遮盖瞳孔，叫瞳孔膜闭。由于瞳孔闭锁或膜闭，导致前后房交通阻断，房水循环受阻而形成继发性青光眼。
本病的治疗原则，皮质类固醇的应用和扩瞳。病因治疗，是防止复发的关键。
44.全葡萄膜炎
葡萄膜又称色素膜，包括虹膜、睫状体和脉络膜三部，前二者具有共同的血液供应，炎症时常同时受累，故多称虹膜睫状体炎。
脉络膜的血液循环具有相对的独立性，临床上可单独发炎，也可互相蔓延，而累及整个葡萄膜，总称葡萄膜炎。
其临床表现，除伴有虹膜睫状体炎外，在眼球前部看不到充血，一般并不引起疼痛，发病时瞳孔缩小，对光反应迟钝，视物模糊，眼前常常感觉到有点状、条状或块状黑影飘动，这是由于玻璃体内有炎性渗出物飘浮所致，严重者可引起玻璃体化脓，从瞳孔向后看，有黄色反光。后部葡萄膜炎还可以引起视乳头炎、视乳头水肿、黄斑区水肿、黄斑囊样变性或色素沉着，甚至造成视网膜脱离，严重影响视力。
葡萄膜炎是眼病中一种危害较大而难治的眼病，而且容易反复发作，久治不愈，如治疗不及时，常常引起严重并发症（如继发性青光眼、并发性白内障、黄斑变性、视网膜脱离、视神经萎缩等）而导致失明。长期的慢性葡萄膜炎，睫状肌功能损害，房水产生减少，眼压降低，造成眼球萎缩，丧失视力。
其治疗原则，主要用大量抗生素和皮质类固醇，点阿托品扩瞳，并配合其他辅助治疗。雷公藤制剂，为常用有效的免疫抑制剂，可配合应用。
45.葡萄膜大脑炎
葡萄膜大脑炎是一种伴有颅脑症状的急性弥漫性全葡萄膜炎，多发生于青壮年和黄种人。常先有头痛、耳鸣及感冒等前驱症状，多于5～6天后双眼同时或偶尔相隔数日急性发病。同时伴有听力减退、脱发、毛发变白及白癜风。病因不明，可能与免疫失调及病毒感染有关。该病病程长，多复发，如不及时治疗，可导致失明。有两个类型：
（1）福特-小柳病：表现为双眼严重的虹膜睫状体炎。约50%可伴有脑膜刺激症状，如头痛、恶心、呕吐等。脑脊液压力可轻度升高，蛋白含量增加。脑膜刺激症状出现1周内，即有前葡萄膜炎发生。发病1～2个月后出现毛发变白、脱发和白癜风。
（2）原田病：病变主要位于眼后段，双眼同时或先后发病，90%有脑膜刺激征。眼底呈急性渗出性脉络膜炎，由于视网膜水肿，视网膜下积液而导致继发性局限视网膜脱离，亦可有听力下降，毛发变白及白癜风等。
本病治疗的目的，是在于抑制初期的急性炎症，矫正异常的免疫反应。应充分散瞳，防止虹膜后粘连，皮质类固醇为首选药物。
但急性期后，治疗效果差，对其并发症可作对症处理。对顽固病例也可试用免疫抑制剂，但必须慎重。有神经系统症状者，作对症治疗和检查。急性期应配用猪苓、茯苓、泽泻通水利道，赤小豆利水消肿，仙灵脾祛风通络，知母、黄柏清热养阴，板蓝根清热解毒，丹皮、柴胡、豆根、金银花、连翘、石膏清热退热，甘草清热解毒调和诸药，并有类似皮质类固醇作用。慢性期主要用当归、川芎滋阴补血、行气活血，红花、桃仁凉血、散瘀消肿。
46.白塞病
白塞病，为反复性前房积脓性葡萄膜炎、口腔黏膜溃疡及外阴溃疡为主症的综合病症。最近又把结节红斑和血栓性静脉炎列入其中称四主症。本病以青壮年男性多见，病因不明，但患者血清中可查得对黏膜上皮有亲和性的循环抗体，故可能是一种自身免疫性疾病。本病易复发，预后较差，出现全身合并症者后果严重，甚至致命死亡。
眼部具有前葡萄膜炎特征，双眼同时或先后出现轻重不一的虹膜睫状体炎（可有前房积脓）或视网膜脉络膜炎，眼底可有视网膜静脉周围炎的表现。反复发作导致虹膜后粘连，继发青光眼，玻璃体混浊，增殖性视网膜炎，继发性网膜脱离、视神经萎缩终至失明。并有皮肤、黏膜典型改变者，即可诊断为本病。皮肤损害有结节性红班、湿疹等，皮肤呈过敏状态，针刺反应敏感。生殖器溃疡，男性好发于阴囊，女性好发于阴唇，也可发生声带溃疡和泌尿道炎等。全身合并症状有关节炎、消化道神经精神症状及血管炎症状。
应用1%阿托品液滴眼散疃，每日3次。病情严重可应用混合散瞳剂0.2ml结膜下注射，地塞米松2.5mg结膜下或球后注射，每周2～3次。全身应用皮质类固醇及免疫抑制剂。可同时应用抗生素或磺胺类药。经用皮质类固醇治疗效果不好者，可先用免疫疗法。口腔及生殖器溃疡，可请专科医师协助处理，或涂搽2%龙胆紫溶液。其他各种全身症状，以对症处理伴以支持疗法为主。
本病因发病原因不明，故无特殊疗法，眼部症状发作时，多以对症为主，现应用免疫疗法，仍难免复发。
（肖国士 肖屏风）
第六节 房角疾病
47.原发性闭角型青光眼
急性闭角型青光眼，是眼科常见的急症，病人头痛，眼睛胀得像要掉出来一样，恶心、呕吐，常被内科大夫误诊为“肠胃病”。并且错误地给予阿托品类解痉止痛药，使眼部症状更加严重。这里介绍一下急性闭角型青光眼的临床表现及诊断依据。
（1）发病前常有过度疲劳，睡眠不足或情绪波动史（如生气、吵架等）。
（2）眼红、眼球胀痛，眼眶周围痛，夜晚看灯光有虹视，视力高度减退。
（3）眼部检查除结膜混合充血外，角膜呈雾状水肿混浊（如玻璃上的呵气），前房极浅，瞳孔散大，对光反应迟钝，指测眼压如碧石。眼底往往看不清（由于角膜水肿）。
（4）全身症状可有头痛、偏头痛、恶心、呕吐等。
以上情况告诉我们，当病人眼部症状，同时伴有头痛、恶心、呕吐时，必须想到患青光眼的可能，以免延误诊断，失去治疗时机，造成不可挽回的后果。
急性闭角型青光眼由于眼红、眼痛症状明显，很容易误诊为急性虹膜睫状体炎，它们都有眼红，眼痛，但治疗上则相反，虹膜睫状体炎由于易发生虹膜后粘连，治疗上需要阿托品散瞳，如青光眼误诊为虹膜睫状体炎，错误地应用阿托品散瞳，可使病情恶化，眼压更加升高，最终可造成失明。
治疗原则是缩瞳与早期手术。临床前期、前驱期或间歇期，可行周边虹膜切除术或激光虹膜切开术。慢性期需行滤过性手术。
48.原发性开角型青光眼
（1）开角型青光眼的临床特点：早期没有什么不适，也可能有些轻微的眼胀，阅读之后疲劳，偶尔有虹视，休息后或少看书时好转，视力无明显下降，因此常被人们忽视。有的中老年人在几年中换几副老花镜，总是配不合适，戴花镜看书照样不清楚，且很易疲劳。病情发展后，逐渐出现视物模糊，经常出现虹视、眼胀、头痛，有的人认为是所戴眼镜或老花镜不合适，仍不到医院检查。
且到眼底视乳头出现病理性损害，视物范围变窄（如戴望远镜视物），生活、工作受影响时才去医院检查。
（2）了解开角型青光眼的发病特点以后，就不难理解开角型青光眼为什么常常被人们忽视。为了引起人们足够重视，出现以下情况者，应该提高警惕。①年轻人经常阅读疲劳，且戴眼镜后症状不改善；②经常眼胀不适，偶尔有虹视，尤其是发生在看电影、电视以后；③中老年人要频繁换老花镜；④暗适应差，夜盲或有色觉改变者；⑤有青光眼家族史者；⑥多次测量眼压均在正常值的高限者。为可疑青光眼应行激发试验、房角，视野检查以确定诊断。
（3）目前多主张先用药物控制眼压，首选0.5%塞马心安或加用匹罗卡品等眼药水点眼，定期复查眼压。如眼压能控制在正常范围，视力和视物也较稳定，则按规律点药。如眼压控制不满意，视力逐渐下降且不能矫正，视野也渐渐缩小，或家住偏僻乡村，没有条件长期点药者，应考虑手术治疗。
49.继发性青光眼
继发性青光眼，是由许多眼病引起的以眼压升高为主要特征的一组症状。眼压升高的原因，大致可分为前房角结构破坏，房水排出障碍或眼内容量过度增加两个方面。也可两者兼有。常见的继发性青光眼有以下几类：
（1）急性虹膜睫状体炎：当急性炎症时，因炎性渗出物比较浓厚，房水中纤维蛋白含量较高，加之虹膜肿胀可致房角堵塞，眼压升高。慢性或陈旧性虹膜睫状体炎，大多由于广泛的虹膜后粘连，使后房通路阻断，最终房角粘连、破坏，以致眼压升高。
（2）粘连性角膜白斑：由于角膜穿孔伤或角膜溃疡穿孔，导致虹膜嵌入伤口，形成粘连性角膜白斑，以致前房变浅，房角阻塞，眼压升高。
（3）眼外伤：无论穿孔伤，钝挫伤或化学性眼外伤，都可引起继发性青光眼。由于外伤可引起虹膜睫状体炎，前房积血，虹膜根部离断，晶状体脱位，房角劈裂或后退等，造成前房角粘连、狭窄、阻塞，或房角结构实质性破坏而导致眼压持续性增高。
（4）晶状体膨胀：老年性白内障膨胀期，或出现晶状体穿孔伤及皮质肿胀，推挤虹膜向前膨隆，使前房变浅，甚至房角闭塞。或由于白内障手术后，玻璃体嵌入瞳孔或前房角，影响房水排出而致眼压升高。
（5）眼底血管病变：视网膜中央动、静脉阻塞或糖尿病性视网膜病变，在虹膜上或前房角形成纤维血管膜，引起反复前房出血，房角堵塞，眼压升高。临床上又称为新生血管性青光眼或出血性青光眼。
（6）眼内肿瘤：眼内肿瘤逐渐长大，使眼内体积慢慢增加，而致眼压升高。另外，睫状体部的肿瘤可直接向房角蔓延，造成房角结构的破坏，使眼压升高。
