“尽管原来有这么多弊端，但实际上他们也是被‘逼良为娼’，我说现在把你们赎出来，把你们的工资、福利都给你保证，你该从良了吧。”魏湘江说。
33.半年低调试水
人类历史上，有些极其重大的事件的发生看似偶然，貌似平淡，当时根本就无从界定它的历史意义，然而随着时间的流转，它的意义和必然性会逐渐凸显，愈发光鲜，被人民铭记并反复提及。
蓝山县对医疗改革的探索就是这样的事件。
万事开头难，难以想象完美的结局会没有一个成功的开始。
2010年12月31日，蓝山县25个乡镇卫生院实施国家基本药物制度。在实施药品零差率销售初期，因卫生院药品种类少、药价降低，医疗服务范围改变，医务人员的工作热情降低，群众更加不愿就近看病，曾一度出现乡镇卫生院“冷死”、县级医院“累死”现象。
“不能就近看病，事实上就增加了人们的医疗负担。”魏湘江认为。
为了切实解决农村老百姓看病贵的问题，蓝山县将2011年定为“医疗卫生体制改革年”。在魏湘江看来，改革需要一个整体的规划，必须经过充分的调研。
为此，蓝山县组成4个调研组分别下到25所乡镇卫生院了解情况，对全县卫生院前三年的门诊人数、住院人数和费用进行了认真的研究和分析，对实施基本药物制度后的医疗费用进行了预测。
这是个繁琐而细致的工作，一年一年地查，了解全县群众每人大概花多少钱在医疗上。有了准确数据，才能决策。多年的工作经验告诉他，在具体措施还没有开始实施之前，只能悄悄地干，等干上一段时间再总结经验。
扎实的调研，证实了他的想法。“以药养医、过度医疗消耗掉了大量的医疗资源，形成了巨大浪费，这个钱没有真正用在老百姓看病就诊上面，还带来了一系列的不正之风和社会问题。”
2011年1月1日，蓝山医改悄悄开始实施。2011年，蓝山县参合农民32.7万人，实现了新农合全覆盖；人平筹资230元，总筹资7500万元，比去年增加3000万元。同时，实施国家基本药物制度和药品零差率销售，蓝山县的药品降价60%。
“根据前三年的门诊和住院人次，我县今年预算全县乡镇卫生院门诊20万人次，住院1万人次，根据药品降价幅度及药品减少因素，预算门诊次均费用40元，住院次均费用800元。除去个人自付的10元和100元以外，全县预算新农合卫生院补偿资金门诊600万元，住院700万元。卫生院总补偿新农合资金1300万元，占农合总资金的17.3%。”吴友忠说。
我们算了这笔账后，觉得“10+100”新农合补偿模式是可行的，我们的底气是，在新农合资金总量增加，乡镇卫生院实施国家基本药物制度、药品零差率销售综合配套改革的前提下，农合基金是安全可控的。魏湘江也表示，财政除投入乡镇卫生院综合配套改革资金1063万元以外，该模式的可行性保障就是暂时没有给财政增加其它负荷。
经过半年的低调“试水”，这种参合农民自付10元门诊看病，自付100元住院治病，其余费用由新农合基金全额补偿，被称为“10+100”的新农合补偿模式在蓝山县的25个乡镇卫生院全面推行。
直到半年后的一次会上，魏湘江听到省内其他县的负责人说要计划医改，他才脱口而出，“这个我们已经实施半年了”。
此后，“蓝山医改”得到了超规格的媒体关注，中央电视台、《人民日报》、新华社等数百家媒体均大幅报道……
“简直是狂轰滥炸，我自己都不知道究竟接受了多少家媒体的采访。”魏湘江也因此名声远播。
34.新模式对老百姓是“菩萨心肠”
2011年9月2日，在蓝山县较为偏远的所城镇中心卫生院，一楼注射室外的走廊两侧坐满了输液治疗的病人。一眼望去，基本以老少妇孺为主。
50岁的曾全鲜是该镇高良头村的村民，她患有“内耳眩晕症”。“病人发病时会觉得身体在旋转，感觉房子或周围物体在转动，眩晕来势猛烈时可使病人突然倒地。”所城镇中心卫生院院长兰小青说，由于是不能彻底根治的突发病，曾全鲜成了卫生院的“老病号”。
“我这次医疗费花了50多元，但只要交10元门诊费就行。”曾全鲜有些激动地说，以前经常看医生让她苦不堪言，打针拿药随便就是几十上百元，医疗费用成了她的一块心病。现在看门诊10元，住院100元，其余费用全报销，曾全鲜的经济负担减轻了不少。
“老百姓是很会打算盘的，以前参合农民往往要住院才能按比例报销一部分医疗费，因此很多病人宁愿申请住院治疗一些本可以在门诊治疗的常见病。”兰小青说，过去曾全鲜患病严重时会选择住院治疗，现在门诊交10元钱就可以免费治疗后，她宁愿天天来挂号看门诊，也不会选择交100元住院治疗了。
在竹管寺镇中心卫生院的病房，一对中年姐妹正在开心交谈。“听说只要花100元，就来做了系统的检查并治疗。”正在住院治疗的黄本芝兴奋地说。她患腰椎间盘突出的毛病已经多年，以前犯了病到门诊买点药吃，能熬就熬过去。这次犯病，村里的干部跟她讲，只要花100元就可以住院系统治疗，“简直都不敢相信，就来看下咯”。而前来探望她的姐姐黄本嫦在县城务工，听到有这样的政策，同样患有腰椎病的她表示：“明后天就回来检查身体。”
“小病忍，大病挨，重病才往医院抬”，这是以前农民怕看病的形象说法。“现在老百姓敢住院了。农民小病不出乡，同时也减轻了农民的就医负担。”竹管寺镇中心卫生院院长封举林介绍，负担着4万多人医疗任务的竹管寺中心卫生院，作为蓝山县最大的卫生院，是首批“10+100”试点单位，医院的病人同期增加了50%以上，病种以胆囊炎、胃病、心血管病、颈椎病等慢性病及常年顽疾为主。
蓝山县先在全国推行“10+100”新农合补偿模式，沿海富裕城市尚不能摆脱看病难看病贵的桎梏，这个人口38万、年财政收入刚刚突破3个亿的湘南穷县实现了，蓝山因而闻名全国。
“对医疗机构是铁石心肠”，但“对老百姓是菩萨心肠”。当地百姓将这一改革措施与农村联产承包责任制、义务教育“两免一补”、取消农业税等政策相提并论。
这一举措被国家医改办认为“可行、可控、可调、可复制”，2011年获“全国十大最具影响力医改新举措提名奖”，2012年列入湖南省医改新政进行全面推广。
2012年6月14日，广西贺州市医改考察团来到蓝山考察。在蓝山县卫生局的一间会议室里，县委书记魏湘江向来自广西的专家进行了数据推演。
“如果算经济账的话，政府其实是赚了。”魏湘江说，“我们去年多给农民报账3000万元，其余还多了几千万元，这些钱从哪里来呢？财政没有另外多给一分钱，多报了这么多帐还结余了这么多，这说明我们过去以药养医体制下的过度医疗是多么厉害。”
魏湘江接着说，“我们为什么敢做这个事情，就是发现现有的医疗运行机制有很多问题，存在的这些问题就是我们工作的空间。具体点说，财政没有为这种模式另外拿一分钱，我就在原来的基础（新农合基金）上做文章，通过一系列创新，转换机制，把一分一厘的钱用在老百姓看病上。”
为了推行“5+10+100”新农合补偿模式，蓝山县将25个乡镇卫生院重新纳入体制内，医务人员的工资参照事业单位的标准来核定。这样一来，就挤掉了医院的“灰色收入”和“黑色收入”。
“尽管原来有这么多弊端，但实际上他们也是被‘逼良为娼’，我说现在把你们赎出来，把你们的工资、福利都给你保证，你该从良了吧。”魏湘江说。
“这其实是卫生部门在革自己的命。”蓝山县卫生局局长吴友忠说，“关键在于有基本药物制度的保障。”他认为，蓝山医改是医疗机构发展方向和目标的根本性改变，改变到公益性上来。现行的模式大大减少了医疗浪费，原来县里一年浪费的医疗经费就达5000万元。
然而，乡、村医疗机构受技术、设备等限制，“5+10+100”模式只能诊治常见病、小病，大病还得在县级医院解决。
“不仅要让常见病、小病患者得实惠，更要让那些可能因重病大病致贫返贫的人获得实惠。”魏湘江认为。
35.医改“先行者”
第一个吃螃蟹的人是巴解。相传，大禹到江南治水，组织民工开沟挖河，并派壮士巴解到现场监督。可是，由于夹人虫的侵扰，严重妨碍着民工施工，影响了工程进度。
巴解想出一个办法，在民工施工居住的城边挖掘一条围沟，然后，往围沟里灌进沸水。夹人虫一旦爬过来，就此纷纷跌入沟里烫死。烫死的夹人虫浑身通红，发出一股诱人的鲜美香味。
巴解好奇地把甲壳掰开来，一闻，哇！香味好香啊，他便大着胆子咬了一口，发现夹人虫的肉又鲜又嫩，味道好极了。
从此，一向被人憎恶的夹人虫便成了家喻户晓的美味佳肴。大家为了感激第一个吃夹人虫的巴解，在巴解的“解”字下面加个虫字，称夹人虫为“蟹”，意思是巴解征服夹人虫，是天下第一食蟹人。于是，直到今天螃蟹成为人们津津乐道的一道美食。
但是，我们是否想过，如果巴解烫死的是蜘蛛，那么他也极有可能成为第一个尝蜘蛛的人。虽然他尝到的将不是鲜美无比的螃蟹肉，而是苦涩的蜘蛛肉，但我们也不能因此否定他依然是位勇士。
改革者、探索者都是第一个吃“螃蟹”或吃“蜘蛛”的人，我们不能因为他们的成功或失败来肯定或否定他们的“勇士”精神。从这一点讲，即便是失败了，也当“可歌可泣”，受到公正的对待，因为他们用自己的身躯甚至生命为别人试验、铺路。
一项改革探索在某一个时期可能适应，过了这一个时期，到了另一个阶段可能就不适应了。就像有人对青霉素过敏，有人不过敏，有的人对器官移植“排异”，有人就不“排异”一样。一切事物都不能一概而论，这就是马克思主义的科学发展观、辩证法、方法论。
蓝山的愿景是要做一个惠及全民、覆盖全县的医疗报账制度，让城镇居民，包括公职人员都能够享受到限额付费的优惠政策。这意味着，蓝山不仅要“自我革命”，还要把改革向体制外延伸。
为何选择改革新农合？
蓝山县委书记魏湘江认为，新农合本身就存在缺陷。
新型农村合作医疗的报账，就像商场的搞活动打折一样，先把价格提上来，再打折，老百姓的钱还是没少出，县人大会上一位人大代表如是说。他还举了一个例子，以前没搞新农合的时候，得阑尾炎1200元包干治，现在要花4500元，报账50%，个人要出2250元，比之前还要多1050元。
新圩卫生院一个病人和其家属不愿转到县医院治疗，原因是在卫生院住院治疗只花100元，在县医院虽然按比例报账，但不知自己花多少，后因治疗无效死亡。家属停尸闹事。
“原来药费很高时，门诊又不能报销，不该住院的也跑去住院，一个感冒300元还治不好，医生开药可以拿提成，医院求发展也鼓励创收，这些都直接导致了老百姓看病难、看病贵。”早在2009年，就有群众向魏湘江反映，由于不断攀升的医药费和过度医疗，当时去医院看病自付的钱可能比参合之前还要多。
魏湘江说：“新农合按比例报账很复杂，老百姓算不清，管理部门也算不清，太多麻纱了。”
蓝山县地处山区，全县38万人，看病难、看病贵一直是老百姓心中的一件烦心事。
蓝山县卫生局局长吴友忠说，以前一些农民认为乡镇卫生院药价虚高不愿来看病拿药，有病直接去县医院，或干脆去郴州、长沙等地治疗。
从2011年年初开始，蓝山县逐步推进“10+100”新农合补偿模式。除了起付的10元或100元，参合农民因病在乡镇卫生院治疗的其余费用全部不用自己掏腰包，包括国家和省里公布的基本药物费、一般检查费、治疗费、手术费、普通床位费、护理费、内置材料费等都可以在卫生院进行即时报销。对农村五保户、低保户，有些卫生院连住院起付线也减免了。
“以前那些虚头八脑的复杂程序都没有了，现在报销的流程清晰明了简单，患者拿医疗卡先看病，出院就掏100块钱，其余直接刷农合卡即可出院，都不用看账单了。”刘心宜老人患有高血压病等多种病，一发作就要来住院，去年有一次住院9天，花了1200多元，除开报销的80%，自己还要出几百元，报销手续还相当繁琐。
“现在患者出院，全是笑容满面，以前要出那么多钱，很多患者都是板着脸，经常会发脾气。”医院农合办结算中心的工作人员说。
为统一管理全县乡镇卫生院的业务和财务，蓝山县专门成立了“乡镇卫生院管理中心”，加强对各乡镇卫生院人均住院费、药品比例、日均住院费用、人均住院天数等项目的定期考核，实行基金总额控制，限额内全额补偿，超支部分由卫生院负担。这是为了有效遏制卫生院滥开处方和患者“过度医疗”，确保新农合基金不被乱用、滥用。吴友忠表示，现行的模式大大减少了医疗浪费，原来县里一年浪费的医疗经费就达5000万元。
医改刚开始实施时，并不被外界所知晓。后来被外界所熟知是很偶然的原因。有一次，永州市卫生局办公室主任一行来蓝山检查工作，在卫生院发现老百姓持农合卡看病门诊只交10元，住院只交100元，其余全部由新农合资金报账。不久，市卫生局调研组来到蓝山，随即，永州市医改工作现场会在蓝山召开。
湖南省卫生厅时任党组书记肖策群在反映蓝山做法的简报上批示：1.使老百姓直观地享受到政策的实惠；2.复杂问题简单化；3.“一手托两家”。省卫生厅组织中央、国家和省会新闻媒体来蓝山集中采访。
恰逢中央在新闻媒体中开展走基层、转作风、改文风活动，集中采访报道后，各路记者云集蓝山。钱够不够用，病能不能治好，医务人员有不有积极性，无数次的回答这个问题，他跟记者叫起板来，你们先学习好医改政策和医学业务再来采访。
36.新政初期医院人满为患
吴友忠认为，改革是一种新秩序的建立，政府必须把握和控制好局面，一旦没把握好，就有可能造成透支或者利益失衡，引发“崩盘”，“我们随时都要把控这项改革的可持续性和稳定性”。
问题随之而来。
要在全县乡镇卫生院全面推行“10+100”新农合支付改革模式，必须要理顺乡镇卫生院的管理机制。原全县25个乡镇卫生院，有10所条件好的卫生院被县中心医院托管，有6所卫生院被个人承包。只剩下边远、业务小的卫生院由卫生局管理。推行“10+100”模式，就要把乡镇卫生院回归到公益性管理的轨道，终止托管和承包合同。
县中心医院托管的卫生院效益好，给医院增加了财源，权力大，托管模式对他们有好处，终止托管合同，开始思想不通，不支持，不予配合，县委、县政府主要领导施加压力后，才勉强同意终止托管合同。
个人承包的卫生院更是不配合，涉及到他们的个人利益，都不愿意终止承包合同。通过政策宣讲，耐心、反复的做工作，一定要按县委、县政府的决策执行，先终止合同，后盘点核算。
终止合同后，推行“10+100”就有了基础。
理顺乡镇卫生院管理机制后，还得要县财政、物价、编制、人事等部门的配合。县财政要有一定的资金支持，经费测算等，县编委、人事要给予乡镇卫生院定编，物价要对乡镇卫生院收费标准、药价等进行核实。这些问题通过领导的重视和支持，部门的配合，各方的努力都一一得到了解决。
“10+100”新农合支付方式改革模式，试行一段时间后，乡镇卫生院院长、骨干医生的收入有所减少；农合办原来可在医疗单位筹集一部分办公经费，现在也不行了；卫生局内部向承包卫生院业主收取的管理经费也终止了，都给个人利益带来或多或少的影响……
卫生局长吴友忠及其班子成员坚定医改主线不动摇，医疗体制改革是大势所需、人心所向，是为了广大人民群众办好事、办实事，让党和政府的好政策落实到老百姓中去的重要举措。作为卫生部门内部人员，一定要以大局为重，服从大局，服务大局，为了老百姓利益牺牲个人利益是值得的、光荣的。
改革是利益的调整，医改也是一样，是一场利益调整的革命，一锅饭让老百姓多吃点，部门工作人员的利益就受到冲击。
在这场医改过程中，卫生部门内部的利益受到了一些冲击，工作人员工作的艰辛，付出的代价是非常大的……
“到乡镇卫生院出10块钱门诊看病，出100快钱住院治病，政府在搞活动，有病的快去看，快去治。”老百姓奔走相告。医改初期，全县25所乡镇卫生院门诊爆满，床位紧张，医务人员告急。
乡镇卫生院交10块钱看病，虽然便宜了，但病好得慢了，医生不下好药了，打“吊水”也少打了，以前出钱多的时候，什么病都可以“吊水”，陆续有老百姓到县政府上访，几个卫生院出现了病人要打“吊水”而打医生的情况。
乡镇卫生院的基本药物是骗人的，虽然钱少，但诊不好病，要钱还是要命，要命就到个体诊所来看。此时谣言四起。
25所乡镇卫生院急救药品、常用药品短缺。他给11家中标的供货企业打电话，为什么中标的品种不配送。得到的答复是，你要的药我们都要倒贴，你的“10+100”模式又让利润高的药进不去，对不起，没货。
为了这次改革，蓝山县将25个乡镇卫生院重新纳入体制内，医务人员的工资参照事业单位的标准来核定。
关键问题是要权衡各方利益，医务工作者是医改的新主体，若其基本利益得不到保障，农民利益也将无法长久保障。
他分析，医务人员的新绩效工资分基础性绩效工资和奖励性绩效工资，前者占绩效工资总量的60%，随工资按月发放；后者占绩效工资总量的40%，依据工作量和业绩按年度考核发放，即对医生进行“二次奖励”。
“这个40%的奖励太少了。不管工作努不努力，多少总能拿到一些，差异不大，不能激励医务人员的工作积极性，有一点‘吃大锅饭’的味道。”封举林说。
“在这次改革中，医务人员是最受冲击的，他们的劳动强度加大了，付出也很多。”吴友忠表示，因此下一步应调整绩效工资制度，绩效工资的总量要按照机关事业单位的标准增加30%。另外，奖励性工资应占绩效工资总量的70-80%，加大二次奖励考核机制力度。“这样才能体现多劳多得，以免陷入‘大锅饭’局面。”
“我最担忧的问题是，工作量增加以后，加大了出医疗事故的风险。”兰小青表示，由于病人成倍增加，医护人员对病人的治疗观察自然没那么细致，发生医疗意外的几率也变大了。他说，此前邻村就出现过类似的事情，虽然没有造成大事故，但这引起了大家的高度警惕。
“如果不增员，医院根本没有空闲去做公共卫生服务。”封举林还表示，以前医院会定期组织一支公共卫生服务队下乡去给妇幼、老人建档案，做体检等。现在医院人满为患，根本抽不出时间和人员做这项服务。虽然医院在调整，但缺人手是摆在眼前的事实。
对此，吴友忠表示，蓝山县8月份已经在公开招聘105名医疗专业技术人员和工作人员，专门为乡镇卫生院业务量攀增配备，只是目前招聘工作正在进行中，这些问题需逐步解决。
“由于目前改革仅限于乡镇卫生院，未覆盖三级医疗预防保健网的网底村卫生室，导致村卫生室和乡村医生的生存受到冲击。同时，县级医院也在提出同样的改革要求。”吴友忠认为，改革是一种新秩序的建立，政府必须把握和控制好局面，一旦没把握好，就有可能造成透支或者利益失衡，引发“崩盘”，“我们随时都要把控这项改革的可持续性和稳定性”。
“蓝山县的改革不会就此止步，下一步我们的工作量非常大，现在的模式为下一步公立医院的改革奠定了基础，探索了新的途径。”魏湘江表示，如果全国新农合筹资水平从人均230元提高至300元，随着新农合资金的进一步增加，乡村一体化管理的建立和公立医院改革的推进，我们县将研究和制定农民在村卫生室和县级医院看病的门诊、住院补偿办法，“免费医疗”将覆盖三级医疗全网络。
“上面的笑了，下面的笑了，医务人员却笑不起来。”无意中的一句感慨，道出了蓝山新医改摆在当下的现实问题。目前由于医改，乡镇卫生院面临的诸多困境亟待进一步的改革。
经过探索与实践，“10+100”就医模式让农民得到的实惠很直观，农合资金效益实现了最大化，医疗资源的管理更趋简单化，医疗资源运用也更加合理了。正是因为这项惠民工程日渐被老百姓认可，来乡镇卫生院的看病人数日渐攀升。
“你也看到我们上午多忙，病人多了，工作量比以前翻了几倍，从早忙到晚，加班也是常事，护士站的压力好大，前几天有个同事累得冠心病都发作了。”竹管寺镇中心卫生院护士长杨立萍对记者倒苦水。她还坦言：从工资总量上算，工资是增加了，但和付出的工作量相比，收入并没有增加。
要保证乡镇卫生院的公益性，承包、托管、责任制的管理制度本身就是趋利，不取消乡镇卫生院的承包、托管、责任制公益性无从谈起。
“五年以后，不出十年，中国的医疗保险一定会由现在的部门分散管到政府来集中管。”魏湘江预言，“现在我们是部门办保险，多头办保险，药品目录、缴费标准、报销比例等均不统一，政府将来会成立一个医疗保障局。”
魏湘江在接受湘声报记者采访时说，“要真正实现一个地方的稳定和谐要从民生做起”，一句话道出了其执政理念的核心。主政蓝山以来，魏湘江把民生难题排了个序，医疗，教育，住房等，然后一个个着手解决，而医疗保险在他眼里则是“民生之首，幸福之基。”在他的履历中，有多年的企业管理经验，这让其在解决实际问题时多了一种视角和思路。
几年来，在外地人眼里，改革和创新，已经成了蓝山的“标签”之一。当地一位退休干部说，“魏湘江对蓝山的发展很有思路，思维超前，我们都有点跟不上。”
令魏湘江不能理解的是，一些媒体从一开始就对“蓝山医改”充满质疑。“做基本医疗制度的改革我们感到力不从心，我们做了一件我们力所不能及的事情，整个社会大气候还没有形成，我们率先探路，是孤军深入，单兵作战。”
“继续推进的难度大得很，下面再走就很难了。”魏湘江坦言。
按照他的计划，第一步改革主要解决农民就近看病难看病贵问题，现在进行的第二步改革是解决农民看大病、看重病的困难，下一步要做一个惠及全民、覆盖全县的医疗报账制度，让城镇居民，包括公职人员都能够享受到限额付费的优惠政策。
下一步的改革有体制上的困难，新农合由卫生部门主导管理，城镇居民和机关干部的医保由人社部门管理，大病医疗救助由民政部门管理，这其中城镇居民的医疗保险又参与了市里的统筹，“要做到三保一金的统一整合，多规运行，难度可想而知”。
新模式大大减少了医疗浪费：“10+100”模式，其根本点在于“两个控制”，即控制农民个人自付费用，控制医药费用过快上涨。其目的在于解决看病贵的问题，杜决农民因病致贫、因病返贫现象发生。其内在联系在于控制过度医疗，建立科学合理的医疗程序。
