§§§第1节概述
肝脏是人体内最大的实质性脏器和消化腺，其大小因人而异，一般平均左右径（长）约25．8cm，前后径（阔）约15．2cm，上下径（厚）约5．8cm。成人肝的重量约1200～1500g。约占体重的1／36。
一、肝脏的表面结构
肝脏略呈不规则楔形，右侧钝厚而左侧偏窄，外观可分左、右、前、后四缘和膈、脏两面。膈面光滑隆凸，大部分与横隔相贴附，其前上面有镰状韧带与膈肌相连，前下缘于脐切迹处有肝圆韧带与腹壁相连；镰状韧带向后上方延伸并向左、右延续贴附横隔而成冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带，在右冠状韧带前后叶之间，有一部分肝面没有腹膜覆盖，称肝裸区。这些都是将肝脏固定于横隔上的主要韧带。
肝脏的脏面有两个纵沟和一个横沟，构成H形。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进人下腔静脉处，即第二肝门所在；左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成；横沟连接于两纵沟之间，为第一肝门所在。
（一）肝脏与毗邻脏器的关系
肝脏的隔面与横隔相贴，右顶部与右肺相邻，左顶部与心包和心脏以及左肺底的小部分相毗邻，在左肝膈面可见一心压迹。肝的左侧脏面与食管腹段、胃及胰相毗邻，在左外叶后面有食管压迹。在右侧肝的脏面与十二指肠、胆囊、横结肠和右侧肾及肾上腺等器官相毗邻，使肝表面出现相应的压迹。尾状叶和第10～11胸椎相对应，在尾状叶左后方为腹主动脉、尾状叶和腹主动脉之间隔以右隔下动脉和右膈肌脚。在腔静脉窝处有下腔静脉经过，其右侧为肝裸区，在裸区稍上方与右侧肾上腺紧邻，故当游离肝裸区时，应注意避免损伤右肾上腺及其血管。
（二）肝脏的韧带
肝脏的韧带是由腹膜皱褶演变而成的条索状结缔组织，这些韧带起到固定肝脏的作用。在肝叶切除时，必须将同侧韧带切断，才能游离肝脏，以利手术进行。
1．肝圆韧带
该韧带起自脐移行至脐切迹，经镰状韧带游离缘达脐静脉窝，止于门静脉左干的囊部与静脉韧带相连，是脐静脉在出生后闭塞而成的纤维索，而静脉韧带是静脉导管闭塞而成，止于肝左静脉下壁。肝圆韧带的前面与腹壁相连。在脐静脉造影时，可将闭塞的脐静脉扩张通至左门静脉的囊部，作为诊断肝脏占位性病变的一种方法。在肝叶切除时，将其切断，可作为向下牵引肝脏之用，以利显露和探查。
2．镰状韧带
该韧带将肝脏的膈面分为右大左小两部分，是左叶间裂在肝表面的标志。韧带下端与脐切迹和肝圆韧带相连，上端向后上方延伸与冠状韧带相移行。韧带前缘与腹前壁和横隔相连接，较薄且有一定宽度，在左外叶肝切除后，可用此韧带覆盖肝断面。
3．冠状韧带
该韧带是由肝脏膈面和脏面被膜返折至横隔而成，分为右冠状韧带和左冠状韧带。韧带分前后两叶，前叶为镰状韧带向左、右延续部分，两叶之间为肝裸区。在右冠状韧带中央部分为第二肝门，即肝静脉汇入下腔静脉处，其后为下腔静脉。因此，在手术分离右冠状韧带时，应注意避免损伤这些重要血管。
4．三角韧带
位于肝脏的左、右两角。分左、右三角韧带，为左、右冠状韧带前后两叶延伸汇合而成，并与横隔相连。这两条韧带比较坚韧，尤其是左三角韧带远较右三角韧带宽厚，其内往往有血管和迷走胆管等，手术切断时应予妥善缝扎。
5．肝胃韧带
该韧带起自胃小弯与肝脏脏面的静脉韧带相连接，其右缘移行至肝十二指肠韧带。它由两层腹膜汇合而成，韧带很薄，内有小血管分布，故又称为小网膜。迷走神经左支的肝分支，在胃左动脉的前面，通过此韧带分布到左侧肝脏。有时胃左动脉分出一支动脉供应左侧肝脏（即副肝左动脉或迷走肝左动脉），也通过此韧带的左上部入肝。
6．肝十二指肠韧带
位于肝的横沟与十二指肠第一段之间，左侧接肝胃韧带，右缘游离，后方是网膜孔。此韧带由两层腹膜组成，在两层腹膜内含有肝固有动脉、门静脉主干、胆总管、神经纤维、淋巴结管和淋巴结等，又称肝蒂。手术时，可在此处阻断肝的血流，以控制肝脏出血。
7．肝肾韧带
位于肝与右肾上腺和右肾之间。分离此韧带时，应注意勿损伤右肾上腺血管。
8．肝结肠韧带
此韧带位于右肝下缘与横结肠肝曲之间。
二、肝脏的位置分叶及与周围脏器的关系
肝脏位于腹腔的上部和横隔之下，上界相当于右侧锁骨中线第五肋间，下界与右肋缘平行，后面相当于第6～12肋骨，前面相当于6～9软骨，左侧达第6肋软骨平面正中线左侧约5cm处，剑突下约3cm。肝脏的位置可随呼吸上下移动，当吸气时，肝脏可随横隔的下降而下降。肝脏有三个主裂、两个段间裂和一个背裂。
（一）正中裂
此裂在肝的隔面，起自胆囊切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。在肝的脏面，以胆囊窝和腔静脉窝为界（即下腔静脉），将肝脏分成左、右两半，右半肝要比左半肝大些，约占全肝重量的60％。裂的平面内有肝中静脉经过，因此，在肝内可用肝中静脉作为左、右半肝的标志。一般情况下，正中裂通过尾状叶，并将其分成左、右两半，但也有少数情况，此裂并不完全通过尾状叶的中央，而是将尾状叶与尾状突分开，即除尾状突属于右半肝外，尾状叶全部属于左半肝。
（二）左叶间裂
此裂起自脐切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。膈面以镰状韧带附着线为界，但稍偏向前左侧，脏面则以左纵沟和静脉韧带为标志。此裂多呈直线，在裂内有肝左静脉的叶间支经过，将左半肝分为左外叶和左内叶。
（三）右叶间裂
此裂位于正中裂右侧，起自肝的右下缘，相当于胆囊切迹与肝外线的外、1／3交界处，斜向右后上方抵肝右静脉进入下腔静脉处，为一接近水平位的斜裂，在肝表面无明显标志。它将右半肝分成右后叶和右前叶，前者显得膈面小而脏面大，后者则相反。在裂的平面内有肝右静脉通过。右叶间裂的位置变化较大，可随右半肝2个肝叶的大小而改变。右后叶与右前叶的大小，又因肝右静脉和肝中静脉或右半肝门静脉的不同分支类型而变化。如右后叶大而右前叶小时，此裂则偏向内侧；反之，则偏向后外侧。
（四）左段间裂
此裂位于左外叶内，起自肝左静脉进入下腔静脉处，与左叶间裂交成锐角，然后斜行向外侧抵于肝左缘的后、中1／3交界处，将左外叶分为上、下两段，上段与下段之比约为1∶2。但随着左门静脉分支的不同，段的比例也略有改变，此裂的位置也随之有所移动。在裂的平面内有肝左静脉的段间支经过。
（五）右段间裂
此裂位于右后叶内，在脏面起于肝门的右切迹，横过右后叶抵于肝右缘的中点，并将右后叶分成上、下两段。
（六）背裂
此裂位于肝脏后上缘的中部，尾状叶的前方，是肝静脉进入下腔静脉处，也是第二肝门所在。它在肝脏上极形成一弧线，将尾状叶和其他肝叶隔开。根据上述肝裂将肝脏分成五叶四段，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶。左外叶和右后叶又各分为上、下两段。这种肝叶划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和开展肝叶切除术都具有重要的临床意义。
三、肝脏的血液循环
肝脏的血液供应非常丰富，接受两种来源的血供。一是门静脉，主要接受来自胃肠和脾脏的血液；另一种是腹腔动脉的分支肝动脉。
（一）门静脉
门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，其汇合点位于胰腺头部和颈部交界的后方，相当于第二腰椎水平。然后经十二指肠第一部之后，到达肝十二指肠韧带内上升到肝门，分成门静脉左、右干入肝。成年人门静脉约长5．5～8．0cm，其内径约1cm。
肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成的门静脉，在十二指肠第一部的后方及其上缘附近，还接受来自胃的大部分、十二指肠和胰头的血液，通过胃冠状静脉、幽门静脉、副胰静脉及胰十二指肠静脉直接注入门静脉。此外，在肝门附近还直接接受来自胆囊的胆囊静脉血流。因此，在门腔静脉吻合术时，必须妥善处理这些小静脉支，以免损伤引起出血。
（二）肝动脉
肝动脉从腹腔动脉发出后，称肝总动脉，居网膜囊后壁，沿胰腺上缘向右行走，随即转向前上方，到达十二指肠第一部的上方，先后分出胃右动脉和胃十二指肠动脉。此后本干即称肝固有动脉，在肝十二指肠韧带内与门静脉、胆总管共同上行。肝固有动脉位于胆总管内侧，门静脉前方，在未进入肝门前，即分成左、右肝动脉。肝动脉在肝内的分支、分布和行径，基本上与门静脉一致，但较后者不规则得多。在肝门区，肝动脉位置最浅，手术时最容易暴露。
1．肝左动脉
肝左动脉从肝固有动脉分出后，沿着左门静脉横部及左肝管的浅面走，其叶、段分支大部分在肝外分出。一般先分出尾状叶左动脉，再分出左内叶动脉和左外叶动脉。而左外叶动脉又分成上、下段支，分布于相应的肝叶和肝段。这是较为常见的肝左动脉在肝内的分支类型。
2．肝右动脉
肝右动脉从肝固有动脉发出后，很快分出一支胆囊动脉，然后它走在肝总管后面（80％），少数走在肝总管前面（20％），绕到右门静脉和右肝管的前面，在肝门右切迹内分出右尾状叶动脉、右前叶动脉和右后叶动脉。后者又分成上、下段支，分布于相应的肝叶和肝段。
（三）肝静脉
肝静脉的形态结构、分支分布较门静脉简单，变异情况也不如肝动脉复杂。肝静脉包括左、右、中3支主要肝静脉和一些直接开口于下腔静脉的小肝静脉，又称肝短静脉。3支主要肝静脉位于肝的后上缘（即第二肝门处）直接注入下腔静脉。
四、肝脏的淋巴管和神经
（一）肝脏的淋巴管
肝脏输出的淋巴量甚多，约占胸导管输入淋巴总量的1／4～1／2。肝脏淋巴系统的主要功能是输出蛋白质。肝脏淋巴管内蛋白质的浓度等于血浆内蛋白质的80％，较之身体内其他部位淋巴管蛋白质的含量为高。
肝内淋巴管分深、浅两组，肝的淋巴主要经深淋巴管输出。深淋巴管开始于小叶的毛细淋巴管，伴随肝内Glisson系统和肝静脉系统，分别抵于第一和第二肝门。经第一肝门输出的淋巴管约有15～18根。在肝十二指肠韧带内注入肝门淋巴结，然后输入腹腔淋巴结，再经肠淋巴管至乳糜池而入胸导管。
肝门淋巴结沿肝动脉分布，其中以位于胆囊管与肝总管交界处和位于十二指肠上胆总管旁的淋巴结比较恒定。当肝脏有慢性炎症或胆道有感染时，肝门处的淋巴结便肿大，并可引起临床症状。
（二）肝脏的神经
在肝十二指肠韧带内，有丰富的植物神经纤维，形成神经丛，分为肝前丛与肝后丛。肝前丛的交感神经来自左腹腔神经节，其节前纤维来源于左侧交感神经干上第7～10胸神经节。副交感神经直接由左迷走神经发出。肝后丛的交感神经来自右腹腔神经节，节前纤维来源于右侧交感神经干上第7～10胸神经节。副交感神经由右迷走神经发出，穿过右腹腔神经节内，分布到肝后丛。肝前、后丛均发出分支到肝外胆道系统，大部分神经纤维随脉动脉进入肝内。
五、肝脏影像学检查
随着科学的发展，特别是电子计算机技术在医学领域的广泛应用，医学诊断技术发生了革命性的变化。近年来，超声显像（B超）、计算机X线断层扫描（CT）、数学减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（ECT）及核磁共振成像（MRI）等的临床应用，大大提高了临床诊断水平，使影像检查成为肝脏疾病诊断中的重要依据。
（一）超声检查
在诸多的肝脏疾病影像检查方法中，B超检查具有无损伤性、安全、简便、可重复性等优点，不但能确切显示疾病的部位、大小、肝海绵状血管瘤的平扫，还可见病变呈放射性缺损区，边缘清晰、光滑，多呈圆弧形，正常肝组织被推移并呈代偿性增大。肝血池扫描，病变区呈放射性充填，以此与肝癌、肝囊肿等加以区别。
（二）磁共振成像
磁共振成像（MRI）是利用原子核回旋运动的特点，及磁场对人体不同层面的作用下原子核所发生的运动变化，以射频脉冲进行照射，激发原子核发生磁共振现象。这种代表质子运动变化的磁矩的大小，也即质子的能量变化信号，用探测器检测后经过计算机的编码处理转换成图像。MRI和CT不同，它所采用的磁场与射频不产生有害作用，所成图像无假影，并可获得冠状、矢状以及轴位等任何空间平面。在诊断早期病变有较高的敏感性。
1．原发性肝癌的MRI表现
在T0加权图像上多数原发性肝癌为强弱不均的低信号区，少数病例为等信号或高信号区，其中分化较高的肿瘤多为高信号区。在T2加权图像上，则为强弱不等的高信号区，边界模糊不清且不规则，有时可见表现为低信号的坏死和液化区。亚洲地区的原发性肝癌约近一半病例在MRI图像上可显示肿瘤包膜的存在，在T0加权图像表现为肿瘤周围有一低信号环，厚度0．5～3．0mm，而已加权图像常不清晰。这是一种包绕肿瘤周围的纤维组织形成的假包膜，这种有包膜的肿瘤发展较缓慢，手术切除率较高。经顺磁质对比剂注射后肝组织信号强度增加，肿瘤病灶多无变化，肿瘤边界因此显示更为清晰。随着对比剂向肿瘤组织弥散，肿瘤组织信号强度也逐渐增强，但总是低于正常肝组织。MRI对肝内较大的血管显示十分清晰，可以明确提供肿瘤与肝内血管的关系，以及血管内有无与肿瘤组织信号相同的癌栓存在等，对手术提供重要参考。
2．肝海绵状血管瘤的MRI表现
MRI对肝血管瘤的敏感性提高。在T0加权图像上，一般呈相对均匀一致的低信号或等信号区，其强度接近正常肝脏，无明显特征性表现。由于血管瘤为一缓慢流动的血液聚集区，它的T2弛像时间要比实质性组织的原发性肝癌长得多，所以在T2加权图像上表现为典型的均匀高信号区，边界清楚，无包膜。经注射造影剂增强后，血管瘤呈明显延迟增强，表现为T2加权持续均匀强度高的信号区。MRI对于肝癌和肝海绵状血管瘤的鉴别较为可靠。
§§§第2节肝脏恶性肿瘤
肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性（即转移性）两大类。
原发性肝脏肿瘤源于上皮组织者称肝癌，包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型癌肝母细胞瘤（幼年肝细胞癌）等；源于间叶组织称肉瘤，如血管内皮细胞肉瘤、急性淋巴瘤、纤细肉瘤、黏液肉瘤等。原发性肝肿瘤中，以原发性肝癌最多见，而原发性肝癌中又以原发性肝细胞癌最多见。继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致，多经血路、淋巴路或直接侵犯肝脏所引起。继发性肝癌的临床发病率高发于原发性肝癌。
一、原发性肝癌
