3．拉米夫定100mg，每日1次，口服。治疗1年时，如HBVDNA和ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清转换后至少再继续用药6个月。当监测2次，每次至少间隔6个月，HBeAg血清转换并伴有HBVDNA（PCR法）检测不出时，可以停药（Ⅱ）。
4．阿德福韦酯10mg，每日1次，口服。可参照拉米夫定的疗程（Ⅱ）。
（三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
HBVDNA定量≥1×104拷贝/ml，ALT水平2～10×ULN者，或ALT<2×ULN，但肝组织学有肝炎病变（≥G2或（和）≥S2），应进行抗病毒治疗。因难以确定治疗终点，因此，应治疗至血清HBVDNA小于最低检测限，ALT复常。因其复发率高，疗程宜长，至少为1年（Ⅰ）。因需要较长期治疗，最好选用干扰素或阿德福韦酯等耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗。对达不到上述推荐的治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗（Ⅲ）。
1．IFNα500万IU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年（Ⅰ）。
2．PegIFNα-2a180mg，每周1次，皮下注射，疗程至少1年（Ⅰ）。
3．阿德福韦酯10mg，每日1次，口服，疗程至少1年。当监测3次（每次至少间隔6个月）HBVDNA（PCR法）测不到和ALT正常时可以停药（Ⅱ）。
4．拉米夫定100mg，每日1次，口服。治疗后达到HBVDNA测不到且ALT复常者，疗程同阿德福韦酯（Ⅱ）。
（四）代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为HBVDNA≥104拷贝/ml），ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。
1．拉米夫定100mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。
2.阿德福韦酯10mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。
3．IFNα，因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量（Ⅲ）。
（五）失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但抗病毒治疗本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证（Ⅱ）。
对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗拉米夫定变异耐药的核苷（酸）类似物（Ⅱ－2）。
（六）应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者
对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定拉米夫定停药时间（Ⅱ-1，Ⅱ-3）。对拉米夫定耐药者，可改用阿德福韦酯。核苷（酸）类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。
（七）肝移植患者
对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，应于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，每日100mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周每日800IU，以后每周800IU），并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗-HBs谷值浓度至少大于100～150mIU/ml，术后半年内最好大于500mIU/ml）。但理想的疗程有待进一步确定（Ⅱ-1）。对于发生拉米夫定耐药者可选用阿德福韦酯。
（八）其他特殊情况的处理
1．对IFNα治疗无应答患者的处理：对经过规范IFNα治疗无应答患者，再次应用IFNα治疗的疗效很低（Ⅱ）。可试用PegIFN或核苷（酸）类似物治疗（Ⅲ）。
2．关于强化治疗：是指在治疗初始阶段每日应用IFNα，连续2～3周后改为隔日或每周3次。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐（Ⅲ）。
3.应用核苷（酸）类似物发生耐药突变后的治疗：拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”（breakthrough），建议加用其他核苷（酸）类似物如阿德福韦酯（Ⅰ）并重叠3个月或根据HBVDNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用IFNα（建议重叠用药3个月）。
4．停用核苷（酸）类似物后复发者的治疗：如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷（酸）类似物如阿德福韦酯治疗；如无禁忌证，亦可用IFNα治疗（Ⅲ）。
（九）儿童患者
12岁以上慢性乙型肝炎患儿，IFNα治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3～6MIU/m2，最大剂量不超过10MIU/m2（Ⅱ）。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程服用拉米夫定治疗（Ⅰ）。
十八、抗炎保肝治疗
肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因素，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂和水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标（Ⅱ-2，Ⅱ－3）。联苯双酯和双环醇等也可降低ALT、AST水平。
抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。
十九、抗纤维化治疗
有研究表明，经干扰素或拉米夫定治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。
根据中医学理论，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范（GCP）进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步确认各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。
二十、治疗药物的选择和流程
目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷（酸）类似物，各有其优缺点。前者的优点是疗程相对固定，HBeAg血清转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少；其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。后者的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。临床医生应根据自己的专业知识和临床经验，在综合考虑患者具体病情及其个人意愿的基础上，在本《指南》的原则框架下确定个体化的治疗方案（见流程图）。
二十一、患者随访
治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBVDNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。
对于持续ALT正常且HBVDNA阴性者，建议每6个月进行HBVDNA、ALT、甲胎蛋白（AFP）及B超检查。对于ALT正常但HBVDNA阳性者，建议每3个月检测一次HBVDNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝穿刺检查。
对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每3～6个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以便在早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1～2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
（毕凤霞、孙秀娟）
