（第一节）脑梗塞
脑梗塞是由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化，形成梗塞灶的脑血管疾病。其原因有两种：脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄、甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成；身体其他部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片，或心脏的附壁血栓脱落的碎片，心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶脑梗塞，称为脑栓塞。
【临床表现】
患者发病前曾有肢体发麻，运动不灵、言语不清、眩晕、视物模糊等征象。常于睡眠中或晨起发病，患肢活动无力或不能活动，说话含混不清或失语，喝水发呛。多数病人意识清楚或轻度障碍。面神经及舌下神经麻痹，眼球震颤，肌张力和腹反射减弱或增强，病理反射阳性，腹壁及提睾反射减弱或消失。
【辅助检查】
1脑电图：两侧不对称，病灶侧呈慢波、波幅低及慢的α节律。
2脑血管造影：显示动脉狭窄、闭塞及病灶周围异常血管等。
3脑超声波：病后24小时可见中线波向对侧移位。
4CT扫描：梗塞部位血管分布区域出现吸收值降低的低密度区。
5血液流变学：全血粘度增高，血小板聚集性增强，体外血栓长度增加。
【治疗】
治疗原则对急性大面积梗塞灶应及时应用脱水剂，消除脑水肿，对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。
1急性期治疗：脱水剂，对较大面积的梗塞应及时应用脱水治疗；抗血小板聚集药，低分子右旋糖酐，有心、肾疾患者慎用。此外，可口服小剂量阿斯匹林，有出血倾向或溃疡病患者禁用；钙拮抗剂，可选用脑益嗪、盐酸氟桂嗪（西比灵）；血管扩张剂。
2恢复期治疗（偏瘫治疗）：继续口服抗血小板聚集药、钙拮抗剂等，但主要应加强功能锻炼，进行康复治疗，经过３~６个月即可生活自理。
3手术治疗：如大面积梗塞引起急性颅内压增高，除用脱水药以外，必要时可进行外科手术减压，以缓解症状。
4中医、中药、针灸、按摩方法对本病防治和康复有较好疗效，一般应辩证施治，使用活血化瘀、通络等方药治疗，针灸、按摩，对功能恢复，十分有利。
【护理】
1卧床休息；取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，用冰袋或冰帽降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。加强口腔、皮肤、呼吸道、排便护理，起病24～48h后仍不能进食者应予鼻饲流质饮食。
2严密观察神志、瞳孔、血压变化；神志从清醒到昏迷，均表示病情逐渐加重，瞳孔大小不等，可能有脑疝形成。瞳孔对光反射迟钝、消失或瞳孔固定、散大均提示病重，预后极差，每15~30min测血压1次。急性脑梗死患者发病后由于头痛、颅内压增高、应激等可出现短暂性血压升高，此时有利于缺血区脑组织的血液灌流，一般不用降压药，使血压维持于患者平日所有的或患者年龄应有的稍高水平，血压过低应及时纠正。
3迅速开放静脉通道，便于给药；发病24h内不宜用葡萄糖液，尤其高渗糖。因高渗糖可使缺血区能量代谢障碍，加重缺血区的能量供给，可用生理盐水或低分子右旋糖酐。
4溶栓治疗的护理；溶栓治疗一般用于起病后6h内，常用尿激酶，它可直接作用于纤维酶原，使之变成纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，从而达到溶栓再通，恢复脑组织血液供应，改善相应的神经功能损害。
（1）溶栓前的护理做好患者的心理护理，介绍溶栓步骤及如何配合治疗、及时留取标本，查血常规，纤维蛋白原，出、凝血时间，凝血酶原时间，以免溶栓过程中发生出血等并发症。
（2）溶栓后的护理溶栓后，由于继发性纤溶亢进和凝血障碍，长期缺血的血管壁恢复供血后通透性增高及血流再灌后反复性灌注压升高而可能致颅内出血，因此要严密观察神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压的变化，及有无皮肤、黏膜、齿龈、内脏及颅内出血征象，发现异常及时处理。
（3）及时准确采集血标本送检，为治疗提供依据。
5对风湿性心脏病引起的脑栓塞急性期应严格要求患者绝对卧床，切忌饱餐。帮助病人翻身时动作要轻，并保持大便通畅。对其他脑梗塞患者应定时翻身、拍背，预防发生褥疮和肺部感染。同时配合康复治疗，促进瘫痪肢体的恢复。
6康复期的护理；脑梗死患者均会造成不同程度的运动、言语、认识及情感障碍，应尽早进行康复训练，训练越早，机体功能恢复越好。所谓早期，即患者患病后，只要生命体征稳定，神志清醒，神经系统症状不再恶化，48h后即可进行康复训练。
（1）肢体功能康复主要方法是运动疗法及药物疗法。运动疗法包括肢体功能位的摆放、被动按摩、被动运动（活动顺序为先大关节、后小关节，幅度从大到小），健肢的主动运动。
（2）言语障碍的恢复优势半球损伤，可致言语障碍，其训练方法有：刺激唇、舌、软腭及其他肌肉协调运动；校正发音口形，给患者示范，并指导患者自照镜子，用视觉矫正发音器官的错误；加强口语训练；反复听力训练；强化读写训练的同时应指导家属予以协助。
（3）认知功能的康复应给予尽可能多的视、听、触等感知觉刺激，同时辅以一定的药物，鼓励患者多参加一些简单、具体、生动、有趣的娱乐活动，如猜谜语、讲故事等，引导患者发展自己的兴趣、爱好、勤用脑思考，保持精神愉快，情绪稳定，提高认知能力。
（第二节）脑出血
脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30%，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，目前发病有年轻化趋势。
【临床表现】
多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110mmHg（239/146kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大。
【辅助检查】
1CT检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。
2MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。
3数字减影脑血管造影(DSA)怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。
【治疗】
1保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。
2保持水、电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量＋500ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，防止低钠血症，以免加重脑水肿。
3控制脑水肿、降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48h达高峰，维持3～5d后逐渐消退，可持续2～3w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：（1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：快速静滴20%甘露醇125ml，每6～8h一次，也可使用10%甘油果糖500ml静滴，或加速尿20～40mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20%人血白蛋白。
4控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药，大于180/105mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。
5手术治疗
【护理】
1饮食护理：不能进食者给予鼻饲，发病1~2h内禁食。
（1）急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。
（2）限制钠盐摄入（少于3g/d），钠盐过多储留会加重脑水肿。
（3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或食不宜过急，遇呕吐或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。
（4）昏迷不能进食者鼻饲流质，4~5次/d，每次200～300ml，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
2急性期应绝对卧床休息4~6周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15~30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由5~10min开始，渐至每次30~45min，如无不适可2~3次/d，失语者进行语言康复训练。
3严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。
4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。
5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。
6舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅。
7保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。尽早进行功能锻炼是减少致残率的关键措施？每日3~4次，配合针灸、理疗。持之以恒，循序渐进，从被动到主动运动，床上训练，站立训练，步行训练，上肢及手功能训练，日常生活活动训练，作业技能训练。一般生命体征平稳后第4天开始功能锻炼为宜。
8语言功能的恢复护理：鼓励病人多说多练，从字开始，到词、到句。病人取得进步，及时给予肯定鼓励。适时增加难度。发动病人周围的人与其对话，给病人创造一个锻炼的环境，以利语言功能恢复。
9保持大便通畅：便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。
10做好心理护理，避免情绪激动，解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁等心理，保持心情舒畅。
（第三节）重症肌无力
重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，约90％重症肌无力病人伴有胸腺增生肥大或胸腺瘤，约60％~90％的病人中可检测出乙酰胆碱受体抗体。本病大多数起病隐袭，首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、复视、斜视，重者眼球活动受限。主要表现为部分或全身骨骼肌易于疲劳，在活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重。临床上分为眼肌型和全身型。全身型者除眼外肌麻痹外，可出现其它部位肌无力，表现为咀嚼无力，说话声音减低、带鼻音或嘶哑，吞咽困难，四肢无力等症状，严重者可因呼吸肌无力导致呼吸危象。
【临床分型】
根据骨骼肌受累的部位及程度，临床采用Osserman分型进行分型：
Ⅰ型：只有眼肌的症状和体征，预后良好。
ⅡA型：轻度全身肌无力，发作慢，常累及眼肌，逐渐影响骨髓肌及延髓肌。无呼吸困难，对药物敏感，生活能自理。
ⅡB：中度全身肌无力，累及延髓肌，呼吸尚好，对药物反应差，生活自理有一定困难。Ⅲ型：重度激进型，发病急，进展快，多于6个月达高峰，常有延髓肌肉瘫痪和肌无力危象，病死率高。
Ⅳ型：迟发重症型，起病隐匿，进展缓慢，多在发病2年内ⅡA、ⅡB型发展而来并出现延髓麻痹和呼吸机麻痹，常合并胸腺瘤，预后差。
Ⅴ：伴肌萎缩型，起病半年内即出现肌萎缩。
【辅助检查】
全身型重症肌无力患者肌肉乙酰胆碱受体抗体检测阳性率85％~90％，高滴度乙酰胆碱受体抗体支持重症肌无力的诊断。疲劳试验、新斯的明试验、腾喜龙试验也有助于诊断。
【治疗】
1避免使用肌肉松弛剂、吗啡、利多卡因、奎宁类、氨基糖甙类、四环素类、磺胺类、多粘菌素类药物。
2西医多采用新斯的明、肾上腺皮质激素(强的松、地塞米松)、免疫抑制剂(硫唑嘌呤、环磷酰胺)等药物。目前多采用大剂量冲击疗法、免疫抑制剂、血浆置换、免疫球蛋白治疗、胸腺切除。
3危象的处理一旦发生危象，出现呼吸机麻痹，应立即行气管切开，用人工呼吸机辅助呼吸。
4内科治疗无效合并有胸腺瘤者可行放疗或切除肿瘤。
【护理】
1耐心做好患者的解释及思想工作，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2轻症者适当休息，避免劳累、受凉、感染、创伤、激怒。病情进行性加重者须卧床休息。
3给予高热量、高蛋白饮食。吞咽困难或咀嚼无力者给予流质或半流质，必要时鼻饲。进食宜在口服抗胆碱脂酶药物后30~60min，以防呛咳。
4密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及并时记录，加强巡视，每15～30min巡视一次病人。注意呼吸深度和频率。注意维持水电解质、酸碱平衡，严防感染。一旦出现重症肌无力危象，应迅速通知医生；给氧、吸痰、做好气管插管或切开、人工呼吸机的准备工作；备好新斯的明等药物，尽快解除危象。
5对症护理
（1）肢体无力本病患者常有垂足，很轻的垂足都会导致绊倒。因此，最好早期戴上足支架。在上肢由于手及前臂先受累，可以在腕部设置支架使手处于最便于用力的位置。
（2）运动可以专人帮助患者保持适当的运动以避免发生挛缩。但剧烈地运动、用力以及过于积极的物理疗法会促使病情加重。对于早期病人应尽可能坚持工作及日常活动。
(3)吞咽困难由于患者吞咽固体食物困难，流质又易流入气管引起呛咳，所以可给病人含水量最高的半流质食物，或把固体食物泡软后食用。进食时特别注意药缓慢少量食入，以防止发生呼吸道阻塞引起窒息。在病人完全不能进食的情况下可采用留置胃管。
