原发性高血压是原因不明，以体循环动脉血压持续升高［成人收缩压≥140mmHg(184kPa)和或舒张压≥90mmHg(120kPa)］为主要表现的疾病，常伴心、脑、肾等器官病理性改变的全身性疾病。多见于中、老年人，病程漫长，常因不易坚持治疗而发展至晚期。
【高血压病的分期】
Ⅰ期：血压达到确诊高血压水平，舒张压波动在120~133kPa(90-100mmHg)之间，休息后能够恢复正常，临床上无心脏、脑、肾并发症表现。
Ⅱ期：血压达到确诊高血压水平，舒张压过133kPa(100mmHg)以上，休息后不能降至正常。并有下列各项中的一项者：①经X线、心电图或超声心动图检查，有左心室肥大的征象；②眼底检查，见有颅底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高。
Ⅲ期：血压达到确诊高血压水平，舒张压超过147-160kPa(110-120mmHg)，并有下列各项中的一项者：①脑血管意外或高血压脑病；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血或渗出，有或无视乳头水肿。
急进型高血压：急进型恶性高血压，病情急剧发展，舒张压常持续在173kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或视乳头水肿。
【临床表现】
1起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时发现血压升高，随着病情进展可出现心、脑、肾等脏器的损害。或在精神紧张、情绪激动、劳累后增高，休息后可恢复正常。血压升高时，可表现为头晕、头痛、耳鸣、眼花、乏力、失眠等，有时有心悸和心前区不适感。
2并发症血压持续性升高，造成脑、心、肾、眼底等损伤，出现相应表现。
（1）脑血管意外：长期血压升高使脑血管硬化，在此基础上可发生脑动脉血栓形成和微小动脉瘤，如果动脉瘤破裂则引起脑出血。短暂性脑缺血发作脑出血或脑血栓形成。
（2）肾功能衰竭：长期血压升高使肾细小动脉硬化，引起肾单位萎缩、消失，最终导致肾功能衰竭。
（3）视网膜改变：视网膜动脉狭窄、出血、视乳头水肿
（4）心力衰竭：长期血压升高使左室后负荷加重，心肌肥厚与扩大，逐渐进展可出现心力衰竭。长期血压升高有利于动脉粥样硬化的形成而发生冠心病。
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【辅助检查】
1常规检查包括尿常规、血糖、血胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图和胸部X线检查，了解病人心血管危险因素、靶器官损害及合并相关疾病。
2眼底检查了解高血压的严重程度，目前采用Keith-Wagener分级法，其标准为：Ⅰ级，视网膜动脉变细；Ⅱ级，视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；Ⅲ级，眼底出血或絮状渗出；Ⅳ级，出血渗出伴视神经乳头水肿。
3动态血压监测用小型便携式血压记录仪自动定时测量血压，连续24h或更长时间。
【治疗】
高血压病治疗的目的是：使血压下降、接近或达到正常范围；预防或延缓并发症的发生。
1非药物治疗限制钠盐摄入、减轻体重、运动、休息和其他生物行为方法。
2药物治疗可选用利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、α1受体阻滞剂。
【护理】
一、一般护理
1给予低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，补充适量蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。肥胖者控制体重，通过降低每日热量摄入、参加体育活动等方法减轻体重的目的；养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食等。
2运动不仅有利于血压下降，且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利，适当运动有利于大脑皮质功能恢复，增加病人对生活的信心；剧烈运动使心率增快，血压增高。因此，运动要适量适度，持之以恒，循序渐进。
3保持病室安静，光线柔和，尽量减少探视，保证充足的睡眠；操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。避免劳累、情绪激动、精神紧张、吸烟、酗酒、环境嘈杂、不规律服药等。
二、病情观察：
1需在固定条件下测量血压，测量前患者需静坐或静卧30min。
2当收缩压高于26kPa，应及时与医师联系并给予必要的处理。
3如发现患者血压急剧升高，同时出现头痛、呕吐等症状时，应考虑发生高血压危象的可能，立即通知医师并让患者卧床、吸氧，同时准备快速降压药物、脱水剂等，如患者抽搐、躁动，则应注意安全。
三、对症护理：
1当患者出现明显头痛，颈部僵直感、恶心、颜面潮红或脉搏改变等症状体征时，应让患者保持安静，并设法去除各种诱发因素。
2对有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针刺疗法。
3对有心、脑、肾并发症患者应严密观察血压波动情况，详细记录出入液量，对高血压危象患者监测其心率、呼吸、血压、神志等。
4冬季应注意保暖，室内保持一定的室温，洗澡时避免受凉。
四、用药护理
1遵医嘱准确给药，测量用药后的血压以判断疗效。强调用药原则，即“终身治疗、保护靶器官、平稳降压、个体化治疗、联合用药”。
2防止体位性低血压，服降压药后如有晕厥、恶心、乏力时，立即平卧，取头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量；指导病人改变体位时动作要缓慢，服药后不要站立太久，防止体位突然改变引起体位性低血压，或长时间站立导致晕厥。
3观察药物不良反应
（1）利尿剂：长期应用噻嗪类和袢利尿剂，可致失钾、失镁，血尿酸、血胆固醇增高，糖耐量降低等不良反应，糖尿病及高脂血症者慎用，痛风病人禁用，使用时注意补钾，防止低钾血症；保钾利尿剂容易引起高钾血症，肾衰竭者禁用，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用。
（2）β受体阻滞剂：用药时注意观察病人的率、脉搏和呼吸变化，特别是心衰、窦性心动过缓、房室传导阻滞、慢性阻塞性肺部疾病者应慎重给药；少数病人出现低血糖与加强降糖药的降血糖作用，掩盖低血糖的症状而出现严重后果，糖尿病病人慎用；长期用药者有反跳现象，逐渐减量停药。
（3）钙通道阻滞剂：相对比较安全，硝苯地平的不良反应有颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘、下肢浮肿等；而地尔硫卓（有草头）可致负性肌力作用和心动过缓，注意观察有无低血压、心动过缓和房室传导阻滞以及心功能抑制等。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：其不良反应轻微，病人一般耐受良好，最常见的不良反应为顽固性干咳，停药后即可消失。此外，还有头晕、乏力、肾功能损害、高血钾等不良反应。
（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：疗效好，不良反应少，不引起干咳。
（6）α1受体阻滞剂：最主要的不良反应是首剂现象（低血压），服用数次后此现象即可消失，故口服从小剂量开始，逐渐增加剂量。
五高血压危重症护理
1绝对卧床休息，抬高床头，半卧位，避免一切不良刺激和不必要活动，安定情绪，必要时遵医嘱用镇静剂，协助生活护理。
2保持呼吸道通畅，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物；吸氧；严密监测生命体征、神志、瞳孔、尿量；静滴降压药过程中，每5～10min测血压1次，发现异常随时与医生联系。
3迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药，密切观察疗效和不良反应。硝普钠静脉滴注过程中应避光、严密监测血压，根据血压及时调整给药速度，如出现出汗、不安、头痛、心悸、胸骨后疼痛等血管过度扩张的表现，立即停止滴注；快速静脉滴注脱水剂，观察病人意识状况、尿量、监测电解质，防止电解质紊乱。
【健康指导】
1宣传原发性高血压的防治知识，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒，劳逸结合，保证充分的睡眠，减轻体重、保持心理平衡等；定期健康检查，提高对原发性高血压的知晓率、治疗率、控制率。
2指导病人进行生物行为疗法，如心理训练、音乐治疗、缓慢呼吸等，有助于保持血压稳定。指导病人适量运动，当运动中出现头晕、心慌、气急等症状时，就地休息；避免竞技性运动和力量型运动，如球类比塞、举重、俯卧撑等；提倡有氧运动，强度低、有节奏、不中断、持续时间长的运动，如步行、慢跑、骑车、游泳、打太极拳、跳健身舞、做健美操等，及长期的气功锻炼控制好血压，减少降压药量，降低脑卒中发生率。运动频率一般3～5次/周，持续20～60min/次。血压过高时宜卧床休息，减少活动，以避免血压继续增高。
3纠正“尽量不用药”的错误倾向，所有的非药物治疗只能作为药物治疗的辅助，强调终生治疗，并进行长期监测、随访、以防靶器官损害，提高病人生存质量，延长寿命。由于高血压治疗的长期性，病人的治疗依从性十分重要，故与病人保持经常性的良好沟通，让病人和家属参与制定治疗计划，教会病人或家属在家中定时自测血压并记录，定期复查。若血压控制不满意或有心动过缓等不良反应随时就诊。告诉病人及家属降压药的名称、剂量、用法、作用与不良反应，教育病人服药剂量必须遵医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。
（第六节）病毒性心肌炎
病毒性心肌炎是指是由多种病毒所致的心肌局限性或弥漫性非特异性炎性病变。近年来，其发病率显着增多，是常见的是感染性心肌炎。发病前1～3周有上呼吸道感染史，表现特点为病毒血症和心脏受累的表现；轻者无明显症状，重者出现心源性休克、心力衰竭、心律失常甚至猝死。大多数病人经适当治疗和休息后痊愈，少数转为慢性病程。心肌炎是反映心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变。心肌炎常为各种全身性疾病的一部份。轻度心肌炎的临床表现较少，诊断较难，故病理诊断远比临床发病率为高。近年来，由于对心肌炎的病原学进一步了解和诊断方法的改进，心肌炎已成为常见的心脏病之一，日益受到重视。
【临床表现】
一、症状
1心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等。
2有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突出症状为主要或首发症状而就诊的。如①经常见到以心律失常为主诉和首发症状就诊者。②少数以突然剧烈的胸痛为主诉者，而全身症状很轻。此类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。③少数以急性或严重心功能不全症状为主就诊。④极少数以身痛、发热、少尿、昏厥等全身症状严重为主、心脏症状不明显而就诊。
二、体征：
1心率改变或为心率增快，并与体温升高不相称，或为心率缓慢。
2心律失常节律常呈不整齐，早搏最为常见，成为房性或为室性早搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞，病态窦房结综合征也可出现。
3心界扩大，病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢复。
4心音及心脏杂音心尖区第一心音可有减低或分裂，也可呈胎心样心音。发生心包炎时有心包磨擦音出现。心尖区可听到收缩期吹风样杂音。此系发热、心腔扩大所致；也可闻及心尖部舒张期杂音，也为心室腔扩大、相对二尖瓣狭窄所产生。
5心力衰竭体征较重病例可出现左心或右心心力衰竭的体征，甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。
【辅助检查】
1实验室检查：①血沉增快，白细胞中度增高或正常；②乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK）、天门冬氨基转移酶（AST）均升高，表明心肌有坏死，其增高程度常与病变严重性呈正相关；③病毒学检查，心内膜、心肌或心包组织中检测出病毒、病毒抗原或病毒基因片段可以确诊本病；血清病毒中和抗体滴度升高，第2份血清中同型病毒抗体滴度比第1份血清增高4倍以上，红细胞凝集抑制试验效价增高。
2心电图检查：ECG对心肌炎诊断的敏感性高，但特异性不强。
3X线检查：心脏向两侧扩大，以向左为主，或呈球形。
【治疗】
目前尚无特殊治疗方法，主要针对原发病毒感染和心肌炎症，采取保护心肌措施及对症治疗。
卧床休息为重要疗法之一；应用抗生素控制和预防感染，以及抗病毒药物；应用营养心肌、促进心肌代谢及调节细胞免疫功能的药物，如黄芪、牛黄酸、辅酶Q10、三磷酸腺苷、细胞色素C、肌苷、大量维生素C、维生素B1等中西医结合治疗。控制心力衰竭，限制水钠摄入，给予利尿剂和血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等减轻心脏负荷；纠正心律失常。
【护理】
一、一般护理
1休息与活动向病人解释急性期卧床休息是疾病康复的关键措施。急性期或慢性活动期，以及并发症者，均应绝对卧床休息；症状消失、心电图及X线检查恢复正常后，逐渐增加活动。病情稳定后，与病人及家属一起制定并实施每日活动计划，开始活动时，安排病人白天坐在椅子上休息，逐渐增加活动量，严密监测活动时心率、心律、血压变化，若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，立即停止活动，以此作为限制最大活动量的指征。
2环境保持环境安静，限制探视，减少不必要的干扰，保证病人充分的休息与睡眠。避免呼吸道感染、劳累、情绪激动、饱餐、妊娠、寒冷、用力排便等，防止诱发心力衰竭；胸闷、气急明显者，给予氧气吸入并采用适当体位。
3饮食急性期宜进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐食物，少食多餐，不宜过饱；心力衰竭者，限制钠盐摄入，禁烟、酒、浓茶和咖啡，以免增加心脏负荷。
二、病情观察
急性期进行心电监护，注意心率、心律、心电图变化，同时准备好抢救仪器及药物，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、浮肿、舒张期奔马律、肺部湿啰音等表现。病人出现突然不能平卧、心慌、气短、憋气、咳嗽、咳痰及心率快，提示急性左心衰，尽快通知医生，遵医嘱应用强心利尿剂治疗；发生严重心律失常，立即遵医嘱给予抗心律失常药物或安装临时起搏器或电复律等。
三、用药护理
心肌炎病人对洋地黄耐受性差，故遵医嘱慎用，从小剂量开始，逐渐增加剂量，严密观察有无中毒症状；如服用抗心律失常药物时，了解药物的不良反应，定期检查心电图，防止不良反应出现，用药后症状不减轻或出现其他症状时，报告医生，不可擅自停药或改用其他药物。
【健康指导】
1指导病人进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其是补充富含维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果，促进心肌代谢与修复。平时注意保暖，鼓励病人适当锻炼身体，提高机体的免疫力，预防再次感染病毒。
2指导病人合理安排作息时间，避免劳累，轻者一般还需休息3～6个月；重者休息时间应延长到半年～1年，直至心脏完全恢复后，方可考虑恢复部分或全部轻体力工作和学习。
