（2）青枝型骨折：在严重的弯曲应力的作用下（其顶点位于掌侧），桡骨远端的背侧骨皮质不断的塌陷，结果产生压缩性青枝型骨折（compressiongreenstickfracture），而对侧骨皮质（张力侧）仍然保持完整，但可发生某些轻度塑性变形（plasticdeformation）。如果外力作用更为迅速，可能出现更大的弯曲而减少了压缩作用，这时往往发生掌侧骨皮质断裂，而背侧骨皮质大体上保持完整，也出现塑性变形，结果产生张力型青枝骨折（tensiontypeofgreenstickfracture）。
（四）临床表现
轻微移位的隆凸型骨折其骨皮质基本完整，因此，几乎不产生血肿或局部肿胀，在干骺端有明显的压痛是诊断骨折的唯一线索。
青枝型骨折因局部血肿和骨折移位，可出现明显的畸形和肿胀。背侧压缩性的青枝骨折在临床上没有明显的畸形。向掌侧成角的骨折（成角的顶点位于背侧）前臂远端通常处于旋前位，由于前臂背侧缺乏软组织，通常在临床上有明显的畸形。
桡骨远端干骺端完全性并有移位的骨折在临床上出现典型的餐叉状畸形（silverfork，图12-41）。此种骨折的掌侧骨膜往往撕裂，但背侧骨膜仍保持完整，后者有助于保持骨折复位后的稳定。在某些少见的向掌侧移位的餐叉状畸形的骨折，即使存在轻度的成角，在临床上也表现有明显的畸形。此种骨折的背侧骨膜撕裂，而掌侧骨膜保持完整，骨折近端可嵌入伸肌腱形成的钮孔内，给闭合复位造成困难。
由于3%-13%烧骨远端干骶端骨折伴有同侧上肢骨折，因此，需要详细腕部、肘部和前臂，避免遗漏伴发骨折的诊断。
文献资料表明，桡尺骨远端干骺端骨折伴发神经损伤的发生率为8%，所以不能忽视对正中神经、桡神经和尺神经感觉及运动功能的检查。正常皮肤的两点辨别觉应该在5mm之内，但5-7岁以下儿童的发育尚未达到这个水平。一般从神经支配的肌肉运动判断是否有神经损伤，例如从外展拇短肌、拇长屈肌的运动功能评价正中神经是否有损伤；从小指外展短肌、小指的指屈伸肌、第一背侧骨间肌评价尺神经的功能；从伸指总肌的伸展掌指关节功能，评价桡神经的功能。
（五）X线诊断
常规摄取的前臂正侧位X线片不仅能够满意的显示骨折还可确定骨折的移位方向及严重程度。隆凸型骨折显示骨皮质的单纯膨胀、局部増粗。桡骨远端青枝型骨折可见背侧骨皮质塌陷，而对侧骨皮质（张力侧）仍然保持完整，但可发生某些轻度塑性变形。
（六）治疗
1.闭合复位和石膏固定
一般主要根据骨折类型选择治疗方法，首先确定骨折移位的严重程度，因此，需要鉴别是隆凸型、青枝型，还是完全性骨折。通常根据骨折远端的移位方向，决定是否需要手法整复、整复方法以及石膏固定的体位。伴发骨折的类型有助于确定手法整复的难易程度、复位后是否稳定，以及可能出现的并发症，因此，骨折的生物力学特征可能是确定治疗方法的最重要因素。
对于隆凸型骨折（无移位骨折），首先需要将真正的隆凸型骨折与青枝型骨折仔细鉴别，隆凸型骨折只有一侧骨皮质断裂和压缩，因此，是一种稳定性骨折。如果两侧骨皮质均有断裂，则是青枝型骨折，可出现延迟性移位。通常隆凸型骨折只需要简单的石膏固定，或者为了舒适和保护采取掌侧夹板固定2M周。
青枝型骨折的成角畸形比较小，例如10岁以下儿童、成角畸形<10°，通常不需要复位，在前臂外旋的位置上使用石膏固定3-4周。由于向背侧成角畸形（顶点位于掌侧）的青枝型骨折，即使采取坚强的石膏固定，容易出现畸形复发，甚至还会明显的加重，因此，对于比较大的成角畸形，例如2岁以下儿童的20°成角畸形、2岁以上儿童的>10°的成角畸形，应该采取闭合复位，将其变成完全性骨折，并产生相反的畸形，再用长臂管型石膏，将前臂固定在内旋的位置，并对管型石膏进行三点塑型。Pollen认为青枝型骨折是一种不稳定骨折，如果不做复位，在石膏固定期间将増加成角畸形，因此，即使存在轻度的畸形也应该予以矫正。Pollen主张将青枝型骨折变成完全性骨折后，不管是掌侧还是背侧成角都在前臂外旋的位置上固定。他认为前臂外旋时，肱桡肌松弛，可防止畸形复发。
向掌侧成角的骨折可能更需要手法整复，主要原因是前臂背侧缺乏丰富的软组织，即使只有轻度的成角畸形，在临床上也很明显。此型骨折的固定位置与向背侧成角者相反，即在前臂外旋的位置上使用管型石膏固定3-4周，也需要对石膏作3点塑型。3点塑型的近端与远端位于石膏的掌侧面，而不是石膏的背侧面。
（1）完全性移位型骨折的治疗：桡尺骨远端干骺端骨折为不稳定骨折，主要的治疗目标是保持桡骨的长度和维持骨折复位后的稳定。因为不足60%的骨折复位将损害骨间膜，导致前臂旋转获得受限，因此，必须使横向移位<40%。儿童还可以接受某种程度的成角移位，如果还有5年的生长时间，在矢状面上可以接受30°的向背侧成角畸形。此后，可接受每年减少5°的成角畸形，例如还有4年的生长时间，只能接受25°的成角畸形；在冠状面上可以接受20°的成角畸形。桡尺方向移位的塑型潜力比较小，而旋转畸形通常不能发生塑型。DeCourtivron对602例烧骨远端干骶端骨折进行了塑型潜力的研究，证明成角畸形并非总能获得满意的塑型，其中86例（14.4%）为畸形愈合。为了确定优良的功能和X线测量结果，根据患者的年龄和性别，建立了可接受成角畸形的限度。将骨折复位后用短臂石膏固定，并对石膏做3点塑型。一般用石膏固定6周。对于向掌侧餐叉样移位的骨折，则根据临床外观和关节活动情况确定可接受的成角畸形。由于向掌侧餐叉样移位的骨折通常不引人注意。如果需要再次手法整复，往往需要经皮穿针固定，因为初期有成角畸形的骨折再次手法整复后还有发生成角畸形的倾向。
（2）闭合复位技术操作：在适当的麻醉下进行闭合复位操作。首先，沿着骨折畸形方向进行牵引与对抗牵引的同时，将骨折远端过度的向背侧伸展，加大骨折端的畸形，使骨折远端从近端的背侧滑移。这种手法整复通常需要一助手作对抗牵引。术者的双侧拇指放置在骨折远端的最近端的背侧，沿着骨折近端的轴线，向远端纵向牵拉骨折远端。继之，在恢复骨骼长度之后，利用背侧完整的骨膜起着折页作用，将骨折远端背伸加重畸形，并将拇指放置在骨折远端的背侧缘，检查和确认重叠移位是否已经矫正，再将骨折远端向掌侧用力屈曲，通常能够使骨折获得复位。如果桡骨远端骨折有餐叉样移位，同时尺骨为青枝型骨折或无骨折，则很难使桡骨骨折复位，需要将尺骨青枝型骨折折断变成完全性骨折，再采取手法整复桡骨的重叠移位。
由于前臂双骨折复位后在旋转中立位时最为稳定，因此，在腕关节屈曲、前臂旋转中立位和肘关节屈曲90°的位置上使用长臂管型石膏固定，注意对管型石膏做3点塑型。为软组织肿胀提供一定的空间，应该将管型石膏的尺侧缘剖开，但保留管型石膏近端1/4的完整，防止石膏松弛而不能提供有效的固定作用。剖开管型石膏尺侧缘的同时，还应将石膏衬垫剪开，直至看到皮肤，并将石膏的边缘分离张开，再用弹力绷带包扎，防止石膏过度张开。
如果复位后出现严重的肿胀，则需要住院观察18-24小时。还需要告知家长观察儿童的神经血管功能状态，并抬高肢体，鼓励儿童早期做手指功能活动。根据需要可口服止痛药物，还可口服布洛酚（Ibuprofen）等抗炎药物，每日4次，以减轻炎症反应。当肿胀消退后，重新用弹力绷带包扎石膏，保持石膏的服贴。5-7天后复查并摄取X线片。通常需要用石膏固定6周，并告知家长在石膏拆除后的3周内避免上肢的负重活动。
餐叉样移位如同骺板和青枝型骨折，骨折远端位于骨折近端的掌侧并有重叠移位是一种少见的类型。重要的是认识这种骨折类型，因为手法复位操作技术和石膏固定的位置与桡骨远端骨折的背侧重叠移位恰恰相反。在骨折手法复位过程中，需要将骨折过度屈曲，并在腕关节轻度伸展、前臂外旋的位置上用石膏固定。由于肌腱、神经血管主要位于前臂的掌侧，很难对管型石膏内的骨折远端做出良好的3点塑型，又因前臂背侧缺乏软组织，骨折近端容易穿透背侧的肌腱，或者发生钮孔状嵌入肌腱内导致闭合复位更为困难。
闭合复位和石膏固定的主要问题是在石膏固定期间发生骨折再移位。根据Mani和Proctor的经验，需要再次复位者分别为21.3%和23.5%。Mani指出骨折原始移位大于桡骨干的50%是预测骨折发生再移位的可靠指标。Proctor发现儿童完全移位的烧骨远端骨折再移位的发生率为52%。Gibbons的经验表明，烧骨远端干骺端骨折完全移位而尺骨完整者闭合复位和石膏固定后，骨折再移位的发生率为91%。然而，采取闭合复位和经皮穿针固定，骨折再移位的发生率为零（图12-52）。Widmann和Waters开展一项前瞻性临床研究，在一组86例儿童桡骨远端干骺端骨折中，需要再次复位的发生率为31%。如果包括10岁以上儿童成角畸形>30°者，再次复位的发生率则为75%。
上述研究充分证明，桡骨远端干骺端骨折是一种不稳定性骨折，特别是原始成角畸形>30°更可能发生骨折再移位。尽管桡骨远端干骺端骨折容易发生再移位，因为儿童具有很大的塑型潜力、骨折邻近骺板以及畸形与腕关节的运动方向一致，通常不会产生明显的畸形。DeCourtivron对一组602例儿童烧骨远端干骶端骨折的临床研究中，初期有14%的病例出现>5°的畸形愈合，其中78%的病例矫正了矢状面的畸形，而冠状面的畸形只有53%病例获得完全塑型，37%的病例丧失了前臂的旋转功能。
2.手术治疗
由于儿童桡尺骨远端干骺端骨折闭合复位和石膏固定具有很高的再移位发生率，因此，应该考虑手术治疗，特别闭合复位和经皮穿针固定可明显的降低再骨折的发生率，有时也需要使用外固定器、一期切开复位、针对软组织并发症的手术。
（1）闭合复位和经皮穿针固定：经皮穿针固定是治疗骨折复位后不稳定、严重的肿胀和伴发同侧肱骨髁上骨折的有效方法，这是一种微创手术，具有创伤小、确实可靠的优点。应用1根或2根无螺纹的克氏针经皮斜行插入骨折两端，可提供适当的稳定，注意避免増加骺板的损伤。通常从骨折远端向近端插入克氏针，但是，如果骨折远端太小，也可从骨折近端向远端插入克氏针。应用X线电视透视和电动钻，使经皮穿针操作更为容易。骨折手法复位和经皮穿针固定之后，再用管型石膏固定3-4周。当出现的骨痂足以维持骨折的稳定时，可取出克氏针。
（2）应用外固定器：成功的闭合复位和经皮穿针固定减少了外固定器的应用。Voto应用外固定器的穿针方式和石膏固定治疗不稳定的前臂骨折获得了满意的结果。另有一组欧洲医生的报道，常规用外固定器治疗儿童前臂骨折，似乎并没有明显改善单纯石膏固定的结果。主要指征是前臂骨折伴有广泛的软组织损伤，例如皮肤烧伤或创伤性皮肤缺失需要皮肤移植者。
（3） 一期切开复位和克氏针内固定：因为软组织嵌入骨折间隙内，而不能是向背侧重叠移位的骨折获得适当的复位，或者在临床上试进行闭合复位，骨折表面的皮肤出现皱褶，表明骨折的一端刺入软组织并形成钮孔样铰锁，通常需要切开复位（图12-54）。如果儿童的生长时间不足3年的时间，其重叠移位的骨折也是一期切开复位的指征。通常在骨折复位操作时，经皮插入史氏针作为橇拨工具，通过杠杆作用将骨折远端复位。如果此种方法不能使骨折复位，则选择掌侧手术入路显露骨折（图12-56），这是因为嵌入骨折间隙的多为掌侧的软组织。一旦实现骨折复位，可采取交叉克氏针或髓内钉固定。
（七）并发症及其处理
通常可将并发症分成累及骨骼和软组织并发症，软组织并发症包括肌肉、肌腱和神经血管结构。但是，累及骨骼的并发症更为多见。
（1）畸形愈合：遗留成角畸形是桡骨远端骨折的最常见并发症，其发生率约为30%。初期复位不足，或者在石膏固定中出现复发性成角畸形是遗留成角畸形的主要原因。然而，多数骨折经过塑型将产生满意的临床外观和功能，骺板的非对称性生长似乎是矫正成角畸形的机制。在文献上有许多关于骨折塑型的部位和数量的论述。
成角畸形对前臂的旋转功能也有一定的影响，如果存在15°-20°的成角畸形，将明显的改变前臂的旋转活动。成角畸形引起的前臂旋转活动受限随着骨折的塑型而逐渐改善，但真正存在旋转力线异常则不会随着生长而逐渐改善。Rang在尸体研究发现，10°的旋转力线异常可减少10°的旋转活动，而10°的成角畸形则减少20°的旋转活动。骨折畸形愈合是前臂旋转丧失的最常见原因，但是，软组织损伤也可引起前臂旋转活动丧失，骨折解剖复位并愈合并不能保证旋转活动的正常。Nilsson-Obmnt报道18例前臂骨折均得到解剖复位和愈合，前臂的旋转活动平均丧失约18°。即使对儿童前臂骨折切开复位和内固定，前臂的旋转活动也受到一定的损害。
（2）再骨折：桡骨远端再骨折的发生率远远低于桡骨干骨折，通常可分为通过未成熟骨痂的早期再骨折和完成塑型后的晚期再骨折。干骺端的早期再骨折比较少见，可能因为石膏固定时间太短。晚期再骨折通常与患者増加的运动水平有关，也可能是新的骨折。为了防止发生早期再骨折，应该将完全性骨折固定6周，继之，再用可取下的夹板保护7-10天，这时患者可恢复肌肉的强度和关节活动。
（3）骨折不愈合：同其他儿童骨折一样，骨折不愈合非常少见，还没有儿童正常骨骼的桡骨远端骨折不愈合的文献报道。如果桡骨远端骨折确实出现不愈合，必须考虑骨骼局部的病变，例如桡骨假关节或神经纤维瘤病引起的病理性骨折，治疗这些病理骨折，往往需要更侵入的方法，如骨骨各移植和钢板内固定。
