了解骨折时骨膜的创伤解剖有助于选择手术或非手术治疗。通常骨骺移位侧即压力侧的骨膜完整，而张力侧骨膜因干骺端部位比较薄弱发生断裂，但骨膜的厚韧部分仍然附着在软骨环上。断裂的骨膜可卷入骨折间隙内，变成阻碍骨折复位的因素。但压力侧完整的骨膜则有助于维持骨折复位的稳定。
单纯性桡骨远端骺板骨折非常少见，通常伴有尺骨干骺端骨折，或者尺骨茎突撕脱性骨折，但伴有尺骨骺板骨折也非常少见。
体操运动员和举重运动员所发生桡骨远端骺板骨折，通常为Salter-Harrisn型骺板骨折，则是特殊的损伤机制所致。
体操运动反复性上肢负荷的运动可发生慢性骺板损伤，因为每日训练、表演数小时，均需要上肢负荷，特别在腕关节背伸时，负荷的应力集中在桡骨远端。而且这些体操运动员往往处于生长迅速期，此阶段的骺板强度相对减弱，并存在继发性的矿化延迟。
（三）分类
桡骨远端骺板骨折有几种分类方法。根据治疗的需要，通常分成A型（背侧移位型）和B型（掌侧移位型），B型骨折的发生率为A型的10%。此外还可根据骺板损伤的类型，即传统的Salter-hanis分类方法以及晚近Peterson提出的新分类方法（参见肱骨骺板损伤），后者也包括骨折线垂直延伸至骺板的干骺端骨折。因此，烧骨远端骶板骨折也可分成A型，Salter-Harrisn型骶板骨折，骨骶向背侧移位，另一类型为B型，Salter-HarrisI型骶板骨折，骨骶向掌侧移位。
尺骨骨折可分为经骺板的A型骨折和关节内的B型骨折。多数儿童尺骨骨折为尺骨茎突撕脱性骨折，属关节内骨折，亦即B型骨折最为常见，但多数伴有TFCC（三角纤维软骨复合体）或腕尺韧带撕裂性损伤。经骺板的A型骨折可考虑为Galeazzi相似骨折，具有重要的临床意义，因为此型骨折可造成远端桡尺关节的不稳定。尺骨远端骨骺可向掌侧或背侧移位。尺骨远端骺板骨折容易引起骺板早闭，其发生率高达21%45%。
（四）临床表现
前臂远端畸形的严重程度是骨折远端移位程度的反映，通常桡尺骨远端骨折，骨折远端只有中度的移位以及轻度的软组织肿胀。然而，如果骨折远端出现严重的向背侧移位，锐利的干骺端边缘可压迫正中神经，引起严重的疼痛以及正中神经分布区的麻木。
在怀疑儿童桡尺骨远端骺板骨折时，评价和记录正中神经和尺神经的功能状态是非常重要的内容。骨折移位的瞬间，可使神经受到过度的牵拉，从而引起正中神经或尺神经的麻痹，偶有神经嵌入骨折间隙内。对骨折试图复位的过程中，注意神经麻痹和神经感觉分支的功能是判断嵌入骨折间隙内的神经是否解脱的唯一方法。
还应注意组织损伤的严重程度，幸运的是桡尺骨远端开放性骨折少见，骨折造成皮肤及软组织的穿通性损伤通常并不严重。但是，持续性出血，表明创口与骨折相通。
（五）X线诊断
常规X线检查是诊断骨折的主要手段。如果需要了解桡骨远端关节面，则需要摄在球管向头侧倾斜15°的位置上，摄取腕部侧位X线片。常规的正位、侧位X线片，足以确定骨折的类型及移位方向、程度。在某些骨软骨骨折、关节内骨折，则需要断层X线片和CT扫描，确定骨折的性质及类型。
软组织X线征象对诊断某些骨折具有一定的实际意义，例如旋前方肌的脂肪垫征（PronatorFatPadSign），则有助于诊断没有移位的Salter-HarrisI型骺板骨折。当骺板骨折的出血引起骨膜移位，也可使旋前方肌发生移位，从而导致其表面的脂肪垫移位，在侧位X线片上可显示这种征象。脂肪垫移位是诊断桡骨远端骺板隐匿性骨折的可靠征象，反之，没有旋前方肌脂肪垫征并不能除外桡骨远端骺板骨折。
在桡侧副韧带和外展拇长肌、伸拇长肌腱鞘之间，存在一个三角形或线状的脂肪组织，称为舟骨的脂肪纹征（NavicularFatStripeSign）。如果发生舟骨隐匿性骨折，可引起这个脂肪纹移位，又因为舟骨骨折可伴有桡骨远端骺板损伤，因此，在阅读桡骨远端骺板骨折的X线片时，注意观察脂肪纹的改变。但在10-12岁以下的儿童，脂肪条纹却不清楚。
（六）治疗
1.急性桡骨远端骺板骨折的治疗
（1）闭合复位：由于背侧骨膜完整，很难做到过度复位，因此，轻度移位的骺板骨折似乎比完全移位的骨折更难实现解剖复位，甚至不可能使向背侧移位的骨骺完全复位。桡骨远端骺板骨折的反复手法整复（因为可増加生长紊乱的危险），应该尽量避免。对于3天以上未治疗的骺板骨折，多数作者主张不要进行手法整企图进行强力的手法整复将造成骺板损伤，从而导致骺板早闭。
在适当的麻醉下，医生进行持续性的牵引，使骨折间隙分离，在理论上可减少作用到骺板的剪式应力。使用指套牵引和肘关节屈曲位的对抗牵引有助于保持持续性牵引。在持续牵引下，医生用其拇指将骨骺向前方及远端推压，容易使骨折复位。
为了防止复位后再移位，一般将腕关节屈曲70°位置固定，可防止骨折再移位。在实施管型石膏固定时，注意对石膏进行三点塑型。对于A型骨折，应该使腕关节适当屈曲，允许桡骨远端骨骺获得良好的三点塑型。在前臂旋转中立位用石膏固定可使肱桡肌松弛，肱桡肌是骨折产生迟发变形的主要力量。对于B型骨折需要将腕关在桡侧副韧带和外展拇长肌、伸拇长肌腱鞘之间，存在一个三角形或线状的脂肪组织，称为舟骨的脂肪纹理征（NavicularFatStripeSign）节背伸30°，以便允许对骨骺三点塑型（20）。在前臂外旋的位置上包裹石膏，有利于在前臂前方对骨骺进行三点塑型。由于儿童骺板骨折愈合迅速，石膏固定4周足以使骨折获得临床愈合。
充分估计儿童的塑型能力，如果患者还有1年的生长时间，即使桡骨远端骨骺的50%与干骺端相接触，可以预测经过塑型，几乎可恢复正常的解剖力线，因此，几乎不需要再次手法整复（图12-21）。是否需要再次是否整复，除了根据骨折复位的情况外，还应考虑成角畸形的程度。如果骨折存在>25°的成角畸形，这种成角畸形可能将持续存在，因此，需要再次进行手法整复。但是，应该考虑再次手法整复可能造成骺板早闭的危险。如果患者只有1-2年的生长期，即使发生骺板早闭，也不会产生明显的影响功能的问题。一般在骨折复位后的54个月，可使骨骺恢复与干骺端的正常力线。因此，在骨折后的44个月期间，必须进行定期随访观察，才能确定是否恢复了正常的生长。Harris-Park生长障碍线对称性的向近端移位是正常生长的表现。即使外观看似正常，也可发生生长阻滞，因此需要定期随访观察。
（2）手术治疗：即使存在轻度的移位，闭合复位治疗的结果也很好。但是，当肌腱或神经嵌入骨折间隙内，在X线片上表现骨折间隙増宽，尝试闭合复位通常不能获得成功。桡骨远端骺板骨折伴有同侧肱骨髁上骨折者、抑或出现骨筋膜室综合征，或腕管综合征的临床体征，需要迅速实施深筋膜切开减压和松解者才是手术治疗的指征。因为桡骨远端骺板骨折几乎都是A型骨折，存在着向背侧再移位的倾向，所以，治疗上应该采取限制骨折远端向背侧移位的措施，从骨骺背侧将克氏针斜行插入干骺端，既可防止骨骺向背侧移位，又可避免克氏针直接穿入骺板。通常手术后2-3周拔除克氏针。
经皮穿针固定是治疗儿童骨折的微创手术，对于软组织损伤伴有骨折，例如碾压性损伤或皮肤的表面擦伤，不适于用石膏固定，甚至会引起循环障碍。可考虑使用单根克氏针经皮穿针固定（图12-23）。一旦使骨折远端实现稳定，可用松散的石膏保护。伴有同侧肱骨髁上骨折，通常需要经皮穿针固定，伴有同侧前臂骨干部位的骨折或肱骨干骨折，也是穿针固定桡骨远端骺板骨折的适应证。因为伴有同侧其他骨骼的骨折，往往存在严重的软组织肿胀，应用石膏固定不能适当的加压，所以很难维持复位后的稳定。Kasser为避免损伤烧浅神经，喜欢在桡骨茎突表面做一小切口，再穿入克氏针针固定。通常在骨折后3周拔除内固定的克氏针。
2.尺骨茎突骨折的治疗
尺骨茎突骨折是一种撕脱性骨折，可能是三角纤维软骨复合体（TFCC）引起的撕脱，或者尺腕韧带产生的撕脱骨折，通常是桡骨远端骨折的伴发性损伤。一般用石膏固定多数能够顺利愈合而不出现后遗症。然而，急性尺骨茎突并有明显的移位，特别是年长儿童的高速率损伤，则是TFCC损伤的标志，在治疗上需要修复TF-CC，并用张力带技术固定尺骨茎突。
在尺骨茎突骨化之前也可发生骨折。只有尺骨茎突骨化后才能做出骨折不愈合的诊断。此时在X线片上表现为分离的小骨块，通常伴有TFCC或腕尺韧带撕裂。尺骨茎突骨折愈合后，可能出现茎突肥大（图12-26），出现尺骨阳性征和尺腕撞击综合征（Ulnarimpaction）。上述两种改变引起月骨和多角骨受压，可引起腕尺侧疼痛。挤压腕尺侧或前臂旋转活动诱发腕部弹响，表明有TFCC撕裂或月骨、多角骨软化，应该考虑尺骨茎突切除，修复TFCC，以解除疼痛和改善功能。术后用长臂石膏固定3M周，再用短臂石膏固定2-3周，保护TFCC顺利愈合。由于多数患者没有临床症状，尺骨茎突骨折不愈合通常不需要特殊处理。
3.尺骨远端骺板骨折的治疗
（1）闭合复位：是治疗尺骨远端骺板骨折的主要手段，治疗原则与桡骨远端骺板骨折相同。当伴随的桡骨远端骨折手法整复后，尺骨远端骺板骨折可自行复位。单纯性尺骨远端骺板骨折非常少见，因为此种骨折的并发症非常高，在处理前臂远端骨折时，切勿忘记对这个特殊骺板骨折的处理，使尺骨远端骨骺的50%与干骺端相接触或复位，或者<20°的成角移位，都是可以接受的复位。通常用石膏固定44周。
（2）手术治疗：某些病例因为骨骺完全移位及发生旋转，或者因屈肌腱或伸肌腱嵌入骨折间隙内，而需要切开复位。手术治疗的主要指征是肌腱嵌入骨折间隙内，导致闭合复位失败，或者尺神经麻痹或开放性骨折。尺骨远端骺板骨折复位后，导致桡骨远端干骺端骨折不稳定则是手术治疗的特殊指征。Lanfried认为尺骨远端骺板骨折的不适当手法整复，可产生相似于Galeazzi骨折、脱位的改变，产生桡尺骨远端关节的不稳定，从而不能维持桡骨远端骨折的复位。韧带撕裂并非是不稳定的原因，而是尺骨远端骺板骨折因骨膜卷入产生的不稳定。他们报道的3例患者，手术中取出卷入的骨膜瓣后，使尺骨远端骺板骨折复位，而且桡骨远端骨折也需要内固定。
一般从骨膜断裂一侧做皮肤切口，容易取出卷入骨折间隙的骨膜和肌腱。如果将骨折复位后仍不稳定，使用细克氏针经骺板穿针固定3-4周。尽可能减少软组织解剖，避免加重骺板的损伤，因为此处骺板骨折具有很高的骺板早闭并发症。术后用短臂石膏固定44周。
（七）并发症及其处理
（1）正中神经损伤正中神经因邻近骨折的干骺端掌侧的锐利缘，严重移位的桡骨远端骺板骨折，干骺端锐利缘的刺激、直接压迫，或者继发于前臂骨筋膜室综合征均可导致正中神经损伤。在临床上主要表现手部疼痛和麻木，特别是出现骨筋膜室综合征，可出现剧烈的疼痛。因此，应该仔细检查拇指和示指的轻触觉、两点辨别觉，拇长屈肌、示指指深屈肌和外展拇短肌的受收缩功能，并作好记录。
骨折断端的刺激和压迫产生的正中神经损伤，通常在骨折复位后可自行恢复。神经损伤的严重程度决定着恢复期的长短，应该密切观察Tinels征、正中神经支配的感觉和运动的变化。
（2）骨筋膜室综合征：桡骨远端干骺端、骨干骨折可产生前臂骨筋膜室综合征，其体征通常局限于前臂，表现为前臂严重肿胀，导致张力増加和变硬，正中神经、尺神经功能丧失，周围脉搏减弱，手指的毛细血管充盈延迟，骨筋膜室内压力显著増加。由于桡骨远端骺板骨折可直接刺激肌腱，所以，被动伸展手指产生疼痛，无助于骨筋膜室综合征的诊断。然而，通常在被动牵拉腕、指的屈肌却可出现明显的抵抗。骨折复位后，疼痛不能缓解是另一鉴别要点。血肿内注入麻醉药物无疑将加重的局部压力，曾有2篇因血肿内注射麻醉药导致骨筋膜室综合征的病例报道。采取多次穿刺抽出血肿，再注入麻醉药物的局部血肿内麻醉，则不増加局部压力。前臂深筋膜切开减压的指征及操作技术将在其他章节中阐述。
（3）腕管综合征：严重移位的骨折可使腕管内压力迅速増加，骨折复位后通常可缓解。粉碎性骨折，特别是干骺端粉碎性骨折将直接压迫腕管内结构。单纯性腕管综合征，主要表现为正中神经支配的拇指、示指和中指疼痛和麻木，拇短展肌肌力减弱是主要的体征，但前臂的肌肉通常比较柔软，尺神经功能无麻痹，周围脉搏也很正常。
将骨折复位后，如果腕管综合征的症状不能迅速开始缓解，应该进行腕管测压，如果腕管压力>40mmHg，或者与动脉收缩压的压力差<30_Hg，则是急性腕管松解手术的指征。一般在第4掌骨延长线的掌侧作纵行切口，注意保护掌侧血管弓和从Guyons管走出的尺神经。先将深筋膜纵行切开，再将腕横韧带作Z形切断，防止晚期出现正中神经弓状顶起掌侧皮肤。Kasser，Waters建议经皮穿针固定严重移位的骨折，避免用管型石膏固定，防止发生腕管综合征。
（4）腕尺撞击综合征：桡尺骨生长紊乱所引起的桡骨短缩和尺骨过度生长，导致尺骨远端与月骨、三角骨发生撞击。在腕关节尺侧屈曲和伸展时产生腕部疼痛。X线检查可见桡骨远端骺板早闭、尺骨过度生长和尺骨远端与腕骨碰撞。尺骨茎突骨折不愈合，或尺骨茎突骨折愈合后肥大，均可产生腕尺撞击综合征。MRI扫描能够显示月骨和三角骨软化、TFCC撕裂和桡骨远端骺板骨桥。
治疗目标是恢复远端桡尺关节的正常解剖关系，通常需要做尺骨缩短手术，或者对桡骨进行延长，恢复正常的尺骨差异阴性征。如果在正位x线片上，桡骨远端关节面的倾斜角<ii°，还需要做桡骨截骨或桡骨延长，矫正桡骨的力线异常。
