第四节中西医结合治疗
【常用药物及评价】
1.噻唑烷二酮类（又称格列酮类）
是20世纪80年代初期研制成功的一类具有提高胰岛素敏感性的新型口服降糖药物。其作用机制为：作为过氧化物酶体增生激活受体的高度选择性及强力的激动药，受体被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用及脂肪代谢的调节。增强骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取并降低它们对胰岛素的抵抗，降低肝糖原的分解，改善B细胞对胰岛素的分泌反应。减轻胰岛素抵抗，改善B细胞功能，改善糖代谢。目前临床上常用的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮两种药物。临床上作为胰岛素增敏药，增加机体对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。噻唑烷二酮类药物可直接降低胰岛素抵抗，显着改善B细胞功能，实现血糖的长期控制，以此降低糖尿病并发症发生的危险。
同时具有良好的耐受性与安全性，因此具有延缓糖尿病进展的潜力和巨大的应用前景。
2.双胍类
此类药物不刺激胰腺B细胞释放胰岛素，通过促进肌肉外周组织摄取利用葡萄糖，加速无氧糖酵解，增加糖的利用，抑制糖异生，减少肠道对葡萄糖的吸收，增加胰岛素的敏感性。并抑制胰高糖素的释放，使血糖降低。对正常人无降糖作用。近年来发现，本类药物能提高组织对胰岛素的敏感性，并有改善糖代谢、改善脂质代谢和降低体重等作用。对众多2型糖尿病患者带来“一石多鸟”的有益效应，从而一跃成为2型糖尿病的首选药之一。本类药适用于2型糖尿病患者的治疗，尤其适用于肥胖患者。常用的药物有：①盐酸二甲双胍（甲福明、美迪康），不良反应较少。②苯乙双胍（降糖灵），不良反应较严重。在某些国家已经被淘汰。国内也日渐少用。
3.磺酰脲类
此类药物作用于胰岛B细胞表面的受体，刺激内源性胰岛素的释放，并能改善胰岛素受体缺陷，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，临床上称胰岛素促泌剂。用于2型糖尿病患者在饮食治疗和体育锻炼而病情不能很好控制者，更适用于病情较轻的老年患者。常见的不良反应为低血糖反应，尤其多见于肝肾功能不全和老年患者。其他有肝肾功能损害、白细胞减少等。一旦出现不良反应应停药。常用的药物为第二代磺酰脲类药物：①格列齐特（达美康），每日口服剂量80～320mg。本药除有降糖作用外还能降低血小板黏附力，减少血浆黏度，改善微循环。临床应用较广。②格列喹酮（糖适平），本药口服吸收快，在1～2小时后作用达高峰，是糖尿病合并肾功能不全者的首选药。③格列苯脲（克糖利），本药作用维持时间长，因此仅需每日口服1次。其他制剂临床上已少用。
4.α-葡萄糖苷酶抑制药
此药通过在肠道内竞争性抑制小肠上皮细胞内的葡萄糖苷酶，使多糖及蔗糖分解生成葡萄糖减少，延缓糖类的消化，减少葡萄糖吸收而达到降糖作用。其代表药物阿卡波糖（拜糖平），每日口服剂量150～300mg。但不适用于18岁以下的患者。
5.胰岛素制剂
胰岛素能促进葡萄糖由细胞外转入细胞内加速其利用。促进糖原的合成与储存，抑制糖原分解和糖异生。促进脂肪、蛋白质合成，抑制其分解，并促使钾离子由细胞外液进入组织细胞内。按作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效、长（慢）效3类。常见的不良反应有过敏反应、低血糖反应、注射部位红肿、硬结，对胰岛素产生耐受性等。
【治疗新进展】
1.2型糖尿病的药物治疗，长期以来一直首选磺酰脲类药，研究发现2型糖尿病发病的主要原因是胰岛素抵抗（不敏感），而胰岛素不足是次要的，因而主张首选双胍类或噻唑烷酮类，无效时再联用磺酰脲类药。
这与以往首选磺酰脲类药在认识上是一大进步，特别对肥胖和老年糖尿病更是如此。
2.采用综合治疗，糖尿病的治疗目的在于控制血糖，防止急性并发症，预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长“健康寿命”。这不是哪一项措施或哪一种药物就可以实现的，因此必须采用综合治疗措施。当前糖尿病防治方面普遍存在着不重视饮食、运动疗法的倾向。要知道防治糖尿病，饮食疗法是基础，运动疗法是手段，药物治疗是关键，心理平衡是根本，四者有机结合才能获得满意疗效。实践证明，约20％的糖尿病患者通过良好的饮食、运动便可获得良好疗效。综合治疗还包括由单纯降糖治疗向同时降压、降脂、降体重治疗转变。实践证明，综合治疗的病情控制要比单纯控制血糖好，并发症有明显下降。其重要原因是糖尿病并发症的原因不单是高血糖一项，而高血脂、高血压、高体重等均是导致大血管并发症的危险因素，所以应同时综合治疗。
3.糖尿病的药物治疗选择应针对其病因，注重改善胰岛素抵抗，以及对胰腺B细胞功能的保护，必须选用能改善胰岛素抵抗的药物。药物主要是胰岛素增敏药，双胍类是既经济，又效果好的增敏药；格列酮类副作用少，对肝肾损害轻，适于老年人服用。能使糖尿病患者得到及时有效及根本上的治疗，并能积极预防糖尿病慢性并发症的发生和发展。
胰岛素增敏药，可增加机体对自身胰岛素的敏感性，使自身的胰岛素得以“复活”而充分发挥作用，这样就可使血糖能够重新被机体组织细胞所摄取和利用，使血糖下降，达到长期稳定和全面地控制血糖的目的，使人体可长久享用自身分泌的胰岛素。
4.用药剂量个体化。不同类型和不同病情所需要的降血糖药用量大小不一，即使同一类型不同个体对胰岛素的敏感性也不相同。因此一定要做到用药剂量个体化。
【经典处方】
1.西医处方
（1）处方1：罗格列酮片，每次4mg，每日1次；格列齐特片，每次80mg，每日1次。
说明：
①罗格列酮为噻唑烷二酮类药物，可直接降低胰岛素抵抗，显着改善B细胞功能，实现血糖的长期控制。本品同时具有改善糖、脂代谢，因而具有减少心血管危险因素及延缓疾病进程的作用。因此，在临床诊疗中，2型糖尿病患者，应优先并尽早给予噻唑烷二酮类药物治疗。同时具有良好的耐受性与安全性，因此具有延缓糖尿病进展的潜力和巨大的应用前景。单药治疗，或与磺酰脲类合并用药时，本品起始用量为每日4mg，单次服用。经12周治疗后，如需要，本品可加量至每日8mg，每日1次或分2次服用。在此值得指出的是，我国自己生产的罗格列酮已经达到了与进口同类药物的药效。但其价格确低于进口同类药许多，如成都恒瑞制药公司生产的罗格列酮。
②磺酰脲类药物作用于胰岛B细胞表面的受体，刺激内源性胰岛素的释放，并能改善胰岛素受体缺陷。常见的不良反应为低血糖反应，尤其是见于肝肾功能不全和老年病人。其他有恶心、呕吐、肝肾功能损害、白细胞减少、血小板减少、皮肤瘙痒等。常用的药物为第二代磺酰脲类药物：a.格列齐特（达美康），每日口服剂量80～320mg。本药除有降糖作用外还能降低血小板黏附力，减少血浆黏度，改善微循环。临床应用较广。b.格列吡嗪（美吡达），每日剂量5～30mg，本药口服吸收迅速，很少引起低血糖反应。c.格列喹酮（糖适平），每日剂量30～120mg，是糖尿病合并肾功能不全者的首选药。
③对症状严重，通过上述合并用药仍不能控制者，应尽早使用胰岛素治疗。2型糖尿病的胰岛素治疗方案是联合用药。继续口服降糖药治疗，在睡前注射1次中效胰岛素，剂量0.2U/kg，也可根据空腹血糖指标调整胰岛素的用量。
④胰岛素类药物常见的不良反应有变态反应、低血糖反应、注射部位红肿、硬结，对胰岛素产生耐受性等。
（2）处方2：二甲双胍，每次0.25g，每日3次；格列喹酮，每次30mg，每日3次。
①处方适于肥胖型2型糖尿病患者。糖尿病根据体重可分为肥胖和非肥胖两种类型。与非肥胖型2型糖尿病相比，肥胖型患者有明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。因此，在治疗方面两者略有不同。肥胖型2型糖尿病以双胍类为主，磺酰脲类为辅。双胍类药物不刺激胰腺B细胞释放胰岛素，通过促进肌肉及外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解，增加糖的利用，抑制糖异生，减少肠道对葡萄糖的吸收，并抑制胰高血糖素的释放，使血糖降低。对正常人无降糖作用。常用的药物是二甲双胍（甲福明、美迪康）：每日剂量0.5～1.5g，本药口服吸收迅速，半衰期为1.5小时，不良反应较少。但要注意的是同类药苯乙双胍（降糖灵）可引起乳酸性酸中毒，严重者可致命，不宜使用。
②肥胖的2型糖尿病在药物选择方面应首选能增加胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍。经济条件好的，年龄较大的可选择增加胰岛素敏感性效果更强的罗格列酮，尽量少用磺酰脲类药物，否则会造成高胰岛素血症，加重胰岛素抵抗，形成恶性循环。
③饮食与运动疗法对于肥胖的2型糖尿病患者尤为重要。此外，还可加用一些减肥药来治疗肥胖的2型糖尿病。目前，临床应用较多的是********和吗吲哚，它们是食欲抑制药，不仅能减轻体重，还能改善机体对胰岛素敏感性和糖代谢。
2.中医处方
（1）处方1：生黄芪、生地黄、玄参、丹参各30g，葛根、苍术各15g。
此方为名中医祝谌予治糖尿病的降糖方。功能益气养阴活血。适于气阴两虚型糖尿病。据药理研究，黄芪、生地黄有降血糖作用，苍术配玄参降血糖。药理研究也证明，葛根、丹参都有降血糖的作用。
（2）处方2：生黄芪30g，淫羊藿、杭白芍各15g，生甘草、乌梅、葛根各10g。
此方为名中医关幼波治糖尿病验方。功能生津止渴，补阴填精。
第五节胰岛素信号传导通路与衰老研究进展
衰老是生物学中一个最为基本而还没有完全理解的神秘问题。从古至今人们一直在努力探索它的奥秘所在。随着生命科学的发展，特别是分子生物学研究的深入，使这个神秘的问题正在逐渐被解决。一系列的研究与实验表明，胰岛素信号传导通路与衰老这个过程有着密切的联系。
胰岛素发挥功能是通过细胞膜上的受体传导的信号来实现的，主要通过控制代谢的程度和生物合成过程在营养条件下调节有机体的生长。
但最新的一系列研究表明，这个信号传导通路中部分元件出现变异则影响到生物的寿命。也就说，胰岛素信号传导通路处于寿命遗传与控制的核心地位，而且和其他相关的信号通路协同作用，共同调节衰老过程。
实验结果表明，胰岛素样信号对于生物体的衰老起着正调控作用；而对于生物体的寿命起着负调控作用。增加胰岛素信号分子的数量可以加速衰老，而减少则可以延长生物体的寿命。因此，体内凡是能直接或间接影响胰岛素及其胰岛素样物质生成的因素，理论上都可以影响衰老。还有一些实验表明，阻断胰岛素受体介导的胰岛素信号传导可以延缓衰老，延长寿命。因此，胰岛素受体也可看作是衰老的正调控器，寿命的负调控器。
胰岛素信号传导通路与衰老的关系：随着对胰岛素研究的深入，使这个20世纪20年代由巴丁等分离成功的“旧分子”有了新的神秘的衰老调控功能。
