2010年5月，一名网友偶然捡到一张“回扣清单”，暴露了宁波市第一医院部分医生的丑行。根据清单记录，医生每开一支售价为32.3元的抗菌素，可拿到6.5元回扣，也就是药品单价的20%。此前，媒体刚刚曝光湖南湘雅二院一瓶“芦笋片”的利润率高达1300%。两则新闻相互印证，引起社会对药价问题的高度关注。
那么，在高价药的背后，究竟隐藏着一条怎样的利益链？以“芦笋片”为例，生产企业的出厂价是15.5元，一级医药批发公司购买后，以30~40元的价格批发给二级公司。随后，二级公司以185.22元的价格挂网销售，医院采购后顺加15%，卖给患者的价格为213元。由此可见，最大的利润空间产生在批发公司到医院这个环节。而解剖这个环节，正是揭开高价药秘密的关键。
据知情人士透露，在这部分利润中，医生的回扣是80元，再加上药品进医院所必需的“公关”费用，医药批发公司税后利润并不算多。如此看来，药价虚高，根源在于“灰色成本”过高。也就是说，“潜规则”催生了高价药。
目前，我国公立医院在资源总量上占绝对优势，而处方药销售主要集中在医院。因此，医院成为药商逐鹿的“主战场”。由于我国制药行业以低端仿制药为主，品种雷同严重，医院的垄断地位更加凸显。按照一般市场经济规律，同类药品越多，竞争越激烈，价格就越低。但是，药品是一种特殊商品，只能在医生的指导下消费，而不能由患者自主选择。因此，药品销售存在“市场失灵”现象，医生的处方主宰着药品的命运。
于是，为了调动医生积极性，药企竞相采取“带金销售”策略。而这笔巨大的“灰色支出”，只能隐含在药价里。一般来说，药品定价越高，回扣越大，销售越好。因此，很多医药企业往往通过虚报成本，获得政府高定价，从而为“暗箱操作”留足空间。据调查，我国很多药品的国家指导价，远远高于实际成本。所谓“暴利药”，其实都披着合法的外衣。近年来，国家先后20多次降药价，但总体上“雷声大、雨点小”。原因就在于药品一旦被降价，回扣空间没了，各利益相关方都失去了积极性，药品自然“降价死”。可见，不破“潜规则”，难治高价药。
其实，医生与药商勾结合谋，是一个全球性的普遍问题。不久前，美国出台了《医生阳光支付法》。根据法律，今后医药企业需要报告所有赠予和支付给医生和医院的礼物、现金数目。各公司必须在网站上公布信息，并报告给政府部门。从2013年起，政府将首次发布相关数据。如果商家不主动报告这些信息，将面临最高10万美元的罚款。
而在我国，至今尚无关于药商行贿和医生受贿的专门法律。长期以来，医生利用处方权开药提成，已经是公开的秘密。由于法律界限模糊，很少有医生因吃回扣而被判刑，客观上助长了药品回扣之风。因此，要想彻底打破“潜规则”，必须在立法上有所突破，用明确的法律制度来约束医生行为。
当然，任何一项改革都不是孤立的。在坚决打击药品回扣的同时，政府部门还应重视解决医生的“阳光待遇”问题。只有尊重医生的劳务技术价值，使其通过合法途径获得较高的劳动报酬，廉洁行医才有可能普遍实现。否则，“潜规则”的幽灵还会随时“潜伏”下来。
进口药为何独霸江湖
最近，一位海归博士参加了几次颇有影响的医学论坛后发现，没有一项大型临床研究是中国自主开展的，没有一个大会不是由外资药企赞助的，没有一个会议推广中国自主研发的新药。因此，他呼吁，中国应像保护大熊猫一样保护国产创新药物，否则国产创新药将面临“全军覆没”的危险。
此语并非危言耸听。资料显示，近20多年来，我国共批准了40多个一类化学新药。但是，绝大多数已经奄奄一息，根本没有能力与外资药抗衡。如今，在慢性病领域，外资药品长驱直入，几乎垄断了市场。而中国医药企业的创新能力基本被摧毁，创新动力也越来越弱，绝大多数企业只能靠仿制药生存。长此以往，进口药一旦独霸江湖，中国人将不得不吃“天价药”。
那么，国产创新药为何“长不大”？一个重要的原因就是，缺乏良好的生存环境。例如，有的创新药审批时间太长，挫伤了企业的积极性；有的创新药诞生不久，就会冒出多家同类仿制药，知识产权无法得到保护；有的迟迟进不了医保目录，市场无法打开，最终被拖垮。事实上，对于创新药来说，专利期就是生命。一般来说，新药发明专利期是20年，从研发到生产往往需要10多年，如果不能尽快进入医保目录，等到铺开市场时，专利期基本已过。而新药研发投入高、风险大、周期长，如果无法早日获得利润回报，企业就会陷入困境。因此，国产创新药大多难逃“科研成功，市场失败”的命运。
更重要的是，中国药企与外资药企无法享有同等“国民待遇”。在专利期内的进口药，可以高额定价；过了专利期的进口药，仍以所谓“原研药”的名义，继续保持高定价，有的甚至比国外价格还高，依然能进入国家医保目录。同时，我国在药品招标时，把“原研药”作为一个单独的质量层次，使其没有竞争对手，价格得到保护。而医院采购药品实行“一品两规”政策，实际上就是一个进口药和一个国产药。如此一来，国产药低价厮杀，进口药坐收渔利。由于进口药享受了“超国民待遇”，利润和市场推广费远远超过国产药品，因而销售一路攀升。在不公平的竞争环境下，中国药企很难再有实力研发新药。
其实，中外药企无法享受同等待遇，既不符合国际惯例，也违背了市场经济规则。从短期看，这种做法似乎有利于吸引外商投资，但从长远看，损害了整个医药产业的健康发展。因为市场经济是法治经济，只有创造一个公平的“游戏规则”，让企业合理有序竞争，才能保持国民经济的活力。
中国是一个拥有13亿人的发展中国家。如何用有限的财力，维护最大多数人口的健康，是医改的紧迫课题。当前，群众看病贵呼声强烈，而看病贵的一个重要原因就是药价高，尤其是进口药定价过高。因此，有关部门应尽快改变不合理的药物政策，为中外药企创造平等的竞争机会。只有这样，中国的创新药才能脱颖而出，百姓才能真正受益。
药价“虚低”谁得利
2011年初，一位医药企业家反映：某省在国家基本药物招标中，出现了中标价低于成本价的“药价虚低”现象。例如，注射用头孢曲松钠中标价是每克1.25元，而中标厂家的成本价是1.57元；注射用头孢噻肟钠中标价是每克1.26元，而中标厂家的成本价是1.46元。
降低“虚高”药价，本是利国利民的好事。但是，凡事都有个度，过犹不及。如果药价低得离谱，甚至违背了价值规律，就值得深思了。
业内人士称，国产头孢曲松钠、头孢噻肟钠本来就属于“廉价经典药”，利润空间已经很小。在原材料纷纷涨价的情况下，企业维持原价已经不易，再大幅降价，必然进退两难。事实上，任何企业都不可能做亏本买卖。企业既要维持“虚低”价格，又要保持盈利，唯一的办法就是偷工减料，降低质量。显然，这与招标的目的背道而驰。
药品招标的本意是为了降低“虚高”药价，而不是一味求低，越低越好。一个合理的中标价格，应该既考虑百姓的承受能力，又考虑药品的生产成本和企业的合理利润。如果听任企业互相杀价，恶性竞争，最终牺牲的将是药品质量和企业的创新能力。
目前，很多地方在基本药物招标中，出现一个误区：即以低价位为先决条件，不考虑企业的规模和品牌，只考虑价格因素。其结果是，有良知的企业因不愿降低质量，投标价往往偏高，最终成为输家。而一些工艺水平较低的中小企业倒是看准机会，不惜低于成本报价，屡屡成为赢家。于是，国家基本药物逐渐向中小企业集中，虽然价格低了，但质量也差了，疗效大打折扣，最终吃亏的还是患者。
例如，河北神威药业是一家生产“六味地黄丸”的知名企业，但如今已经放弃生产“六味地黄丸”，原因是原材料价格持续上涨，如果采用地道药材生产，价格自然偏高，根本无法和偷工减料的小企业竞争。可见，“超低价”招标非但没有起到淘汰劣小、扶优扶强的作用，反而让“做良心药”的企业很受伤，给百姓用药安全埋下隐患。
其实，国家基本药物本属于临床用量大、价格相对低的药物，经过国家20多次的轮番降价，基本都降到了“地板价”，利润甚微。而在招标价低于成本价的情况下，一些企业为了占领市场，即便暂时愿意亏本，也难以长久生存。当所有企业都不愿意生产时，一个产品就消失了。事实上，假如像头孢曲松钠这样经过长期临床验证的经典药消失了，再研发一个同类新药，不知需要耗费多少时间和金钱。
从表面看，药价“虚低”似乎无碍大局；但从深层看，这是典型的“劣币驱良币”，是对市场经济规则的破坏。一些地方为了追求政绩，脱离实际，使药品招标演变为“价格自杀”。虽然招标的“成绩单”很美，从理论上说能给老百姓节省大量药费，但实际上给整个医药产业发展带来灾难性后果，老百姓未必能受益。
因此，在药品招标中，政府部门应首先弄清哪些药价是“虚高”的，哪些药价是合理的。对于“虚高”的，要挤干水分；对于合理的，要给予保护。事实上，百姓反映强烈的“药价虚高”，是指进口药。目前，绝大多数国产药都是仿制药，整体价格并不高。相反，同样的成分，同样的品种，同样的质量，一旦贴上“洋标签”或冠以“原研药”后，其价格便会飙升几十倍甚至几百倍。例如，罗氏公司生产的头孢曲松钠，几乎是国产药价格的60倍，却享有单独定价的特权。
所以，在药品招标中，降价的矛头应该直指进口药。惟其如此，才能抓住要害和根本。否则，国产药都“死”了，高价洋药就更“霸道”了。
