第1章 皮肤病总论 (3)
与神经精神系统有关的皮肤病种类很多，其分类至今未统一。神经精神障碍性皮肤病主要包括神经皮肤病和精神皮肤病或皮肤神经官能症。通常认为，原发于神经系统的病变影响皮肤而表现为感觉异常或与自主神经异常有关的皮肤病称神经皮肤病，如股外侧皮神经炎、脊髓空洞症及家族性自主神经功能异常等；而精神障碍或心理因素起决定或影响作用的皮肤病称精神皮肤病。精神皮肤病中有些疾病纯粹是精神疾病，包括重症精神病的寄生虫病妄想、强迫症的拔毛癖、抑郁症的心理性瘙痒症及人格障碍等。
Savin等将精神皮肤病分为以下5组。
（1）原本是属精神病，但通常先到皮肤科就诊的疾病：体像妄想（如变形恐怖、外阴痛及舌痛）、寄生虫病妄想、恐怖状态（如梅毒恐怖、艾滋病恐怖、性病恐怖）。
（2）原发于情绪源性皮肤病：人工皮炎、拔毛癖、拔甲癖、神经官能病性表皮剥脱、精神性紫癜和模仿病。
（3）经由自身损伤所加重或延长的皮肤病：单纯性苔藓、痒疹及自身红细胞致敏。
（4）由于加强的生理反应所致的皮肤病：多汗症及面红。
（5）情绪促发或为延长的因素可能是重要作用的皮肤病：掌跖水疱性湿疹、成人异位性皮炎、银屑病、某些局限性或泛发性瘙痒症、酒渣鼻和慢性荨麻疹，情绪不稳定、紧张、焦虑、忧郁和挫折可能是此类皮肤病基本的发病因素。
随着社会的发展及医学科学的进步，一些与心理社会因素明显相关的精神皮肤病的发病率也在上升。这些疾病的临床表现各有特点，发病机制各不相同。在治疗上首先都要寻找可能的致病原因，并尽量去除。神经性皮肤病可以营养神经等治疗；精神性皮肤病要着重精神治疗，疏导患者的不良情绪，配合抗组胺药和镇静安眠药以及局部治疗和中医药疗法，均能取得一定的疗效。
（六）色素障碍性皮肤病
皮肤的主要色素是黑素，人的一生中，黑素变化的规律大致可分为6期。
（1）新生儿期：通常无色素变化，但由于细胞的胚胎发育异常可引起一些成黑素细胞增生或积聚性病变，如青痣、蒙古斑，数年后可退去。
（2）婴儿期：皮肤与毛发的黑素形成增加，特别在全身应激反应如急性传染病之后，垂体释放促黑素（MSH）增多而使黑素细胞活性增强，可出现各种色素痣。主要为单纯雀斑样痣。
（3）幼儿期：黑素形成增加，色素痣继续出现，某些儿童于暴露部位出现雀斑。
（4）发育期：黑素进一步增加。新的色素痣明显增多；原有痣变暗，略大些，成为交界痣、混合痣或皮内痣等。此等现象在妊娠期也可见到，均与内分泌因素有关。
（5）中年期：随年龄增长，上述色素痣大多渐消退，但皮色变暗而毛发色泽渐变淡。
（6）老年期：毛发色泽转灰白，皮肤可出现老年性雀斑样痣、脂溢性角化病等有色素性改变的损害。
色素障碍性皮肤病根据病因一般可分为遗传性、内分泌性、营养和代谢性、化学和药物性、炎症和感染性、新生物性以及其他等7大类，但往往色素变化仅是某疾病的一种表现，因此本章节中不再深入叙述。本章讨论的是以色素变化为主要表现的一些疾病，由于有些病因及机制尚不十分明确，且同一种色素损害可能由多种因素综合引起，故大致归类于色素沉着过度和色素减退2大类中。其中色素减退类型以白癜风尤其常见，本书将在后面的皮肤病各论章节进行详细介绍，所以本小节只对常见的几种色素沉着过度的疾病作一简要叙述。
（1）雀斑：本病为发生在日晒部位皮肤上的黄褐色色素斑点，系常染色体显性遗传。
多在5岁左右出现皮损，其数目随年龄增长而逐渐增加。好发于面部，特别是鼻部和眶下，重者可累及颈、肩、背上方等暴露部位。损害为浅褐或暗褐色针头到绿豆大斑疹，散在或群集分布。夏季经日晒后皮疹颜色加深、数目增多，冬季则减轻或消失。常有家族史。
在预防方面，到了夏季，应尽量避免或减少烈日暴晒，或涂以防晒霜类避光剂，以减少雀斑的发生或减轻雀斑色泽的加深。如市售的祛斑霜、净肤霜、雀斑霜等祛斑类化妆品，均能使雀斑有不同程度的缓解。
治疗方面通常有以下几种。
①脱色治疗：一般患者可搽用5%～20%氧化氨基汞（白降汞）软膏、3%～5%氢醌霜、0.1%维A酸软膏、3%～5%熊果苷霜、20%壬二酸霜、1%曲酸霜等，坚持外用数月可有一定效果。
②腐蚀、破坏性治疗：过去曾用液氮冷冻、三氯醋酸或酚点涂、机械磨削、高频电、普通CO2激光等治疗，均能使雀斑剥脱，但以上治疗对皮损并无选择性，常引起一些后遗症，需小心操作，治疗过深易引起凹陷性瘢痕或增生性瘢痕，并可能导致色素沉着或减退。另外因治疗过程痛苦，患者难于接受。
③激光选择性治疗：现代Q开关激光对雀斑的治疗具有高度的选择性，是目前治疗雀斑的最好方法。
④其他：由于雀斑的病变部位表浅，因而也可采用激光磨削治疗的方法，但部分患者术后有暂时性色素沉着。
（2）黄褐斑：本病也称肝斑，是面部黑变病的一种。
多见于女性，其发病与妊娠、长期口服避孕药、月经紊乱有关。也见于一些女性生殖系统疾患、结核、癌症、慢性酒精中毒、肝病等患者。日光可促使发病。但不少患者无明确诱因。
损害为黄褐或深褐色斑片，常对称分布于颧颊部，亦可累及眶周、前额、上唇和鼻部，边缘一般较明显。无主观症状和全身不适。由于日晒与发病或病情加重有一定关系，故应注意防晒。
治疗方面，目前还没有满意的疗法。如查出病因者尽量除去病因。由避孕药引起的黄褐斑，应停止服用，但短期内不一定消退。常用治疗方法有如下几种。
①外用药物：是最简单、最常用的治疗方法。传统用的软膏或霜剂有5%～10%氧化氨基汞（白降汞）软膏、5%氢醌霜、10%尿素霜及3%过氧化氢（双氧水），涂搽后都有不同程度的疗效。
②剥脱疗法：三氯醋酸溶液局部涂搽可使表皮剥脱，从而除去色素斑。液氮冷冻治疗可使表皮冷冻坏死后剥离，以除去色素，磨削手术是用磨头将表皮磨去一层，而达到除去色素的目的。术后待创面愈合后搽用防晒霜等，否则日晒后易于复发。
③面膜疗法：面膜疗法包括单纯面膜剂、面膜膏按摩法和倒模面膜法。其中倒膜面膜法已广泛应用于黄褐斑的治疗，并已取得较好效果。面膜膏的药物成分对黄褐斑的治疗起着关键影响。目前有去色素的面膜膏、增白面膜膏和专治黄褐斑的中草药物面膜等。
④激光或强脉冲光治疗：近来有报道应用光子嫩肤术及应用Q开关激光治疗黄褐斑部分患者有效。
⑤以上4种是局部治疗。针对本病，也可以进行整体治疗。为了促进色素减退，可用维生素C，静脉注射效果比口服好；内服中药等中医治疗也有较好疗效。
（3）黑子：亦称雀斑样痣，本症很常见，有时是某些遗传综合征的特点之一。
可发生在任何部位以及皮肤、黏膜交界处或眼结合膜上，常疏散分布。大多数幼年发病，偶为中年发病。基本损害系褐色或黑褐色斑点，呈圆形，表面有轻微脱屑，边缘颜色逐渐变淡，近似正常肤色。组织病理示表皮与真皮交界处黑素细胞增多，但不成团。
此病一般不需治疗。如果进行治疗，常用方法如下。
①局部可试用95%苯酚（石炭酸）涂搽，待局部发白时，速用75%乙醇擦去多余药液，有暂时效果。亦可外用对苯二酚（氢醌）霜涂搽，2/d。也可采用液氮冷冻治疗。
②现代激光是治疗黑子最理想的方法，以Q开关红宝石激光或Q开关的翠绿宝石激光效果较佳。应注意能量过大可能导致凹陷性瘢痕或色素减退。
（4）痣细胞痣：痣细胞痣通常称色素痣，属于黑素细胞系统的良性肿瘤，几乎人人都有。
根据痣细胞的位置，可分为3型。
①交界痣：多见于儿童，出生时即有或生后发生，损害为淡褐或褐黑色斑疹，大小一般在1cm以内，表面平滑。好发于掌跖及生殖器部位。痣细胞巢位于真、表皮交界处。
②皮内痣：见于成人，损害呈半球形、淡褐至深褐色丘疹，偶见表面呈乳头瘤样或有蒂损害，表面可有毛发。多见于头皮、面颈部。痣细胞巢位于真皮内，与表皮间有明显的正常区域。
③混合痣：多见于儿童和少年，损害介于以上2型之间。痣细胞巢成束状，从表真皮交界处伸向真皮。
色素痣一般不需要治疗。如因美容需要治疗者最好行手术切除，尤其是先天性巨痣及先天性小痣，尽量用手术治疗。对于直径小于5mm的普通后天性色痣，出于美容需要或位于睑缘、鼻翼等手术切除有一定困难的部位，可考虑用三氯醋酸腐蚀或用高频电刀、激光治疗。其中最理想的是采用超脉冲CO2激光汽化术，激光汽化至黑色皮损基本消失即可，若汽化已到达真皮的网状层时仍看到丝状黑素或点状黑素向深部延伸，则可配合应用Q开关755nm或1064nm的激光进行治疗。对于很表浅的色痣，可不用汽化而直接Q开关激光进行治疗。
临床上出现以下情况时，必须进行手术切除并进行病理检查，以确定有无恶变，及时处理。
①色痣一般出现在出生到20—30岁以前，年纪较大时发生的新色素损害，应引起注意。
②性成熟或妊娠时，所有的色痣均可变黑，但并无增大趋势。当单个痣比其他痣变黑、变大时，应该警惕。
③30岁以后，多数痣可逐渐消失（面部色痣例外），如相反，则应注意观察。
④色痣反复发生感染或易受外伤时，应及时去除。
⑤自然出血、破溃、周围发出卫星状损害，甚至所属淋巴结肿大，则是色痣恶变的临床征象。
（七）其他
除以上介绍的各类型皮肤病之外，还有一些皮肤病在临床比较常见或具有某些特殊性，前者如男性型脱发、痤疮等，临床常见；后者如发生在生殖器黏膜的皮肤病（龟头炎、急性女阴溃疡等）因为发病部位特殊而往往给患者带来不必要的精神负担，甚至被误认为性病而受到不公正待遇。篇幅所限，在此不能一一列举。其中几种尤其多发的疾病，本书将在后面的皮肤病各论的章节择要做进一步介绍，包括属于皮肤附属器疾病类的脱发、痤疮和属于“红斑、丘疹、鳞屑性皮肤病”的银屑病（此病发病机制与精神因素有关，因此在神经精神障碍性皮肤病中也被提及）等。而在本小节，不再对此几种类型进行综合论述。
第二节 皮肤病常见治疗
一、皮肤病的药物治疗
（一）抗细菌类药物
抗细菌类药物在皮肤科的应用范围比较广，主要是用于细菌感染性皮肤病和各种皮肤病有继发性细菌感染时：如湿疹继发感染、足癣继发感染、药疹继发感染或大疱性皮病继发感染等，多半是由于金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌引起的继发感染，有时也可以是绿脓杆菌感染。皮肤感染时应根据患者的临床表现和有关的化验检查，先估计是什么细菌并应迅速确定为何菌种，同时应尽快选用合适的抗菌药物治疗。特别是当全身性严重药物疹或大疱性皮病患者在系统应用糖皮质激素过程中发现皮肤继发感染或系统感染如肺炎等，其肺炎除细菌性可能外，还有真菌性可能时，就更加复杂，应正确选择、合理应用抗生素或抗菌药物，因为这往往是患者当时生命攸关的大事。
有少许皮肤病如银屑病等，溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌可能是疾病起始发病或加剧的诱因，特别是银屑病初发或因“感冒”后而加重时可选用青霉素、头孢菌素、红霉素、利福平等治疗常可缓解症状，也是该病的一种治疗方法。
另外，还有一些皮肤病，用某些特定的抗菌药物有效，其作用机制却难以明确。如米诺环素（美满霉素）治疗天疱疮、掌跖脓疱病；四环素治疗单纯性大疱性表皮松解症有效。四环素联合烟酰胺治疗天疱疮有效。
（二）抗真菌及抗放线菌类药物
20世纪50年代起陆续研究成功较为有效的抗真菌药。20世纪70年代中期酮康唑的研制成功，口服对深部真菌感染有效，且抗菌谱广、毒性有所减小，被视为是抗真菌药物发展进程中的一次革命。而严重患者无法口服吸收，中枢神经系统差的穿透力及抗真菌活性的缺乏，严重肝毒性等均限制了其临床应用。20世纪80年代后期相继开发的伊曲康唑、氟康唑等，其抗菌谱和生物利用率的改善更为突出，它们的出现标志着抗真菌治疗进入了一个新纪元。
