第四章 辨证思路（2） (2)
对于温热病的辨治，历来就有伤寒派与温热派之分，产生过不少的争论。前者根据伤寒发热的传变情况，提出了以“六经”辨证为纲，而后者则根据温热病病情变化的轻重深浅，提出了卫气营血和三焦辨证为纲。六经辨证中，太阳、阳明、少阳三阳证多发生在疾病的初期、中期和极期，正气亢盛与邪相争剧烈的阶段，以实证、热证为主；而太阴、少阴、厥阴三阴证则多发于疾病的极期、晚期和恢复期，此时正气渐弱，与邪抗争无力，以虚证、寒证为多。三阳证转化为三阴证，是病邪由浅入深、由轻到重的发展过程。
卫气营血辨证是将温热病病变发展过程和病势轻重浅深划分为四个不同的阶段。病在“卫分”比较轻浅，病在“气分”则稍重，病在“营分”为病重，病在“血分”则最重。以此说明病变的部位、各个阶段的病机和疾病传变规律，并为临床治疗提供依据。而三焦辨证是较为系统地阐述了三焦所属脏腑在温病过程中所产生的病理变化，并以三焦学说作为辨治温热病的纲领，以此来概括证候的轻重、病情的深浅以及所病部位，然后对证施治。上述三种辨证理论，作为辨治温热病的方法，虽有其共同之处，也有各自的特点。但因病邪的性质不同、病变的转归差异，加之过去寒温两大学派的对立，在掌握与应用上不免带有片面之处，难以全面掌握温热病的辨治规律。
董氏集五十余年临证治温经验及对伤寒、温病两大学派体系融会贯通，提出了把六经、卫气营血和三焦辨证三种理论有机地结合起来，创立了辨治温热病三期分证的新学说。
本方法是以八纲辨证为基础，融六经、卫气营血与三焦辨证为一体的综合辨证纲领。根据温热病的病变发展过程和病势轻重深浅，把温热病分为表证期、表里证期和里证期三个阶段。
表证期是病邪尚浅，居于卫分，病在皮毛，以肺卫症状为主。包括表寒、表热、表湿、肺燥四个证候；表里证期是指邪在半表半里或表里同病，属卫气之间，有半表半里、表寒里热、表里俱热、表里湿热四类证候；里证期是包括了气、营、血等方面的病证，有气分热毒、热结肠道、痰热阻肺、脾胃湿热、肝胆湿热、膀胱湿热、肠道湿热、气营两燔、热入心营、热极生风、阴虚风动、熟盛动血、阴竭阳脱十三种类证候。以此三期证候作为辨治温热病的总纲领，便于掌握，易于理解，应用于临床，从而提高辨治温热病的水平。
三期分证辨治方法的创立，既体现了董氏精于继承、勇于创新的治学思想，同时亦标志着他对温病学说的发展与提高进入了一个新的阶段。
董建华：治疗老年病的学术思想与经验
老年病指老年人的特发疾病和常见疾病而言，如老年痴呆症、老年消渴症、老年性眩晕、老年胃痞、老年性便秘、老年胸痹等。这些疾病一般病程较长，气血同病，多脏受损，虚实夹杂，且并发症多，恢复较慢。无论用西药治疗，还是中医药治疗，都有一定难度。董氏治疗老年病尤其老年慢性病的特点，主要体现在通补并用、气血同调、脏腑兼治等几个方面，用药则多通补而不纯补、多理气而不忘血、多清滋而不苦伐。
老年患者因年老正虚，较之青壮年更多见虚证，如气血、津液、脏腑的不足。虚者当补，但由于正气虚，虚气留滞或因虚而致脏腑功能活动无力或活动迟缓，常常使体内的代谢产物停留，而导致虚中挟实的病理状态。实的病理表现为六腑、血脉、九窍等被气、瘀、痰、湿、水、食等病邪阻滞。治疗老年病既使用补益之法，也多通补并用，或先通后补，或主通兼补，且用补药也多清补、疏补之药，而不纯补、壅补、腻补。所谓“通”，非同于下法，而是泛指通降理气、活血化瘀、利湿化痰等能使病邪外出、气血调畅的治疗方法；而所谓“清补”，则是相对温补而设的具有补气作用又不温燥助火的一类补药或补法，如黄芪多用生的而极少用炙黄芪，参类多用太子参、西洋参而少用红参，或将补气药与清热药相取配用等；所谓“疏补”，则指在补益药中配伍理气疏导之药，防止壅气助邪和滋腻伤脾，如黑膏散方中的生地黄配豆豉凉营透热、养阴而不碍邪，二至丸方中女贞子配墨旱莲滋阴而不滋腻，异功散中参术苓草配陈皮补气而不壅滞。
凡邪实标急，先通后补通之之法，尤在通调气机。通调药的运用①分气血：如气滞者，理气通降，药用紫苏梗、香附、陈皮、枳壳、香橼皮、佛手等；血瘀者，理气化瘀，药用川楝子、延胡索、刺猬皮、九香虫、炒五灵脂、制乳香、制没药等。②再分部位：如病在上焦，药用广郁金、旋覆花、柴胡、梅花等；病在中焦，多选陈皮、香橼皮、佛手等；病在下焦，药用乌药、小茴香、川楝子等。病在肝经，药用棱罗子、柴胡、香附等；病在脾经，药用陈皮、香橼皮、大腹皮等；病在肺系，药用桑叶、杏仁、桔梗等；病在胃肠，药用砂仁、木香、槟榔、枳实等。③分温凉：如温而通滞，多用乌药、陈皮、木香、砂仁、紫苏梗、荜澄茄等；凉而通滞，常选枳实、川楝子、槟榔、荷梗等。④分阴阳：伤阳者，辛甘通阳，如饴糖配桂枝缓急止痛，大枣配生姜，温中散寒；伤阴者，甘凉通润，药用沙参、麦冬、石斛、丹参等。
后补者，乃因邪去而正气未复，故当在邪实去后施以补法，以促进正气恢复，余邪尽去。先通后补之后补，不是指在病初先通，病末议补，后补不能拘于疾病的时日。因为临床上往往久病未必皆虚，例如久病由气入络，可表现为瘀痛实证或血瘀气滞；久病脾虚，痰浊困之，或久病及脾，运化失司，气滞于中，水湿不化，或复加情志、饮食所伤，往往又兼气滞、痰湿、食滞等，表现为实证或虚实挟杂证。在治疗中，虽有脾虚，但若气滞明显，一味补气，就会滞气生满，导致滞痛、胀满等症加重；气虚挟滞，食积难化，如一味补气健脾，影响消导，反加胀痛；又如脾虚挟湿，或痰浊肺虚，虽病由脾虚运所致，临证如不细察舌苔，急于进补图本，过用甘腻之药，则可滋生脘痞腹胀甚至厌食、泛恶；再如中焦脾胃气虚，兼见湿热未净，或胃火内炽，或胃阴不足而虚火内扰，或脾胃伏热内蕴，又兼脾虚之象，这等虚实寒热错杂之证，不能只见其虚，忽视其实，只顾其本，不顾其标，如误用补法，或甘腻滋湿恋热，邪不易撤，或益气生火，助长其热，所谓“气有余便是火”。因此，老年病即使虚证而须用补法，不仅要“先其所因，伏其所主”，针对病因进行治疗，还要权衡标本缓急轻重，或先祛邪而后补虚，或补通兼用。
虚中挟实，补必兼通用补法多清补、疏补，而非纯补、壅补、腻补。对老年病虚中挟实的情况，即使用补，而多是补中兼通。①如董氏治疗老年脾胃虚弱、中气下陷，症见腹胀作坠，食后不化，形瘦纳少，或伴有内脏下重等，他用自拟加味补中益气汤。方中以党参、黄芪、白术、甘草等益气升阳；配升麻、柴胡以助升提；当归补血，配陈皮、枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮等助其通降。全方使补中有通，升中有降，脾阳升发，胃气下行，清升浊降，虚实更替，不使壅塞通降之路。②如治脾胃阳虚之胃脘痛，症见胃脘冷痛或绵绵隐痛，喜温喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌淡，脉沉细等。此时，肯定当温补脾胃阳气。常在黄芪建中汤中加高良姜、川楝子、延胡索、陈皮等通降理气之药，使其温阳不助火，补气不滞中。
③再如董氏治胃阴不足之胃脘痛，症见胃脘灼痛或隐痛，口干纳少，大便干结，舌红少苔等，他常用自己配制的加味益胃汤治疗。以沙参、麦冬、石斛甘凉濡润，养阴生津；生白芍、生乌梅、生甘草酸甘化阴；酌配川楝子、香附、丹参行气和血而止痛。④再如脾虚兼气滞的腹胀，在老年人十分常见，先用香附、紫苏梗、陈皮、香橼皮、佛手、枳壳、入腹皮等理气通降，虚证明显才用党参、甘草补气。脾虚挟湿之证，也是先用藿香、佩兰、川厚朴、清半夏、茯苓、通草、滑石等先化湿，脾虚明显才加山药、白扁豆、薏苡仁等运脾助中；脾虚挟食积，则先用鸡内金、枳壳、陈皮、莱菔子、制大黄、谷芽、麦芽、胡黄连等消导化积，脾虚明显才加太子参、白术等补脾健中。董氏的这种着眼于“通”和补必兼通的治疗思想，可以说是他治疗老年病的特点。
顾兆农：“方证对应”与“辨证论治”
辨证论治是中医的精髓，但不是精髓的全部，顾氏认为中医的精髓应包括理论和经验两部分。中医经验属方证研究范畴，是前人的经验传承与辨证论治构筑的中医特色。
方证对应与辨证论治的概念不同
方证对应是指方剂与病证的治疗当有正确的临床回应及可重复性。“对”是正确、适合之意，而非相对；“应”是顺应、回应之意；可重复性表示这种“对应”是经验的。方证对应追求的是疗效，靠的是经验，涉及到经验的积累和传承；辨证论治是辨别证候拟定治则，追求的是方法，靠的是基础，涉及到理论层面。有人会认为辨证论治的本身就包含了方证对应的内容，或辨证论治就是辨方证，此观点不只是混淆了两者的概念，而是把方证对应屈就为从属地位甚至边缘化。追求疗效是中医的生命，而方证对应是对这一思想的最佳表达。理论源于实践而又指导实践，先有前人方证对应的经验，后有今天辨证论治的理论，何况现在辨证论治的理论也还没有到至善至美的地步，需在方证对应的实践中不断地出新、升华。方证对应构筑的是经验传承体系、是中医理论发展的动力，辨证论治则是理论体系，所以两者不可混淆。忽视了方证对应的研究，辨证论治就会成为无源之水。
方证对应与辨证论治研究的内容不同
方证对应的概念表明，临床上每一病证必有一最佳方剂匹配及最优的效果，其核心是方与证的最佳对接过程。所以方证对应的研究内容主要是探索这一过程中已知及未知的方、证间的规律，总结识证、组方、遣药方面的经验，使方与证之间达到固定的最佳组合从而确保最优的疗效。辨证论治研究的内容主要是诊治疾病的医理和方法，如脏腑、八纲、卫气营血辨证及各种治则、治法等。临床上单靠辨证论治的方法有时并不能解决所有的问题，因为辨证思维的过程会受到如医生的水平、流派、经验等多种因素的影响。
在疾病的同一阶段，不同的医生可能会有不同的辨证结论，即使结论一样，但在治则治法、选方用药上又有更多的不同。所以辨证论治必须与方证对应的经验相互配合，相辅相成。中医的经验多集中在择方、选药、定量上，故有“千方易得，一效难求”、“用药如用兵”、“不传之秘在于量”等说法。方证对应是辨证之外的“活法”，包含了择方、选药、定量的内容。如清代医家柯韵伯说：“仲景之方，因证而设……见此证便与此方，是仲景活法。”辨证论治注重理、法、方、药的连贯性，重在理法，是“纲”，属于“功”，是治病的手段，关注的是过程；方证对应则注重方药与主证或特征性主症的丝丝入扣，重在方证，是“目”，属于“用”，是治病的经验，关注的是结果。
俞尚德：谈“辨证治病”
