第四章 辨证思路（2） (1)
朱南荪：“从”、“合”、“守”、“变”，燮理阴阳
女子疾患多隐微深奥，变化难测。以运动学纵观，妇女一生是一个动与静相对平衡的矛盾运动的过程。如经水盈亏涌溢，周而复期；十月怀胎，一朝分娩；产褥哺乳，经水暂闭。动静平衡体现在妇女每个生理阶段和每月、每日的生理变化之中。阴阳乃变化之根本，属抽象概念，而动静则是具体表现。动静平衡则健康，动静失衡则导致疾病。临证治病须根据《内经》“所胜平之，虚者补之，实者泻之，不虚不实，以经取之”及“谨察阴阳所在而调之，以平为期……”的原则进行。所谓“平”、“调”，即审其动静之偏而使之恢复平衡。刘完素《伤寒直格·泛论》谓：“凡治病之道，以调六气阴阳，使无偏倾，各守其常，平和而已。”纠正动静失衡之方法有动之疾制之以静药，静之疾通之以动药，动静不匀者通涩并用而调之，更有动之疾复用动药、静之疾再用静药以疗之者。朱氏家学妇科，临床运用分“从”、“合”、“守”、“变”4个方面。
“从”者，反治也寒因寒用，热因热用，通因通用，塞因塞用。如经少、经愆、乳少、经闭，貌似静闭，理应以动药通之，然审其证系精血不足、元气衰惫者，当充养精血，以静待动，“血枯则润以养之”，亦即以静法治静证；又如崩漏、带下，症如动泄，似应以静药止之、涩之，然究其因，确属瘀阻、湿蕴、症结使然者，当化瘀、利湿、消症，且祛邪务尽，所谓“澄其源，则流自结，”此即以动法治动旺也。
病例：钟某，22岁，未婚。经漏年余，日日不断，小腹隐痛。先后进服健脾益肾、补气固摄、清热凉血、养阴摄冲等药未瘥。淋漓日久，气血两虚，渐现口干，夜寐不安，瘀色黑如胶液，舌红，苔黄腻，少津液，脉微细。详询病由，岁初潮，经汛始调，15岁时临经游泳，经淋半月方净，此后每次经转则量少淋漓。21岁参加工作，看守仓库，阴暗不见阳光，下半身发冷，经水绵绵不净。朱氏辨本症由寒湿引起，下焦虚寒，经血凝结不畅，瘀血不去，新血难生。乃拟活血化瘀，以动攻动，以冀瘀去血止。处方：紫丹参12g，粉丹皮9g，赤芍12g，刘寄奴12g，焦楂炭12g，生蒲黄12g(包)，炒五灵脂包)，益母草12g，仙鹤草15g，炮姜炭6g。5剂后经量增多，瘀块骤下，漏下即止。继以调补冲任。
“合”者，杂也病有夹杂，动静失匀，虚实寒热兼见，制其动则静益凝，补其虚则实更壅。清代石芾通《医原》谓：“病纯者药纯，病杂者药杂。有病虽杂而出于源，则立方要有专主；有病虽纯而夹以他病，则立方要有变通。”故临证需寒热兼调，七补三消，通涩并举，药应兼用。朱氏喜用药对组方，如仙鹤草配益母草，通涩并用，有调治月经周期不准之功用；熟大黄炭配炮姜炭，寒热兼调，一走一守，治崩漏经久不止；莪术合白术，消补相伍，治脾虚痰凝、经闭积聚；血竭协三七，化瘀止痛止血，疗症瘕结聚之疼痛、出血之症，用之得当，得心应手。
病例：李某，30岁，已婚。16岁月经初潮，经汛尚调。19岁下乡务农，经常临经涉水，乃有痛经。结婚年余，痛经增剧，经夹瘀块，****坠胀如临圊感。妇检：宫颈光，前位子宫，正常大小，活动，质偏硬，后穹窿可触及一黄豆大结节，触痛，两侧附件(-)。证属肝郁气滞，热瘀交阻，病程历久，肾阴亏损。治以疏肝解郁，祛瘀生新。处方：蒲黄12g(包)，五灵脂12g(包)，山楂肉9g，小青皮6g，柴胡6g，延胡索6g，仙鹤草12g，益母草12g，炮姜炭4.5g，熟大黄炭4.5g，三七粉1.5g(吞)，血竭粉1.5g(吞)。此方于经前10天左右服至经转。药后经量减，腹痛亦轻，5天即净。次月如法照服，腹痛未作，3个月后受孕。
“守”者，定也意即辨证既确，用药须坚定果断，对病程较长，症情复杂之慢性病尤宜用此法。清代喻昌《医门法律》谓：“新病可急治，久病宜缓调。”明代薛宣《薛文清公文集》也谓：“用药勿责近功。”如血海枯竭之虚型闭经，宜以静治静，证不变，守法守方，待精血充盈，经隧自通。
病例：钱某，28岁，未婚。经水16岁初潮，每2～3个月一转，经量甚少。近几年需用人工周期疗法经水方行。平素头晕神疲，腰膝酸楚，面色无华，毛发稀少，舌胖质淡红，舌尖有刺，苔薄腻，脉微细。刻下经水半年未行，余症如前。朱氏辨证为肝肾不足，气血两虚。治以益肾养肝，充养冲任。处方：全当归12g，赤菊9g，白芍9g，大熟地黄12g，川芎4.5g，潞党参9g，莪术9g，白术9g，川续断12g，川桂枝6g，鸡血藤12g，淫羊藿12g，河车大造丸9g(吞。共服14剂，精力渐充，小腹微胀，阴中带下，肾气已动，冲任得润。因势利导，宗原方增进。处方：全当归15g，丹参15g，赤芍12g，鸡血藤15g，川芎6g，莪术9g，白术9g，川牛膝，川续断12g，泽兰叶12g，益母草15g。服至第5剂经转，量中，色红，略有腰酸腹痛，经行5天净。经净后继用滋养肝肾、填冲调经之药，先后调治年余，经水40～50天1周期，经量中等，精力亦充，头晕腰酸皆瘥。
“变”者，化也即治法视症情转变，根据疾病的不同阶段，灵活应用。宋代史堪谓：“喜为医者，临事制宜，随机应变，审当轻重。”清代石寿棠《温病合编》亦曰：“对证施治，因时变通。”如不孕症，病情多复杂，年轻者常伴盆腔炎、输卵管受损，缠绵不愈。临证先治病为主，然后调经，经调后助孕。调经之法又分经前、经间、经期、经后之别，分期调治，以收事半功倍之效。又如治实证痰湿阻络型闭经，首先化痰疏络，以动解凝，待湿化痰除，地道得通，而经转量每每涩少，盖邪既已去，正必受损，气血虚亏，当即转为调补气血，以静待动，而济其源，则经自调。
病例：谈某，18岁，未婚。14岁初潮后，周期惯常落后，经量涩少，渐致闭经，现已8个月未转。体胖(体重69kg)，神疲嗜睡，头眩，痰多纳呆，腰酸带下，全身肌肉胀痛，皮肤瘙痒，下肢大腿内侧及腋下有紫纹，苔白腻，脉沉细。曾经西医内分泌检查，不符合库欣综合征。证属脾阳不足，体丰湿盛，湿碍脾运，则上泛为痰，下注为带。治宜先解凝制静。方用涤痰汤加减。处方：制天南星6g，姜半夏6g，广陈皮6g，石菖蒲9g，制香附9g，粉丹皮9g，赤芍9g，萸柏6g。
服药12剂后精神略振，并有小腹酸胀感，乃因势利导，养血活血，除湿通经。处方：当归15g，丹参15g，川芎4.5g，鸡血藤12g，马鞭草18g，鬼箭羽12g，威灵仙12g，淫羊藿12g，川牛膝12g。10余剂后，果使经转，但经量甚少。如此按月调治7～8个月，痰湿渐化，体重渐降，下肢发胀及皮肤瘙痒消失。以后经水虽不准时，但能自转，惟仍感神疲嗜睡，纳呆便溏。患者体丰湿盛，脾肾阳虚，气血资生乏源，所以平时宜温脾益肾，调补气血，以静待动，方用参苓白术散加肉桂、鹿角片、巴戟天、淫羊藿；行经期间以四物汤合通瘀煎，养血活血通瘀。再调一载，经量逐渐增多。如此动静结合，先攻后补，而收全功。
刘渡舟：人之“津液链”
津液是人体生命活动中的一种比较重要的物质，一般意义上说，它包括了血液、****、髓液、汗液、唾液……含义比较广泛。刘氏认为，津液的各种成分相互连接而能相互转化，就好像一条链子联在一起，所以把这种情况称为“津液链”。
津液主要是从饮食物化生而来的。《灵枢·邪气篇》说：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。”可见，由饮食而变成的津液带有某种原始物质的涵义。严格地讲，津与液还是有分别的。《灵枢·决气篇》说：“何谓津……腠理发泄，汗出溱溱是为津。何谓液……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽是谓液。”古人认为津液之中体清者可以外走腠理而为汗；体浊者可以内渗入骨而为髓。所以，津在外而属阳，液在内而属阴，可以用来区别它们不同的属性和功能。
津液属于阴类，不能离开阳气的蒸化作用，必须借助脾气的运化，肾气的主宰，肺气的敷布和三焦相火的温煦及流通。《医医病书》中说：“窃谓津液虽属阴类，而犹未离乎阳气者也。何以言之？《内经》云：’‘三焦出气，以温肌肉、充皮肤为其津，其流而不行者为液。’‘岂非液则流而不行，津则随气而行者乎……验之于口气呵水，愈足征气津不相离矣。”它说明了阳能化阴，气能化津，以体现气津并行、相得益彰的机制。所以，如果人的阳气不能化气以行津，则三焦失去温煦和流通，肺气失去敷布，脾气失去运输，肾气失去气化，则津液可聚而为饮，或泛而为水，便可形成不同程度的痰饮与水气等病证。
血液是人体赖以生存的重要物质。《素问·五脏生成篇》说：“肝受血而能视，足受血而能步。”可见人体的组织器官是离不开血液的滋养。但是，血由津液所变生，是系于“津液链”中的一个环节。津液变生血液，见于《灵枢·痈疽篇》。其曰：“肠胃受谷，津液和调，变化而赤为血。”《灵枢·营卫生会篇》亦曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化精微，上注肺脉，乃化而为血。”由此可见，血液是从津液中的精微分子化生而成。因而刘氏肯定地说，津液为血液之母。明确这一观点，就为临床滋液以生血的治法奠定了理论基础。
津液不但能生血，而且又能化精生髓。众所周知，精有先天与后天之分。先天之精来自父母，是与生俱来的一种物质；后天之精是指离开母体后，藉助饮食的荣养而从“乳糜”的液体中不断补充与化合而成。《灵枢·五癃津液别篇》中说：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”刘渡舟教授认为，其中“和合而为膏”的“膏”，可以体会它比“乳糜”的液体更为稠厚。也就是从“乳糜”进一步变化成****，然后渗入骨空，补益或滋生髓液，从而形成精又生髓的链式反应。从病证上可以反过来证明上述的道理。《灵枢·五癃津液别篇》又说：“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下。
下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”它说明了男女房室过度，伤了肾精，****流溢过度，势必致髓液减少，乃发生腰痛和膝胫酸楚等症。
津液除了化生血液、****、髓液以外，又能内滋脏腑，变成脏腑之液。它能节制阳气，灌溉脏腑，以维持阴平阳秘的生理常态。至于五脏之气所化生的五脏之液，如心之液为汗，肺之液为涕，脾之液为涎，肝之液为泪，肾之液为唾，也都由饮食分解而成，属于津液的化生。
只不过它们的表现形式稍有不同，但它们之间的“血缘”关系则是一致的。例如，肝血可以化生为泪，若泪流过多则伤肝；肾精可以化生为唾，若唾吐过多则伤肾精。所以，不但“五液”如此相联，而精、血之间，髓、精之间，血、髓之间，都具有内在的相互转化关系，形成一条“津液链”而维系在一起。
董建华：三期分证辨温病
