2.外治
（1）清创术：重症患者一般在冬眠下进行。并发休克者，待休克纠正后施行。清创前注射镇静止痛剂。尽量清除创面污染物，剔净创周毛发剪短指（趾）甲，擦洗干净健康皮肤，然后用灭菌水或消毒液（2%黄柏液、碘伏液、1：1000新洁尔灭等）冲洗创面，剪开大水疱，直至创面清洁。常规破伤风抗毒素3000单位（儿童1500单位）预防注射。
（2）初期：根据创面情况选用不同方法，一般肢体部位及中小面积的烧伤创面多采用包扎疗法；头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。小面积Ⅰ°、Ⅱ°烧伤可外涂京万红烫伤药膏等，暴露或包扎，隔日换药1次。较大面积的Ⅱ°烧伤，皮肤无破损者，剪开水疱放出液体，水疱已破者，剪去破损外皮，外用湿润烧伤膏等，每日换药数次。Ⅲ°烧伤可外涂碘伏，保持焦痴干燥，防止感染。全身情况好者，于3～6天后分批多次切痂并植皮，或保痂开窗植皮；或在伤后2～3周左右自溶时，采用“蚕食脱痂”法，分批分区剪去痂皮并植皮；亦可外用水火烫伤膏、创灼膏等脱痂。
（3）中期：小面积感染创面可外用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷，每日包扎换药1次；较大面积的感染创面，可选用2%黄柏液或银花甘草液湿敷；痂下积脓者，要尽快去痂引流，用上述药液浸泡或湿敷。感染创面应作细菌学检查以指导用药，如绿脓杆菌感染者，可用10%甲磺灭脓、1%庆大霉素纱布湿敷。
（4）后期：腐去新生时，外敷生肌散、生肌白玉膏或生肌玉红膏。
3.其他疗法 现场急救。迅速消除致伤原因，脱离现场。尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，用凉水或跳入河沟、水池，冲淋或浸泡以降低温度。用剪刀将伤处衣服剪开脱下，避免强脱，以免加重皮肤损伤。用消毒或清洁敷料、被单、衣服等简单包扎或覆盖创面，避免污染和再损伤；酸、碱等化学物质致伤时，迅速脱去被沾湿的衣服，尽快用大量清水冲洗；大面积烧伤患者给予止痛药如云南白药、去痛片或三七粉等，甚至可使用吗啡等；呼吸道烧伤出现呼吸困难时，应立即进行气管切开，氧气吸入；昏迷患者立即输液抢救，并将伤员头部偏向一侧，防止呕吐物、血块阻塞呼吸道；呼吸、心跳停止者，立即进行人工呼吸、心脏按摩；合并大出血者，立即止血；有骨折者予以简单固定。争取在短时间内，休克未发生前送医院，如有发生休克可能者，在途中继续静脉输液。
四、预防和护理
（1）加强劳动保护，开展防火宣传。教育小孩远离开水、热粥、热汤以免烫伤。
（2）大面积烧伤患者病室要定时通风，保持干燥，限制人员进出，预防感染。
（3）勤翻身，防止创面长期受压，保持痂皮干燥和完整。
（4）鼓励患者进食，可以绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服。忌食辛辣、鱼腥等食物。
第三节 肠痈
发生于肠道的痈肿，称为肠痈。该病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性。其临床特点是转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发热，右下腹局限性压痛及反跳痛。本病相当于西医的急性阑尾炎等。
一、病因病机
饮食不节，暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成；饱食后急剧奔走或跌仆损伤，致气血瘀滞、肠道运化失司，败血浊气壅遏而成；寒温不适，外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热而成；忧思抑郁，气机不畅影响肠道的正常活动，以致气血乖违，日久化热而成痈。
其总的病因病机，不外乎湿阻、气滞、瘀凝、热壅；湿热雍积，瘀滞不散、热盛肉腐而成痈。
二、诊断
1.初期 腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移至右下腹部天枢穴附近，疼痛呈持续性、进行性加重，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压痛拒按，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处），可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴附近（阑尾穴）可有压痛点，一般可伴有轻度发热，恶心，大便干结，小便微黄，舌苔厚腻，脉弦滑或弦滑数等。此为湿热内蕴、气滞血瘀所致。如开始腹痛较轻，身无寒热可微热，大便微溏，小便清长，苔薄白腻或微灰，脉迟紧或濡数，病性发展缓慢，或反复发作的慢性肠痈，则为寒湿挟瘀血凝结所致。若转化为热，则与湿热内蕴，气滞血瘀相同。
2.酿脓期 若病情发展，腹痛加剧，局限性肌紧张，右下腹明显压痛、反跳痛，或右下腹可触及包块；壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或洪数。此为积热不散，热盛肉腐为脓。
3.溃脓期 腹痛扩展至全腹、肌紧张，全腹压痛、反跳痛；恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；小便频数似淋，甚至可见腹部膨胀，兼见时有汗出，二目下陷，口干而臭；舌质红，苔黄糙，脉洪数或细数。此属阳明腑实，热盛伤阴。
血常规检查。初期，多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常升至（10～20）×109/L。盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。诊断性腹腔穿刺检查和B型超声检查对诊断有一定帮助。脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，针对性地选用抗生素。
三、鉴别诊断
1.胃、十二指肠溃疡穿孔 似急性阑尾炎的转移性腹痛，既往多有溃疡病史，突然上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，上腹部压痛，板状腹，肠鸣音消失。常有肝浊音界消失，立位摄平片发现腹腔游离气体更有助于诊断。
2.急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童，往往发生于上呼吸道感染之后。腹痛与急性阑尾炎相似，但很早出现发热，无转移性腹痛病史，局部压痛也较广泛，无反跳痛。
3.宫外孕破裂 右侧宫外孕破裂早期可有局部出血刺激腹膜症状，与急性阑尾炎的腹痛和压痛相似，但一旦出血量多，患者很快面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，腹部检查可有移动性浊音。有停经史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹窿穿刺有血等。
4.卵巢囊肿扭转 突然右下腹痛剧烈，局部压痛位置偏低，妇科双合诊检查可发现右侧囊性肿物。
四、治疗
1.内治
（1）瘀滞证：转移性右下腹痛，阵发性加重，右下腹局限性压痛及肌紧张；伴恶心呕吐，轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。治宜行气活血、通腑泄热，方用大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
（2）湿热症：持续性腹痛，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，右下腹可触及包块；壮热，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治宜通腑泄热、利湿解毒，方用大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、天花粉。
（3）热毒证：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张；高热不退或恶寒发热，恶心呕吐，烦渴腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄糙，脉洪数或细数。治宜通腑排脓、养阴清热，方用大黄牡丹汤和透脓散加减。
2.外治
（1）外敷药物：①无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散、双柏散，用水或蜜调成糊状敷右下腹；②大蒜糊剂（大蒜60g、芒硝30g、大黄30g）外敷，先将大蒜、芒硝放在一起捣烂如泥状，敷腹部最痛处，敷2h后，去药，再将以研粉的大黄用醋调成糊状，敷6～8h，此为1个疗程。可重复使用，服药前局部皮肤应涂上一层凡士林，以防烧伤。如阑尾周围脓肿形成，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2～3天抽脓1次），用金黄膏或玉露膏外敷；还可采用通里攻下、清热解毒等中药灌肠，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150～200ml，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30min左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泻热排毒的目的。
（2）保留灌肠：大黄牡丹汤或复方大柴胡汤煎剂200ml做保留灌肠，能使药液到达下端肠腔，加速吸收。
3.其他疗法
（1）手术疗法：西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。
（2）一般疗法：对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，静脉补液予以纠正。阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。腹膜炎体征明显或中毒症状较重，可选用广谱抗生素。
（3）针刺疗法：主穴：阑尾穴（双侧）。配穴：高热痛甚加曲池、内庭，肿块加天枢（双侧），泛恶呕吐加内关、中脘；腹胀不舒加大肠俞、次髎，均取泻法，每次留针0.5～1h，每15min强刺激1次，2次/日。
【小结】
本章重点介绍冻疮、烧伤、肠痈等疾病。冻疮的发病由寒冷侵袭、素体虚弱及气血凝滞所致。Ⅰ°、Ⅱ°冻伤以外治为主，Ⅲ°冻疮要内外合治。烧伤以火烧和汤烫者居多，现代又出现化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。烧伤面积的计算常用的有手掌法、中国九分法、儿童烧伤面积计算法等，烧伤深度一般采用三度四分法，根据烧伤严重程度可分为轻度、中度、重度、特重四类。严重烧伤病程分为早期（休克期）、中期（感染期）、后期（修复期），若出现火毒内陷，治宜清营凉血解毒，方用清营汤或黄连解毒汤合犀角地黄汤加减，神昏谵语者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹。对重度烧伤的抢救，要采取静脉输液、维持水和电解质平衡、补充维生素、输液及血浆、合理使用抗生素等预防休克，防治感染。局部处理包括清创、创面用药（分暴露疗法与包扎疗法）、脱痂、植皮和感染创面的处理等。肠痈的典型临床表现是转移性右下腹痛，一般分为瘀滞证、湿热证、毒热证进行辨证论治。通腑泻热是治疗的关键，反复发作或病情严重者，应及时采取手术和中西医结合治疗。
【复习思考题】
1.简述冻伤的病因病机？
2.深Ⅱ°烧伤创面表现特点是什么？
3.肠痈湿热证的治法是什么？其代表方剂是什么？
（王军）
