“对于这例病人的诊断，急性胃炎和胃穿孔，暂时可以不必考虑，原因已经由吕医生说得很清楚，不必再重复。我想重点谈一下另外一个很重要的问题，就是急性坏死性胰腺炎。刚才吕医生也略略谈及这病。这种病在内科应该引起高度注意，如果是卡他性炎症，其治愈率很高；但如果是坏死性、甚至是出血性胰腺炎，则死亡率相当高，不可忽视，也是我们内科医生的一个很重要而加以重视的一个问题。”黄医生一字一字缓慢地说下去：
“这个病人从刚才吕医生的发言，基本上可以排除上述三种病的诊断，而对于急性胰腺炎的诊断也具备了很充分的依据：起病时有暴饮暴食病史、典型急腹症之像徵、早期休克、血性腹水、血清及腹水淀粉酶均异常增高、血糖增加，这些化验均支持急性胰腺炎的诊断。因此我认为应将这诊断放于首位，即第一诊断；”
“病人血碱性磷酸酶及胆红素和黄疸指数均增加，不能排除伴同胆石或胆道感染，因为胰腺炎伴胆道感染也是很经常有的症侯，故此这诊断应放在第二诊断的位置；”黄医生继续发表他见解：
“至于病人致死原因，那是大家都可以看得见的，就是出血性休克。急性坏死性、出血性胰腺是促成他致死的元凶。此点在病人生前，负责抢救他的主诊何医生已经注意到。”
“为什么值班医生注意到出血性休克，却不立刻进行输血，以便挽救病者生命呢？”一位进修的刘医生提出他的疑问。
“这就是我们目前存在的一个颇为重要的一个问题。病人从入院时给我的第一印象，已经是在考虑以急性胰腺炎为主，因为除外科急腹症之外，能引起早期休克的，最重要就是急性出血性胰腺炎，其后穿刺腹腔为血性腹水，基本上可以确定是出血性休克。可惜得很，我们的血源未能及时供应得上。就在检验血型、在家属中寻找相同的血型、以及交叉配血等等程序中花去了时间。虽然在这个时间内应用股动脉加压注入其他溶液，但溶液毕竟不是红血球，它没有携带氧的功能，它只能在极短时间内扩充血容量，临时提高血压，改善休克于一时。但是如果继续失血，大量其他溶液输入，不但无好处，因它使剩余的红血球更加稀释，携氧功能进一步削弱。而且，输入大量其他液体，其内没有凝血物质，也稀释了血中的其他凝血因子，出血不能制止，最终还是失去了抢救机会。如果我们能从这个病例中吸取经验，成立血库，随时准备有抢救用的血源，有助于对这种病例在抢救时分秒必争。”何医生很觉遗憾地补充。
“这个病人进入急症室时，应该首先考虑的是“急腹症”，问题是内科急腹、抑或外科急腹？两者在处理上有明显区别，在分秒必争的情况下，如果区别不好，直接影响到病人的生命，因而急症室护士在第一时间内辨别是非常重要的一环。这例病者初到院时，有不少征候是极之类似外科急腹，比如起病急、剧烈腹痛、腹肌紧张、短期内休克等等这些都符合急腹症的指征，但急诊护士梁以暖能迅速正确地辨别出应该首先由内科医生应急，这是必要而且恰当的。”外科陈以徽医生发言。由于阳关医院的急症科并没有急症科专责医生，而是由各该科值班医生轮流，由急症室护士去作第一个鉴别者，因而对于一些疑难病例，急症室护士就要有充分的经验与敏捷的思考力与及扎实的医学基本知识，才能够担任单独的值班任务。
“可不可以请你谈一下何谓“外科急腹症？”一位外科实习医生提出他的问题。
“从外科的角度而言，要区别急腹症，首先要了解的是何谓“外科急腹症”？外科急腹症应该是：病人绝大部分在诊断确立之后，应该立即进行急手术，以便清除病因，挽救病人生命。而急腹症的起因应该注意三点：第一：内脏穿孔；比如胃肠穿孔；第二：内脏实质器官破裂大出血，如肝或脾破裂出血或牵涉到妇科的子宫破裂；第三是内脏急性炎症，如急性阑尾炎等等。上述这些都牵涉到外科急手术来挽救病者生命，尤其是第一及二两点更明显。”陈医生谈到这里，先顿了一下，饮了一点水。陈以徽是一个非常年轻的外科医生，他比何金水低一届毕业，与何金水同样也只是中专生而不是大学本科生。但是由于他的勤奋好学，加上外科主任徐方方对他的赞赏及培养，而他也不辜负徐主任的赏识，他的手术做得非常令人满意，从发言中，他分析病例的思维是层次分明，理论同实际紧紧地联系在一起。
“回头再看一下本病例，符合急腹症特点的不少，但有一点就是他自始至终肝区浊音界都存在。当然单凭肝浊音的存在与否，不能否定急腹症。因为部份急性胃穿孔的病人，穿孔不大，且迅速被大网膜包围，形成局限性腹膜炎，那么此种腹膜炎所引致的急腹症，从临床上就可以找不到“肝浊音消失”的证据。不过，如果真是这样的话，病人就不会表现出如此之严重，以致在极短的时间内迅速地死亡。这点，刚才吕医生已经谈过，不再多说。故此，局限性腹膜炎，这病例可以排除。另一个重要的指征，就是何医生在他的腹腔穿刺时发现血性腹水。从外科的角度考虑，内脏破裂的考虑就应放在首位，以男性而言，通常考虑两个因素，就是肝破裂或脾破裂。急性肝脾破裂最重要的原因是受外力所伤，显然与此例病史不符，此例起病时完全同暴力无关，因此不必花费时间去考虑；再谈谈炎症，属于外科急腹症的，通常是：上腹部的有急性胆道炎症、下腹部有急性阑尾炎，不管他是急性化脓性胆囊炎或是急性阑尾炎抑或是阑尾穿孔，都应由外科应急处理。但这病人由起病至死亡，都是全腹痛及压痛。对于阑尾方面，除非他是阑尾穿孔，引起弥漫性腹膜炎，否则他只是局限在右下腹而非是全腹压痛，而且腹水不应是血性。再者，会不会是胆结石合并急性化脓性胆囊炎、胆囊穿孔？这种情况下亦可以产生弥漫性腹膜灾，有可以同本病例相似之体征，如全腹痛、弥漫性压痛、腹肌紧张。并且X—RAy下无气脰征的存在（即肝浊音界可以存在）。但必需指出的一点，如果是这样的话，其发病必须有一个过程，即从胆石一胆囊炎一化脓一穿孔一腹膜炎，这个过程不可能在短短几个小时内完成，并导致死亡。因此从整个病程的进展，可以排除这一可能性。但从整个病史，我不排除此患者有并发胆道疾患的可能，因为他的碱性磷酸酶很高，以及黄疸指数、胆红贺均增加。至于其它问题，内科大夫比我更清楚，也就不便在此班门弄斧了。”
…………不少内外科医生继续发言……
“我到达会诊时，病人已处于意识不清阶段，而且很快病人就去世。上述内科及外科医生们的发言，我认为很好，我也在此学习到不少的东西。我同意这个病例不是外科急腹症，但是什么原因导致他在如此短时间之内去世呢？是不是单纯的急性坏死性胰腺炎呢？在抢救病人方面我们有没有可以值得学习改进的地方呢？”外科主任徐方方简单地谈了一下他的疑虑，他怀疑是不是在尸解时有些什么新发现。这种疑虑是合理的。
“时间已经很晚了，大家发言很踊跃，现在再由何医生公布解剖记录及病理检验结果。”赵深掌握会议的进程。
“………”何医生在重复宣读着完整病历；
“………”何医生在宣读着一般解剖的程序，最后有关与本病的解剖过程；“腹腔有血性腹水，约共2500毫升，为暗红色，无胃肠内容物附着，肠腔无粘连。肠浆膜未见炎症改变，未发现内脏穿孔。胃外表完整，阑尾未见炎症。胃：胃粘膜光滑，胃小弯皱襞变平、苍白，呈现慢性胃炎变化。十二指肠第一段（球部）可见—2X3CM大小之溃疡，溃疡无穿孔。肝脏；体积明显缩小，不规则，表面有大小不等之结节，呈暗红色。肝重量1002克。肝右叶纵切面切开，部分肝叶被大量纤维增生而变成大小不等的硬结；部分未被明显纤维增生的肝叶，大部分肝小管扩张，切开部分肝小管，挤压肝表面时，有大量如冬瓜仁大小之中华分支睾吸虫自肝小管内涌出。切开左叶及其它右叶多处部分，所见与前述相同，整个肝脏切面成蜂窝状，在每一个“蜂窝”孔内至少有2—4条肝蛭虫寄居。在已切开之肝表面共计挤出之肝虫总数不少于1000—1200条。胆管壁增厚，胆囊萎缩，囊壁增厚，胆总管及近肝门处之肝内小管有泥沙样结石瘀塞，使胆管狭窄，但仍未完全梗阻。胰腺：整个胰脏充血、水肿，部分胰组织有血性渗出，以胰头及胰体更为明显，胰管开口处有两条蛔虫共同堵塞胰管口，虫体3／5套于腺管内，虫头向胰尾，直达胰体部，套于胰管内之虫体己开始霉烂，而突于胰管外的尾端则呈现水肿、瘀黑，导致胰管严重水肿，大部分胰组织呈点状或片状出血及坏死。肠腔：整段小肠，从十二指肠、空肠及回肠均分布大大小小之蛔虫，共有1342条，部分蛔虫仍有活动力。空肠及回肠部分，可检获姜片虫642条，部分仍有活动力。肠道内容物过筛后发现钩虫1468条及部分鞭虫。”
“肺部；左上肺叶有—2X2CM大之慢性纤维空洞性肺结核。”
“病理诊断报告：
（1）慢性纤维空洞型肺结核；
（2）十二指肠溃疡；
（3）肝硬化；
（4）泥沙样肝管、胆管结石；
（5）慢性胆管炎；
（6）慢性胆囊炎；
（7）胰管虫蛔；
（8）急性坏死性、出血性胰腺炎；
（9）血性腹水；
（10）严重肝蛭虫；
（11）严重肠道蛔虫；
（12）严重肠道姜片虫；
（13）肠道鞭虫；
（14）严重十二指肠钩虫。致死原因：
急性坏死性、出血性胰腺炎，出血性休克。”
“刚才大家发言，对于本病的临床诊断基本上是正确的，但是各位忽略了病人的其它并发症。这也难怪，有谁能想象得到病人会出现如此之多的寄生虫感染？从病理解剖所得，使我们能深刻地、正确地复习了一些基本的知识及病理过程一即导致病人如此迅速地死亡，有近因也有远因，请大家听一下何医生在病理总结发言，就可以知道一些基本的、却被忽视了的知识，温故知新，对各位是有益的。”赵主任说。
赵深希望培养何金水，因此这份病理讨论会的病理总结，应该由他本人去做较为妥当，但他却让何去做，想借此来观察何在这方面的理论才能及分析能力。当然这已经不是第一次了，每一次何的总结，都不会令他失望，也不会受到其它方面的不满，而是受到多方面的赞许。
“从病理解剖处所得的结果，证实了临床诊断是正确的。但是对于整个病情的了解，则欠缺全面的认识。比如诊断为急性出血性、坏死性胰腺炎，对于此例病人，有没有可以令人更加容易了解他的起因呢？通过解剖，此点得到明白。另一个问题，就是病人有严重的寄生虫病，其严重的程度，是目前医学上尚未能见诸文献记载的。”何金水开始述说他的见解；“急性胰腺炎的原因，大家都很清楚与暴食有密切关系，这点不再阻大家的时间，也就不去重复它。但是因蛔虫引起的急性出血性胰腺炎却很少见。此例病人，很明显，暴食与蛔虫共同参与了促使疾病的发生及促使其迅速严重化。”
现在，我想从近年来文献所得的资料，同大家复习一下。”
“我国病理学专家胡正祥及秦光煜及刘永三位教授在他们1951年所著的“病理学”曾经谈到过蛔虫进入胆总管，除了可引起胆总管阻塞外，还可引起急性出血性胰腺炎。这是我国第一位专著谈到蛔虫所引起的出血性胰腺炎。其后，曾宪九等于1951年在中华医学杂志报告一例；兰锡纯等于1954年在中华外科杂志报告两例；黄志强等1954年在中华外科杂志报告一例，及况允等于1956年在中华内科杂志报告一例，共五例，但是他们都是谈到蛔虫阻塞输胆总管引起急性胰腺炎。1956年九月号中华内科杂志发表了一份由唐振铎等的论著113例急性胰腺炎患者，起因于胆道疾患者共有46例，占百分之40．7％，可见胆道疾患与胰腺炎关系之密切，也促使人们的思维集中在胆道方面去。”
“中华内科杂志1956年第九期发表了另一篇由邴林等著名的“蛔虫阻塞胰管引起急性胰腺炎一例报告”文章，正式地在我国报导了这一种病案。”
