精神分裂症（schizophrenia）是一类与现实的接触受到严重损害，从而导致患者有时甚至不能符合生活的最基本要求的心理障碍。所谓与现实的接触受到损害，主要是指患者丧失了知觉与加工过程的能力、对环境刺激的正确反应能力。精神病是所有心理障碍中最严重的一种。在前几章中，我们已经讨论过的大多数心理障碍都还存在着某种程度的适应功能，如恐惧症、恋物癖、物质依赖、伤后应激障碍等。具有这些障碍的人仍然能够照料自己、能够谋生、能够与人进行理智的交谈等。但是，患有精神分裂症的患者却不能，他们的行为是不可理解并且是令人困惑的，他们必须接受住院治疗。
一、什么是精神分裂症
你可能在街上见过一个人轻声与自己说话，做着古怪的手势，做出似乎在听某个没有其他人能听到的声音的举止。你可能会想：这个人怎么啦？尽管这些行为可能与一些情况，如药物反应相联系，但在许多情况下，它们实际上就是某种被称为精神分裂症的精神病的症状。如果以1%的患病率计，我国患有精神分裂症的患者大约就有1300万。
精神分裂症是一组以严重的思维与知觉的歪曲、情感平淡、行为怪异以及社会退缩为显著特征的功能衰退性的精神病性障碍。
所谓“精神分裂”是指精神活动如思维、情感和行为的互不协调、脱离现实以及人格分裂。正因为如此，才使人感到这类患者是“怪人”，难以理解。精神分裂症是心理障碍中最严重和最具有破坏性的精神病性障碍，常导致患者终身精神残疾。
精神分裂症是一组复杂的综合征，它不可避免地对患者及其家属的生活造成毁灭性的影响。这种心理障碍能分裂一个人的感知、思维、语言和行为，其影响几乎包括了日常生活功能的每一个方面，患者通常受到社会的歧视。比如，患严重精神疾病的人在公共场合受到的骚扰比未患此病的人高一倍（Berzins et al。，2003）。尽管在治疗方面取得了长足进展，但精神分裂症患者完全康复的例子还是很少。显然，这种灾难性的心理障碍给每一个患者带来了巨大的情感损失。因为精神分裂症非常普遍，每100个人中就有一个人在生命的某个阶段出现精神分裂症，而且它的后果非常严重，所以对精神分裂症病因和治疗的探讨与研究越来越成为焦点。
二、精神分裂症的流行病学
精神分裂症的发病率和患病率是多少？世界卫生组织有关机构调查表明，不同国家和不同文化群体精神分裂症的发病率只有轻微的不同。按照较宽的定义，最低的是丹麦的Aarhus，为0.15‰；最高的是印度的Chandigarh，为0.42‰；按照严格的定义，分别为0.07‰和0.14‰。
患病率是指某一群体中调查时现有病例数（包括曾患和新增加数）。各个国家的精神分裂症的患病率稍有不同，在0.6‰～8.3‰之间。据国内20世纪80年代初12个单位协作对12000户、38138人的抽样调查发现，精神分裂症的总患病率为5.69‰。1993年国内进行的七个地区的调查结果表明：终身患病率为6.55‰，以吉林最低（2.60‰），湖南最高（11.63‰）；城市（8.18‰）高于农村（5.18‰）；女性（7.69‰）高于男性（5.41‰）。
Bleuler和克雷佩林都发现精神分裂症患者中男性的发病期较女性早。这种特点也被后人所证实。Loranger于1984年调查了符合DSM-Ⅲ诊断标准的男女各100名精神分裂症患者的发病年龄。首次发作的平均年龄男性为21.4岁，女性为26.8岁，但当时首次接受治疗的年龄却分别为25.2岁和19.6岁。9/10的男性和2/3的女性患者在30岁前患病，而35岁以后发病者男性为2%，女性为17%。为什么女性精神分裂症患者发病较男性晚，至今仍是一个未解之谜。但是，一个无可争议的事实是女性更倾向于过着一种较隐蔽的生活，这有可能在一定程度上掩盖了病情（姜佐宁，2001）。
早期的流行病学研究显示，精神分裂症的发病率在两性之间无明显差异。但最近的研究提示，以前过宽的精神分裂症的概念将一部分患情感障碍的女性患者归入精神分裂症。Lenine等（1981）分析了六种不同的诊断系统对男女发病率的影响，发现男女发病率随诊断的严格程度不同而有所变化。诊断标准较松的诊断系统显示男女发病率无差异，而定义较严格的诊断系统则显示出男女之间的患病率差别较大。
三、分类诊断的历史
尽管精神分裂症伴随人类已达数千年的历史，但直到19世纪末才被作为一种特殊的障碍为人们所认识。对该障碍的首例鉴别是在1896年。当时，克雷佩林提出，有三种主要的精神病类型——躁郁型精神病、偏执型精神病、早发性痴呆（一种以妄想、幻觉、注意问题及异常行为为显著特征的综合征）。克雷佩林对名称各异的症状群患者进行了敏锐的观察，认为它们是同一疾病的不同过程及临床表现。其共同点为发病于青少年期，病症过程有趋向痴呆的近似结局，因而提出了早发性痴呆的命名（1896）。这一病名的确定，开创了对精神病学的分类和诊断标准的研究。克雷佩林在他所著的教科书第八版（1913）中，对早发性痴呆做了如下叙述：早发性痴呆由一组临床症状组成，表现是人格内在统一性的破坏，是有明显的情感和意志方面的障碍。这里的痴呆不同于老年痴呆或精神发育迟滞那种痴呆，而是特指心理机能的衰退。克雷佩林认为幻觉、妄想、注意障碍、刻板行为、情感不协调等都是早发性痴呆的重要症状，这些症状和慢性进行性病程是诊断早发性痴呆的主要依据，其中后者尤为重要（Alloy et al。，1996）。
那时他已发现患者并不都以痴呆为结局，可是对本病的命名并无变动。
瑞士精神病学家Bleuler
正当克雷佩林对这种障碍做出持续性描述的时候，他给予该障碍的命名很快被取代。1911年，瑞士的精神病医生Eugen Bleuler指出，实际上“早发性痴呆症”对患者来说并非一个准确的描述。首先，这种障碍并不必然是早发的，许多患者到了成年期后才出现这些症状。其次，经过长期临床观察，他指出，该病的结局并非痴呆或完全的精神衰退，而是一种削弱的且不协调的精神异常状态导致人格的和谐发生了分裂，从而他提出了“精神分裂症”这一新概念（1911）。他说：
我把早发性痴呆病称做“精神分裂症”（schizophrenia），这来自于希腊语“schizein”，意思是分裂（to split），而“phren”则意为精神（mind）。因为各种精神机能的分裂是其最重要的特征之一。尽管显而易见这是一组包括了许多种障碍的疾病，但为了方便起见，我单独使用了这个词。此画为一位精神分裂症患者所作。被闪电劈裂的地球或许提示了患者内心的变化。
自此，精神分裂症这一术语被人们广泛接受。由于它和“分裂”（splitting）相联系，所以许多人将这一概念错误地理解为多重人格或解离性身份障碍，实际上这完全是另一种综合征。精神分裂一词源于希腊语schizein（意为分裂）和phren（意为精神）。Bleuler所提及的精神分裂并不是一种人格分裂为两种或更多截然不同的人格，而是在单一的人格内不同的心理功能中存在的一种分裂或不谐调。精神分裂症患者的情感、知觉以及认知作为一个整体停止运作，情感可以与知觉相分离，而知觉可以和现实相分离，正如Bleuler所说的“人格失调”。Bleuler用精神分裂作为联系各种各样精神症状的核心。这里的“分裂”被比喻为“联系线索的中断。”他认为，不仅是言语，思维也是通过联系线索组织在一起的，只有这些联系线索完整无缺时，才有明确的目标指向，有效的思维和交流才是可能的。正是因为精神分裂症患者的联系线索被破坏了，所以才出现了各种症状。例如，Bleuler认为，注意障碍的产生是由于思维失去了目的方向，进而引起患者对周围发生的人或物的反应消极而被动；而思维中断则是联系线索完全受损引起的。
Bleuler进而提出了精神分裂症的4A症状理论——以联想障碍、情感淡漠、自闭和矛盾观念为基础的症状。他认为，这四种基础症状出现在所有的精神分裂症患者以及精神分裂症的各个阶段中，因此可以作为精神分裂症的诊断依据。在基础症状之外，还有一些附加症状，如妄想、幻觉、心身症状、躁狂和抑郁症症状及紧张性症状等。虽然这些附加症状常给人以深刻的印象，但它们在其他精神疾病中也可以出现，因此不具有特异性，对诊断不起决定作用。值得注意的是，Bleuler认为精神分裂症是一种病因不同而症状类似的异质性的疾病（钱铭怡，2006）。Bleuler的儿子M。Bleuler继承父业，同样重视患者的联想障碍、情感淡漠或矛盾情感，认为这是精神分裂症的主要症状，并指出该病的衰退是一种继发现象，其中心理、环境因素起明显的作用。
从临床诊断的角度看，Bleuler的精神分裂症的概念过于广泛而模糊，因此另一位著名精神病学家Kurt Schneider提出了更为精细且容易达成一致的诊断系统，即“一级症状”。一级症状包括思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体被动体验、思维被夺或其他影响思维的体验、思维扩散或被广播、妄想知觉、被强加的意志、被强加的情感以及被强加的冲动等。与精神分裂症相关的症状为次要症状，包括其他感知障碍、突然出现的妄想与窘迫、心境低落或高涨的改变以及情感枯竭感等。Schneider提出的一级症状在其后的各类诊断系统中都起了非常重要的作用，在ICD-10、DSM-Ⅳ、CCMD-3系统中都有着举足轻重的地位。从一级症状在现代诊断系统的症状学标准中所占的地位可看出，尽管这些症状在后来的临床实践中被证实也可出现在诸如心境障碍、脑器质性精神障碍等心理障碍中，但如果这类症状在临床中占了主导地位或持续时间过长，还是有着较高的诊断价值。换言之，这些症状尽管不是精神分裂症所特有，但还是主要见于精神分裂症。因此，它们的诊断价值还是不可忽视的。
20世纪30年代，美国精神病学界几位著名的人物进一步扩展了Bleuler关于精神分裂症的概念。例如，1933年，Kasanin描述了九名被诊断为早发性痴呆病的患者。因为这九名患者的障碍都是突然发作且恢复也相对较快，注意到他们的症状可能是精神分裂症与情感症状的结合，Kasanin提出了“分裂性情感精神病”的术语以对这些患者的心理障碍做出说明。后来，这一诊断成为美国精神分裂症概念的一部分并被列入DSM-Ⅰ（1952）及DSM-Ⅱ（1968）之中。
四、精神分裂症的诊断
（一）诊断要点
在精神分裂症的诊断中，遗传、素质、人格类型、体型、发病的诸种诱因、心理测验和其他实验性的检查，从目前条件来看，都无决定性意义，诊断的确定仍然要靠病史结合精神症状以及病程进展的规律。
从临床实际工作看，掌握好精神分裂症的基本特征在诊断中起着重要作用。其基本特征表现为：①患者与外界环境间的统一性和完整性遭到破坏，行为脱离现实，特别是这些反常表现缺乏应有的心理背景。②出现认知、情感和行为三者之间的协调和统一性障碍。③某一个别病理心理本身的互相矛盾和不统一。④在没有外周意识障碍的情况下出现自我意识障碍，特别表明自我的统一和完整性受到破坏。除此之外，精神分裂症的特征有思维联想障碍与内向性、情感淡漠和矛盾意向以及没有明显病因和进行性特点的病程，再加上缺乏明显器质性神经症状。上述要点均有利于抓住这种障碍的本质，有助于诊断的确定。
此外，在临床上许多有诊断价值的心理症状，如思维鸣响、思维中断、影响妄想、评论性幻听、被控制感等对诊断有一定的价值。在估价这些个别症状时一方面要考虑到症状出现的深度和广度，另一方面仍然不能忽略对全部症状表现和临床现象进行周密的综合分析和全面评定。无论如何，决不能完全依靠个别症状的有无来做出诊断（姜佐宁，2001）。
（二）诊断标准
从1896年克雷佩林提出“早发性痴呆”起，经由Bleuler将其发展为精神分裂症的概念，对精神分裂症的研究与治疗体现了一种由实践到理论、由临床描述到疾病概念界定的进程。如果没有这样一个进程，就不会有精神分裂症的概念。它使人们对精神分裂症的认识有了实质性的进步，即由临床现象的观察、积累上升到了对疾病本质的理解。这种对精神分裂症认识的升华也带来了由于对疾病概念的理解不同而造成的诊断上的不统一及可重复性差等缺陷。于是，由于临床和科研的需要，在世界各国、各地区便相继出现了越来越严格的、日臻完善的临床工作用诊断标准。目前，在我国最常用的诊断标准主要有DSM-Ⅳ-TR和CCMD-3，这两项标准给予临床工作者较好的指导，具有操作性强、可重复性强等优点。而且，这两项诊断标准对精神分裂症症状的认识基本上是一致的。
1.DSM-Ⅳ-TR
自DSM-Ⅲ（1980）开始，继而从DSM-Ⅳ（1994）至DSM-Ⅳ-TR（2000），美国的精神分裂症的概念由原先宽泛的定义发生了明显变化而形成了新的定义，该定义在五个方面缩小了将患者诊断为精神分裂症的范围：①诊断标准得到明确、详细的说明。②具有心境障碍症状的患者被特别排除。精神分裂症、分裂情感型精神病现在被列入分裂情感型障碍，作为一种精神病型障碍成为单独的一部分。分裂情感型障碍包含了某种精神分裂症与心境障碍症状的混合。③DSM-Ⅳ-TR要求至少要有六个月的障碍才能做出诊断。这六个月内必须至少要有一个月急性发作或活动期；至少要有以下两种症状的表现得到确认：妄想、幻觉、言语紊乱、完全混乱或紧张症行为以及阴性症状。④DSM-Ⅱ中某些精神分裂症轻型症状现在被诊断为人格障碍，如精神分裂型人格障碍。⑤DSM-Ⅳ-TR在偏执型精神分裂症与妄想障碍之间做出了区分。
2.CCMD-3
CCMD-3中精神分裂症的诊断标准与DSM存在某些差异。例如，其所描述的症状标准比较具体，涉及：①反复出现的言语性幻听；②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；③思想被插入、被撤走、被广播、思维中断或强制性思维；④被动、被控制或被洞悉体验；⑤原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作；⑦情感倒错或明显的情感淡漠；⑧紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为；⑨明显的意志减退或缺乏。另外，该诊断标准明确提出了自知力障碍作为严重程度的标准（中华医学会精神科分会，2001；钱铭怡，2006）。
（三）精神分裂症的鉴别诊断
1.与心境障碍鉴别
躁狂发作和抑郁发作时均可出现精神病性症状，如幻觉、妄想等。鉴别的要点在于前者是在情绪高涨或低落的情况下出现的，与周围环境有密切的联系；而精神分裂症的精神病性症状不是在情绪高涨或低落的基础上产生的，患者所表现出的多为情感与自身思维、行为等方面的不协调，以及和外界环境的不协调。躁狂症和抑郁症患者均与外界有相对较好的接触，而精神分裂症患者则一般与外界接触较差。
2.与躯体疾病所致心理障碍鉴别
许多躯体疾病可出现各种精神症状，如思维联想障碍、幻觉、妄想以及行为障碍等。有些躯体疾病还可能以精神症状为首发症状，然后再出现该病的特征性表现。鉴别的关键是：①应该注意到躯体疾病也可以出现精神症状；②应及时收集各种躯体疾病相应会出现的特征性的症状、体征、实验室检查等方面的证据；③一些躯体疾病在起病形式和病程方面有其特点，如起病的缓急、症状的昼轻夜重，可将其作为重要参考；④躯体疾病、身体症状和精神症状存在平行的关系，精神症状随躯体疾病的加重、缓解而加重或缓解。
3.与器质性心理障碍鉴别
与躯体疾病一样，许多中枢神经系统病变可以出现各种精神症状。应该注意和精神分裂症进行鉴别，要点如下：①首先应该考虑到中枢神经系统病变出现的可能性；②脑器质性损害表现在症状、神经系统体征、实验室检查方面的较为特征性的异常，如意识、智能、记忆等方面的障碍，神经系统的异常体征及脑影像学（CT、MRI）、生化、脑电等方面的异常等可作为与精神分裂症鉴别的主要依据；③脑器质性病变所出现的精神症状随着中枢神经系统病变的变化而变化，前者病变缓解消除，精神症状随之消失。
4.与焦虑障碍、躯体形式障碍鉴别
在精神分裂症早期，某些患者可以出现类似焦虑障碍、躯体形式障碍之类的症状，如失眠、易疲劳、记忆力下降、注意力不集中、学习工作效率下降及一些强迫症状等。鉴别的要点在于：①焦虑障碍、躯体形式障碍患者的现实检验能力完全存在，自知力完整，对自身躯体和精神方面的变化极为关注，积极寻求和配合治疗，有的患者甚至对自己的病情出现过分担心的情况；而精神分裂症早期患者则恰恰相反。②焦虑障碍、躯体形式障碍患者没有人格的改变，而精神分裂症早期患者则相反。③精神分裂症患者在其发病早期可能出现零星的如临床表现所描述的思维、行为障碍，而焦虑障碍、躯体形式障碍患者则没有（王祖承，2002）。
五、精神分裂症的病程
（一）发病
精神分裂症通常发生在青春期或成年早期，它发作的时间与其他因素有关。约半数患者在20～30岁之间发病，少数在儿童、青少年时期或中年以后起病，极个别在老年期起病。其中还存在着性别差异，对男性来说，多数患者在25岁左右，而女性则较晚一些。多数患者以慢性或亚急性的形式起病，起病形式与临床类型和预后有一定关系。另外，早期发病往往倾向于一种逐渐起病的过程（Haas&；Sweeney，1992）。在早发病例中，特别是那些开始于青春期的患者，会有不良的预后（Eaton，Mortensen&；Herrmann et al。，1992）。
无论发病的年龄如何，像其他障碍一样，随着时间的推移，精神分裂症似乎具有一个有规律性的病程。传统上该病程被分为三个阶段。
（二）病程
1.前驱期
这是一位年轻的早期精神分裂症患者作的画。荒野中一位忧伤、半遮着面孔的孤独的女人提示了，患者认同感与意义的丧失。
在一些病例中，精神分裂症的发病是非常突然的。一个有理性的、具有良好调适能力的人会突然转变为一个有幻觉的精神病患者。而在另外一些病例中，在任何明显的精神病症状显露之前，有一个缓慢的、不知不觉的机能衰退过程，这个过程可能已经有几年了。这个逐渐衰退的过程就叫做前驱期。
在前驱期，初期的精神分裂症患者一般的变化表现为退缩和社会孤立。他们常常不修边幅，不注意卫生，如忘记洗澡、不穿衣服睡觉等；他们的学习成绩和工作业绩开始退步；变得生活懒散、淡漠和怠倦。同时，他们的感情开始变得肤浅且不合时宜。最后家人和朋友会注意到其身上发生的变化。尽管如此，有时，由于这种障碍的进程过于缓慢以至于很难引起人们的注意，直到当事人开始表现出离奇的行为方式，如收集垃圾、与不存在的人说话，或者做一些明显的离奇古怪的行为。而到此时，病程已进入活动期。
前驱期持续时间可长可短，短者数日到数周，长者一年以上，甚至三年五载。前驱期越短，说明起病越急，治疗效果越好；前驱期越长，说明起病越缓，治疗效果越差。从精神状态完全正常到出现精神病前驱症状，再到精神病症状完全暴露，这期间并无严格界限，很多情况下是由有经验的医生加以区分的。打个比方，就好像一个物体经太阳光照射后留在地上的影子一样，你瞪大了眼睛，却看不出影子在移动，而在不知不觉中，它却已经偏离了许多。这也就难怪很多家属带患者来就诊时，说不出准确的发病时间。也正是因为如此，在有些情况下，医生经过综合判断所认定的患者的发病时间，要比家属认为的发病时间提早了很多。
2.活动期
在这个阶段，患者开始表现出明显的精神病性症状——幻觉、妄想、言语紊乱、严重的社会退缩等，并且伴有强烈的情感反应，如痛苦、焦虑、抑郁和恐惧。如果不治疗，活动期可以自动消退，或一直持续下去。经过有效治疗以后，活动期通常能够得到控制。正是在活动期，不管是首次发作还是症状加重，大部分患者都能得以救治。
3.残留期
正如发病几乎是在一夜之间突然发生一样，许多患者也会突然恢复，但是通常恢复是一个逐渐的过程。对于大多数患者来说，活动期之后接着是残留期。在这个阶段，患者的行为与我们在前驱期所见相似，而且情感的迟钝与淡漠特别常见，但很少伴有在活动期体验到的那种强烈的情感反应。言语可能依然散漫，仍然缺乏卫生意识，虽然完全的幻觉和妄想可能已经消失，但是患者可能继续存在一些不同寻常的知觉体验和离奇古怪的观念，如声称能够预知未来或者拥有某种特殊能力等。因此，对处于残留期的精神分裂症患者来说，做一件家务或是接受一项工作任务仍然是困难的。残留期的严重程度在人与人之间有很大的差异，有些人功能保持相当完好，而有些人则可能严重受损。
在残留期，有些患者会回到相当正常的状态或者用精神病学的术语讲是“完全的缓解”。但是，通常的结果并非如此。很多患者都会在某种程度上留有损伤，甚至有进一步的精神病发作。在两次发病之间会不断增加受损功能。国外若干个长期追踪的研究已发现：22%的精神分裂症患者会患慢性精神分裂症，28%的患者在一次或多次发作后会完全缓解，50%的患者会在残留期和活动期之间转换。研究还指出，紧张的生活易使旧病复发（Alloy，2005）。
