“我还是再劝她一下吧，风险升高了10多倍呢！”春哥还是不肯罢休。
当然，结果也是一样，春哥也被说服了。
这个孕妇分娩的时候我已经回家睡觉了。据说，接生时的场面宏大，医生、护士都如临大敌，严阵以待，做好了随时抢救的准备。结果，宝宝8斤3两，顺利生出，没有发生肩难产！
后来，我和霍主任谈起这个患者。
“哈哈，你看看你们，判断失误了吧，人家什么事儿没有！”
“是啊。从结果来看，如果患者当时接受了我们的建议，做了剖宫产，那么这其实是一台本可以不用做的手术。”
“本可以不用做，”霍主任重复了一遍我的话，“那么下次再碰到类似患者，你就不建议她做剖宫产了吗？”
我想了想，说：“应该还是会建议的吧，毕竟一旦发生了，结局太可怕。”
“其实在国外，如果第一胎发生了肩难产，在第二胎的分娩方式选择上，也没有很明确的说法，不同的医生在判断上也会有所不同。剖宫产当然不是必须的，但是产妇本人必须对风险有详细的了解。”霍主任稍微顿了顿，又补充了一句，“以目前国内的医疗环境，还是建议手术吧！”
“嗯。好像很少有患者愿意这么勇敢地承担风险，同时又这么信任医生的。”
肩难产的并发症里，其实还包括医生自己的恐惧感
“主要是信任，相互之间的信任，”霍主任说这话的时候，表情很严肃，“网上有很多这样的说法，说医生为了赚钱，你一进医院就开始吓唬你，让你做剖宫产。比如像你这种情况，如果是碰上不理解的患者，显然就会这么以为，幸好没听医生的，否则白挨一刀！而另一方面，如果在阴道分娩过程中出现了什么问题，患者可能又会怀疑是医生的不负责任造成的。
尤其是如果患者之前就要求手术，而医生拒绝了，后面再出现情况，比如又转成剖宫产了，他们就更有理由怀疑你之前的‘不负责任’了。这是患者对医生的不信任。”
“同时医生对患者也不信任，”霍主任接着说，“担心万一出现不良后果，患者会来闹，甚至会有家属动手，现在这么多的伤医事件实在让人心寒。所以医生在评估风险的时候，恐怕不仅仅是考虑疾病给患者带来的风险，还有其他的，包括医生自己要经受的风险。所以，如果让你说肩难产的并发症，除了孕妇和新生儿的，恐怕还有一条你没说出来，就是作为医生，你自己的恐惧感！可以说，国内这么高的剖宫产率，是和医患之间的相互不信任有着很大关系的。”
霍主任的话可谓一语中的。我在劝说孕妇的时候，最后向她强调的那些严重后果，不也正是我自己所担心的吗？
“确实如此！而那个孕妇向医生表达出的信任和愿意承担风险的果断，可以说是缓解了医生的恐惧感，减轻了医生自己的‘并发症’。”我明白当时为什么会被那个孕妇说服了，我想，后来春哥应该也是和我一样的吧。
“医生的担心其实还不止这些呢。还包括医院里的压力，每个月的‘过堂’你怕不怕？”
我撇了撇嘴。
“就说肩难产吧，我们医院去年一共有3个锁骨骨折，这种事情谁都不愿意发生，但是它确实是有一定发生比例的。我们医院去年的年分娩量是15000，除去剖宫产，单阴道分娩也有八千多。就按肩难产最低的3‰的发生率，也要有二十几个。这种发生比例是没办法的。
而且，肩难产是最难提前预料的，有一半以上的肩难产发生在正常体重的新生儿身上。所以，以这么大的分娩基数，就一定会出现这些情况，问题是肯定会发生的；只是，我们不知道会在什么时间发生，发生在哪个患者身上。现在，各种危重患者下级医院都喜欢往上面转送，患者情况更复杂了。我们医院已经是全国最大规模的妇产科专业医院之一了，但是，‘多‘是没有用的，要做得好。你做得再多，没人知道也没人会关心；但是一旦出了事情，全世界就都知道了，搞得好像你天天都在出事情一样，你的其他工作就都被抹杀了。”
“唉，真是越说压力越大啊！”
“其实，医患间的不信任就像内部摩擦力，是会发生内耗的，医生患者总要以各种形式为这些内耗成本埋单。你说的这个病例，不仅仅是产妇和新生儿运气好，最后顺利生出来了；你自己运气也很好，遇上了通情达理的患者，选择了信任医生，勇敢地和医生一起承担风险。
你也选择了相信患者，消除了自己的恐惧感，愿意和病人一起面对疾病。最终获得这样的结局，是上天对你们相互信任的回报。”
就诊的过程，也是医患间的一次缘分
撇开霍主任提到的相互信任，单说对这个孕妇的判断，从最终结局来看，我显然是犯错了。因为我基于15%的肩难产风险，给出了剖宫产的建议，而就结果来说，这样的建议是错误的。但是，这种对错的判断，是事后诸葛亮式的，是基于“全知角度”判断的。在你看到我告诉你最后结果之前，你也不知道会发生什么吧。设想一下，如果最终的结果是真的发生了肩难产呢？所以，医生在做决定的时候，是没办法提前预知最终结果的，而医生做出决定的依据，恐怕只是一个概率。
既然是概率，那么就会有犯错的可能。就好像我根据天气预报的降水概率10%，推测明天不下雨，于是做出不带伞的决定，结果被淋在路上了。这种事情不是不会发生，但出现这种判断失误的概率也是小的。在对于未来事情预测的时候，医生的依据是科学的统计结果，所以，和缺乏医学专业知识的普通大众相比，虽然医生也有犯错的可能，但是医生犯错的概率是小的，那么理性上来讲，最好还是尊重医生的专业建议为好。
医生看病的过程，是一个医生与患者互动的过程，这个过程可以体现出医生和患者双方的人生观、价值观。比如这个孕妇，她对医生的信任和自信，她敢于承担风险的性格，就是她的个体化的体现。而在看待肩难产15%这个概率的时候，这个孕妇看到的是85%的好的结果，是倾向于乐观的态度；而我作为医生，看到的是比正常孕妇增加十几倍的风险，因为可能的严重结局，所以我会把这个15%的概率看得更重，我怕一旦发生，我将满盘皆输，态度倾向于悲观。当然，这里的乐观和悲观没有感情色彩，只是一种态度，这种态度影响了不同人的决策。
对于同一件事情，不同人有不同的看法。这次我碰上了这个孕妇，发生了这样的事情；但是，就像霍主任所说，对于第一胎发生肩难产，第二胎的选择分娩方式问题，不同医生的判断也会有所不同，如果这个孕妇换了另外的医生，或者我又碰上另外的孕妇，可能结果又会不一样了。所以，在就诊中，医生和患者遇上谁，真的是一种缘分。而既然是一次互动，那么医生要做的，就是在给出建议的同时，把他所知道的信息告诉患者，和患者一起做出决定。患者对于医生建议的态度当然可以各不相同，不过我想，除非你有像这个孕妇一样的勇气，同时又有那么好的运气，否则，最好还是按照医生的建议去做。
04产科需要神一样的队友
对于分娩方式的选择，简单点儿说，就是医生把对大人孩子的各种利弊得失都放到天平上，权衡之后挑一个共同获益最大的。但是，实际操作中又哪有那么容易呢？产妇生孩子的时候，自己生怕生不出来，剖宫产又怕手术风险，所以会有各种纠结。其实，医生的纠结一点儿也不比产妇少，因为医生要考虑得更多。如果说上一篇的例子中，因为无法预知未来的结果，所以我的决定很难说对错的话，那么这一篇中要讲的例子，就真的是我的失误了，因为我的纠结。
虽然很犹豫，我还是让出了手术台
这是一个没有任何并发症的健康孕妇，潜伏期的过程也很顺利。进入活跃期，宫口开到5～6厘米的时候，产程停滞了。我去做了人工破膜，发现羊水混浊了。
正常情况下羊水应该是澄清的，或者掺杂了一些从胎儿皮肤上脱落的胎脂，变成白色。
如果胎儿在宫内有缺氧的表现，可以造成胎儿肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，把胎粪排出从而污染羊水，使羊水变得混浊。根据羊水混浊的程度不同，又分为3度，其中的Ⅲ度混浊是最严重的。
当然，如果出现羊水Ⅲ度混浊，也并不意味着一定存在胎儿宫内缺氧，因为随着孕周的增大，一部分正常胎儿也会发生羊水污染，而且孕周越大，发生羊水污染的概率也越大。所以，如果在分娩的时候发现羊水混浊了，也不一定必须马上做剖宫产手术，需要综合判断，如果估计可以比较快地结束分娩，也是可以自然分娩的。
所以，当看到破膜后羊水Ⅲ度混浊，助产士问需不需要做术前准备的时候，我说：“现在宫口已经有5～6厘米了，胎心也还是正常的，就先等等看吧。再给她半个小时的时间，持续胎心监护，如果宫口能开全了，就可以自己生出来了。”
半小时后，我又做了一次阴道检查，宫口开到7～8厘米了，胎头也比之前下来了一些。
虽然没有达到我所预期的宫口开全，但是毕竟比之前有所进展了。
“怎么样，要不要去手术？”助产士问。
“呃，我想再继续等一下。”说这话的时候，我的心里有些犹豫。毕竟产程进展没有我希望看到的那么理想，但是，如果这个时候去手术，我还是觉得太可惜了。
“现在三病区还有一个臀位胎膜早破的患者，如果你决定这个患者阴道分娩，再等一下的话，那么就让那个患者先去开刀了。”助产士说。原来是有人在等我的手术台。
“好吧。”虽然很犹豫，但是我还是答应了。
我改变主意的时候已经晚了
又过了半个小时，宝宝的胎心突然出现了减速！
“田医生，有胎心减速！最低到90次左右！”助产士马上向我汇报。我赶紧又查了一下宫口，只是近开全，虽然胎头的位置又有所下降，但还是比较高的。
“怎么样，现在有没有想解大便的感觉？”我问产妇。
“稍微有一点儿，但不是特别强烈。”
“好，那就趁着这一点儿感觉，用力把大便解出来吧！”我不打算继续等下去了，虽然宫口还没有完全开全，但也可以用力屏气了。产妇按照我说的方法开始用力屏气，用过几阵之后我发现，胎头下降得并不理想；而每次宫缩的时候，都会有明显的胎心减速。现在我判断，短期内恐怕很难自己生出来了。
“算了，还是术前准备吧！”我向助产士下了医嘱。
“术前准备？现在哪儿还有手术台啊？之前你不是把台子让给三病区的臀位的患者了吗？”
助产士提醒我。
“没有手术台了？那其他台子呢？”
“都还在做啊。刚才只有那一台空下来了，现在都已经在做了。如果你要手术，那只能等别人做完了。”
既然没有手术台，那么与其在这儿等着别人开完刀，不如继续让产妇用力，兴许可以更快些呢。这样想着，我又开始指导产妇用力了。这样又指导了大约半个小时，宫口是已经开全了，胎头也下来了一些，胎心还是有减速。
“徐子龙一台手术已经做好了，你这台还要不要去开啊？”助产士向我汇报。
现在，宫口已经开全了，如果去手术的话，要麻醉消毒，起码也要20分钟；而如果再继续用用力的话，估计就可以拉产钳了，那么就可能会比做手术更快结束分娩。
“宫口已经开全了，就先不手术了，再生生看吧。”我又改变了之前的决定。在一个多小时里，我改了三次决定，每次都没持续多久。
宝宝终于被产钳拉出来了，但是没有哭声
过了一会儿，刚下手术的徐子龙路过分娩室，听到了变慢的胎心，就过来看了一眼。
“胎心这么慢，什么情况？”徐子龙问。
“宫口开全了，但是胎头还有点儿高。”我说。
“羊水怎么样？”
“之前有Ⅲ度混浊，这段时间没看到流出来了。”
这下，徐子龙的眉头皱起来了：“我来看一下。”
徐子龙戴好手套，做了一次阴道检查。
“胎心又减速了，为什么不拉产钳？”
“我感觉胎头还有点儿高。”
“那么你判断头盆相称吗？”
“呃，应该是相称的，应该可以生得出来。”
“既然判断头盆相称，宫口也已经开全了，胎心这么慢，为什么还不拉产钳！”一向笑嘻嘻的徐子龙，突然严肃起来，还真让人有点儿害怕。
“我是感觉胎头还有点儿高。”以我当时的水平，这种情况的拉产钳，心里是很没把握的。
“我帮你拉！赶紧铺台准备！新生儿科医生也叫来准备新生儿复苏抢救！”
洗手、穿衣、导尿、麻醉、侧切、上钳。
很快宝宝被拉出来了，但没有哭声，新生儿出生1分钟的评分只有7分。
“快，清理呼吸道，新生儿科医生帮下忙！”徐子龙还在指挥。终于，在新生儿科医生和龙哥的帮助下，宝宝终于放声大哭，5分钟评分满分——10分。
医生要果断，不能怕出错
缝完侧切口，龙哥也已经浏览了一遍产程记录。他问我：“人工破膜的时候宫口5～6厘米，你继续试产还是可以的。但是半个小时之后，宫口只有7～8厘米，胎头也没有很低，当时为什么没有决定剖宫产？”
