（五）患者学习理论
学习是人类特有的活动，它是一个十分复杂的过程。按照现代教育学的观点，学习是因经验而使行为和行为潜力产生较为持久改变的过程。患者健康教育的过程也遵循了这一理论，目的是使患者获得持久的健康行为和态度，它与学校的学习和工作中的学习不同，它是在医护人员的领导下，有目的、有计划、有组织地进行，以掌握一定的疾病相关知识和自我保健技能，形成积极健康观和健康行为为主要任务，其学习的类型可分为知识学习、态度转变、技能学习和行为习惯的学习。相关的学习理论有以下几种：
1.认知学习理论
认知学习理论（cognitive learning theory）被用来描述内在的思维过程，如思考、学习、记忆、领悟、感知及问题的解决。该理论是由德国格式塔学派发展而来的，它主要侧重于通过对事物认识来获得意义和意象，强调“自我能力”和“相互作用”是一个复杂的智力行为塑造和思维过程模型的一种心理学理论。这一理论的主要观点是：
（1）学习的过程是一个认识与再认识的过程，学习是认识的发展，它可以指导一个人的行为。
（2）学习的成功完全依赖于自我能力，即“领悟”或“理解”结果。因此，患者应注意对知识的理解、运用和综合分析，从而提高患者的自我能力。
2.行为学习理论
行为学习理论（behavior learning theory）的目的在于预测和控制行为，是英国联想心理学派建立的一种理论体系，它主要从刺激-反应上来探讨人的行为变化。国外学者把巴浦洛夫的经典条件反射作为学习的基本形式之一，并把它列入联想主义的学习理论，包括四种类型：①经典条件反射；②操作条件反射；③示范作用；④认知行为学习理论。这一理论的主要观点是：
（1）学习行为：人的学习行为是在强烈的求知欲望或某种特定的动机驱动下形成的，是一种有条件的或被强化的行为。如一个初知患有高血压的患者，他最初的行为反应是通过询问或寻找学习资料来了解有关高血压的知识。无形中产生的学习行为对患者的日后健康行为建立产生积极的影响。
（2）寻求行为改变的动机：寻求行为改变的动机来自个人环境中的刺激，患者的学习动机与他们所处的健康状态密切相关，当患者感到健康受到危险刺激时，他们会积极获取相关资料，参与学习，并在此基础上确定自己的行动方向。
（3）行为的强化：当学习过程是人们的需要或达到目标时，行为就被强化。如上案例，当高血压患者通过学习获取了知识，并掌握血压自我监测的技术时，他的自我护理行为就得到强化。行为的改变是一个过程，学习的刺激是维持和完成这一过程的重要因素。
3.人本主义学习理论
人本主义学习理论（human being learning theory）强调学习行为中人的因素，研究人类所具有的思想、经历、情绪、志向、态度、价值观等在学习中所起的重要作用。自我实现、以患者为中心等原则可以被认为是人本主义理论的产物。
4.社会学习理论
社会学习理论（social learning theory）是在行为学习和认知学习两种理论基础上发展起来的，它认为人是可以通过观察他人的行为而进行学习，或说通过榜样进行学习。按照社会学习理论，行为被看作是个体与环境的相互作用，也就是说，人和环境都是学习的决定性因素。社会学习理论的主要观点是：
（1）环境：指个体自身以外的环境因素，包括家庭、同辈、团体等社会因素。患者家属对患者学习的支持，将会强化患者的学习行为。
（2）情况：指个体对上述环境认识的情况，包括对所在环境制订的成文或不成文规定的认识。
（3）行为能力：指能表现出某种行为的知识和技能。
（4）结果期望：指期望行为所能带来的结果。
（5）预期价值：指个体对结果的价值观。
（6）自我控制：指个体对目标的行为或表现的控制力。
（7）观察性学习：指凭借观看别人的行为表现及结果来学习新行为的表现。
（8）增强：指一些能够加强或减弱某行为出现的反应。增强的形式有三种：①直接增强，即利用奖励直接增强人的行为。②代偿增强，即从观察别人的行为或行为所造成的结果中增强自己的行为。③自我增强，是由于能达到自定的目标，从而对自我能力给予肯定，这样会增加个体该行为再次出现的频率。
（9）自我能力：指对自己是否能表现某种行为的信心。
（10）情绪的反对反应：指个体用来应对或处理情绪刺激的策略或方法。
5.成人学习理论
成人学习理论（adult learning theory）指出，成人学习的方法显然与儿童不同。这一理论对指导成人健康教育十分重要，它的主要观点是：
（1）成年人有许多第一手经验资料。
（2）成年人能积极参与教学过程时，学习最有效。
（3）成年人拥有多种不同的学习方法，当他们自由选择学习方法时，学习最有效。
（4）成年人认为对该学习应负有责任时，学习最有效。
（5）成年人感到学习内容重要、有价值时，学习最有效。
（6）成年人感到学习能获得成功时，学习最有效。
（7）成年人难以保持长时间对授课的关注，很容易分散注意力。
（8）成年人通过相互学习，学到的知识多于从老师那里学到的知识。
6.学习的条件与指导理论
美国当代教育心理学家Robert M Gagne在行为主义理论及认知能力等理论的基础上，形成了有关学习的条件与指导这一独具特色的理论体系和教学思想。该理论把学习定义为：学习并不是简单地伴随成长而发生的，它是能够持续一段时间的气质和能力的改变。Gagne认为，可以把人的一生中所产生的不同学习结果分为五类：①智力技能；②认知能力；③语言信息；④运动技能；⑤态度变化。他认为学习不仅有不同的分类，而且不同类型的学习要求不同的学习条件，对学习的指导也应根据学习的种类、条件配合进行。
7.个体差异理论
个体差异理论（individual differences theory）指出在现实生活中，每个人都是独一无二的，因此对于不同的个体来说，心理特征和心理过程如人格、动机、智力、认识方式和语言等方面显示出明显的个体倾向性差异。
第二节患者健康教育评估
一、评估概述
评估（assessment）是患者健康教育程序的第一步，是有计划、有目的、有系统地收集患者健康学习需求的关键一步，对于患者健康教育程序的有效运行具有重要意义。健康教育评估是一个持续不断的过程，它贯穿在健康教育活动的整个过程中，护士在日常工作中要有意识地、连续不断地观察和了解患者对疾病、治疗、护理、检查、活动、手术、用药等认识情况的反应，有目的地为患者健康教育诊断收集基本资料。
患者健康教育的评估方法、评估类型和评估内容多种多样，无论护士运用什么形式或基于什么目的，在评估时都必须遵循以下四个原则，才能达到评估的有效性。
1.可靠性（可信度）
可靠性代表护士所收集到的资料的稳定程度，即在同样情况下对患者进行二次评估，所得到的资料的相同程度。例如，两次询问患者是否掌握了有效咳嗽的技能，得到的都是“没有”或“掌握一部分”的回答，这种资料具有可靠性。
2.真实性
真实性是评估中最重要的一个方面，是指一项评估实际上达到了多少应该达到的目的。资料的真实性对确定健康教育诊断起着至关重要的作用。例如，护士评估一位糖尿病患者掌握血糖测试仪使用程度时，患者说“他早已掌握了测试方法”，事后护士发现患者并没有掌握测试方法，这种资料的错误影响患者的治疗及患者健康教育诊断的确立。
因此，护士要获取真实资料需通过收集、检验、对比等方法，对资料的真实性做出判断，去伪存真，以便得到正确的资料。
3.区别性
任何健康教育评估的目的都是为了了解患者对健康知识的掌握程度。因此，护士必须把这些能收集到的资料与没能收集到的资料区别开来。例如，对患者心肌梗死活动强度知识了解的评估，如果从评估中反映不出患者对床上活动、下床活动等强度的区别，护士应该继续收集该方面的资料，否则这项评估就失去意义。
4.实用性
实用性是指所收集的资料对确定患者健康教育诊断是否具有实用价值。
例如，在为肺源性心脏病患者做健康评估时，患者滔滔不绝地谈论他20年前的生活经历，遇到这种情况时护士应及时把话题引到正题上，收集与患者肺心病相关的发病因素、生活习惯、用药情况等资料。
二、评估的内容
患者健康教育评估与护理评估相似，都是程序的第一步。但是评估的着重点不同，前者主要考虑患者的学习需求，后者主要对患者的身心健康问题的筛选。
（一）身体状况评估
患者生理评估包括患者年龄、体重、身高、体重改变、影响营养状况的问题或疾病、营养摄入、过敏史、活动和锻炼，特别是对视力、听力、疾病状态等的评估。通过评估护士可以确定患者是否有接受学习的能力，以指导制订学习计划。评估包括：
1.感知
通常指患者的听、说、视、读的能力。
听：评估有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般说话声音，是单耳还是双耳有问题，有无耳鸣等。
说：评估有无语言交流障碍，有无失语等。
视：评估有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。
读：评估患者的阅读能力、记忆力等。
例如，一位患者使用药物后出现急性双侧耳聋，护士在评估时要考虑他是否能进行语言交流，是否会用唇语，是否能用笔进行交流。对这类有感知问题的患者，应该从评估中了解他们感知缺陷的范围、程度，以及可以替代的方法。这些信息不仅帮助护士完成生理评估内容，也将帮助护士制订有效的健康教育计划。
2.意识和定向力评估
通常指神志状态，定向力障碍并非完全指昏迷患者，有时即使是刚住院的手术前患者，也可能存在某种程度的定向力问题。例如，一位刚入院的前壁心肌梗死的患者，护士询问患者时间、地点，患者不能马上回答，这主要来自他对周围环境不熟悉的缘故，这类患者往往不能快速思考问题和接受教育指导。
3.睡眠状态评估
睡眠缺乏将会影响患者的学习能力和记忆力。如果患者说：“晚上只睡了4个小时”，护士在执行教育计划时要考虑睡眠将影响学习效果。
4.疼痛状态评估
当准备执行教育计划时，护士需要评估患者是否有疼痛存在，因为轻微的疼痛也会引起注意力的分散，使学习效果下降。
除以上几方面的评估外还需从护士的每日系统评估中找出影响患者学习的生理因素，并加以克服，以此来提高患者的学习能力。
（二）心理评估
心理状况评估是指患者对疾病的心理适应模式、心理感受、情感表现、学习需求、学习准备等的评估。
1.心理适应度
心理适应度（psychological adaptation degree）对健康教育的有效进行十分重要，不同的时期产生不同的学习效果，共分六期。如一位年轻男士得知被诊断“胃癌”，首先表现的是否认状态，即进入否认期；其次他认为通过胃镜、血化验等检查，会排除该诊断，即进入怀疑期；等到所有的检查结果均出来，证实他患“胃癌”时，开始询问自己的疾病情况、严重程度，即进入调整期；在住院期间他主动向医生、护士谈论他的疾病和心理感受，即进入转变期；然后他多方面、多角度地咨询治疗方案，配合接受治疗，即进入适应期；最后，他积极配合手术或化疗，寻找相关治疗手段，调整生活方式，即进入成功期。
2.学习需求评估
学习需求评估（learning needs assessment）是对患者的学习需求作出个性化的判断。患者的学习受个人经历、疾病特征、学习能力和治疗因素等多方面的影响。相同疾病的患者可能有不同的学习需求，例如，心肌梗死患者，有的需要了解疾病的发病因素，有的需要了解硝酸甘油的作用及副作用，有的需要知道自己活动的范围等。
不同的疾病也可能有相同的学习需求。因此，护士只有对患者进行学习需求的评估，才能有针对性地进行健康教育活动。了解患者学习需求最直接的方法是向患者提问，如“您最想知道的是哪些健康知识？”这种提问可使护士对患者的学习需求作出清晰、准确的判断。对理解能力和表达能力比较差的患者，需要根据护士观察、判断、反提问等方法，获取间接的评估资料，如“您知道手术患者为什么要练习深呼吸、咳嗽吗？”通过患者的回答，判断患者知识缺乏的程度，确定患者的学习需求，对患者的学习需求作出个性的判断。
