（一）成立组织、培训人员（1～2个月）
1.成立慢性病监测管理的领导小组建立由街道社区、区卫生行政部门、社区卫生服务中心和区疾病控制中心领导或相关负责人组成的社区慢性病综合防治领导小组。
2.建立慢性病监测管理组织完善组织机构，健全慢性病防治网络，明确各机构的职责。
（1）街道社区负责组织、协调社区卫生服务中心实施慢性病综合防治计划；（2）区卫生行政部门制订适合本地区具体情况的慢性病监督管理规范；（3）社区卫生服务中心按照规范要求，组织实施社区慢性病监督管理计划；（4）区疾病控制中心检查、督导社区卫生服务中心的社区慢性病综合防治工作。
3.培训人员
（1）对社区干部和公共卫生助理员进行有关慢性病防治知识的培训；（2）对社区卫生服务中心责任医生团体各成员进行相关专业技术培训。
（二）进行基线调查，做好社区诊断（3～5个月）
这一阶段的主要工作有：①确定本社区人口数：可从当地公安机关或街道民政部门获得；②确定本社区应管理人口数：15岁以上的辖区常住人口；③管理资料的搜集：通过建立家庭健康档案的形式获得，可采取入户建档、集中体检或门诊时采集相关信息；④资料录入：将收集的资料录入电脑；⑤确定社区健康问题：根据基线调查的资料，撰写本辖区的社区诊断。
（三）干预、随访（长期）
1.制订慢性病社区干预方案根据社区诊断，分析本辖区人群健康状况，制订有针对性的慢性病监测管理计划及实施方案。
2.组建责任医生管理团队按1：2000比例配备一个责任医生管理团队，组成慢性病五级防治网络，成员具体由专家、社区责任医生、健康管理师、公共卫生助理员、患者和家属组成。具体工作由责任医生负责。
3.实施干预按慢性病监测管理规范，对不同人群实施干预和随访。
4.监测管理对各类慢性病危险因素及心血管急性事件的发生和死亡及各类慢性病的检测指标进行监测。
5.网络信息管理将干预及随访结果录入电脑。
（四）考核评估（年终1个月）
1.工作考核采用市、区两级考核相结合，日常考核与年度考核相结合的原则。日常考核由市、区疾控中心根据情况定期考核；年度考核由市、区卫生局统一安排。
日常考核分为定期督导和半年度质控检查两种形式。杭州市下城区疾病控制中心于2007年上半年开展了“疾控”下社区工作，其中将疾病控制中心的慢性病防治工作人员编入社区卫生服务中心的责任医生团队，每周一次下社区，督导责任医生的慢性病监测管理工作，每半年按市、区疾控中心要求进行一次质控检查，发现问题，及时加以整改，规范和提高社区慢性病管理水平。年度考核一般于12月底进行，由区卫生局医政科参照市卫生局制订的相关考核检查标准，对社区卫生服务中心进行全面的检查，其评分结果与区卫生局对中心主任的年度工作目标任务考核标准挂钩。
2.人员考核慢性病监测管理人员的考核分为专业知识与管理能力两部分。此项考核主要是社区卫生服务中心对责任医生团队的工作考核以及社区卫生服务中心的自我评估。
（1）专业知识考核内容专业知识考核有慢性病基础知识、心脑血管急性事件报告准确性及继续教育等。
（2）管理能力考核管理能力考核主要考核工作业绩，有人群健康档案建档率、人群管理率、人群随访率、危险因素干预率、服药率、控制率和人群健康教育频率和覆盖率等。
3.社区政策环境考核考核内容主要有：①社区慢性病监测管理组织体系和运行机制是否完善；②是否注重社区自身的能力建设；③是否有有效的健康教育传播策略；④是否有适当的健身器材、运动场所。
4.综合评估考核综合评估考核的指标有：①慢性病管理率、服药率、控制率（与前一年相比）；②心脑血管疾病的急性事件的发生、死亡率（与前一年相比）；③慢性病因心血管病急诊、住院率（与前一年相比）；④各种慢性病危险因素的控制情况；⑤社区健康环境建设情况；⑥社区自身能力建设情况；⑦社区居民的满意度；⑧社区责任医生的工作状况；⑨根据综合评估情况，调整优化社区慢性病监测管理规范。
第二节慢性病社区干预研究
国内外的研究结果表明，社区范围的慢性病综合防治对减少人群慢性病危险因素水平，增加慢性病的治疗率、控制率，减少心血管病急性事件的发生和死亡均有较好效果。
如芬兰实施了社区全人群高血压、吸烟和高胆固醇血症的干预计划（North KareliaProject）和WHO 多国“非传染病社区一体化预防项目”，20年后吸烟率由52%下降到20%，平均血清胆固醇从7.1mmol／L 降至5.8mmol／L，平均血压从19.6／12.3kPa（147／92mmHg）下降到19.1／11.2kPa（143／84mmHg）。冠心病和脑卒中死亡率也明显下降。美国为期7年的以社区人群为基础的多危险因素干预实验（MRFTT），干预手段是治疗高血压，戒烟和减少脂肪摄入。随访7年，干预组危险因素明显下降，脑卒中死亡率显着低于对照组。
此外，慢性病社区综合防治的卫生经济学评价也表明，采取以社区为基础，针对血压正常人群、高危人群和高血压患者持续开展健康教育、生活方式干预和药物治疗干预等三位一体的健康促进活动，可以有效控制和降低人群高血压水平，控制心脑血管病的发病和死亡，以较少的投入获得较大的经济和社会效益。据研究，在一个覆盖24万人群的社区，每投入1元资金进行高血压的综合防治，可以节约心脑血管病的治疗费用8.95元。
杭州市朝晖社区卫生服务中心在原有的慢性病防治基础上，于2005年5月作为浙江省卫生厅、浙江省心脑血管疾病防治中心实施“浙江省高血压社区综合防治信息化管理规范”（以下简称“规范”）的城市试点，开展此项工作两年来，取得了较好的成效。现简要介绍该规范实施及相关工作的开展情况，介绍朝晖社区卫生服务中心实施“高血压社区综合防治信息化管理规范”的经验体会。
一、朝晖社区高血压综合防治信息化管理规范实施
为探索适合本街道现阶段高血压预防与管理的模式，对管理人群进行干预，控制高血压病的危险因素，并为其他慢性病管理建立良好的基础。
1.管理对象选择本社区15岁以上常住（在本社区居住半年以上）居民为高血压管理人群。经过基线调查后，实际建立健康档案30014人，占应管理人群的60%。
2.实施方法
（1）基线调查采用中心集中体检、门诊就医、入户调查相结合的方式进行应管理人群基线调查。调查内容包括居民基本信息、既往史、家族史、心血管危险因素、体格检查（身高、体重、血压、心率等）、实验室检查（血糖、胆固醇、甘油三酯）。
（2）信息管理信息收集后全部录入枟社区慢性病综合管理系统枠，进行人群分类、高血压分级分层，实行动态管理。在随后的随访管理和干预过程中，及时补充和更新信息。
（3）随访管理
1）随访管理内容：随访管理内容主要有：①主要的高血压危险因素的改变情况；②血压控制情况；③降压治疗的依从程度；④治疗药物的副反应情况；⑤靶器官的损伤情况；⑥随访干预情况。
2）随访人群与随访频率：主要针对随访数据库内的人群进行随访。根据枟高血压防治指南枠，对管理人群进行分级分层，按人群分类管理的原则和随访内容定期随访，属高血压1级的，每3个月随访1次，属高血压2级的，每2个月随访1次，属高血压3级的，每个月随访1次。
