三、双向转诊成效
推行双向转诊制度后，患者看病费用大幅下降，找专家看病渠道更.通。实施双向转诊保证了社区病人的“无缝隙”连续管理，取得了病人、社区、医院的“三赢”，收到了较好的效果。双向转诊是探索有效利用医疗资源，解决“看病难、看病贵”问题的有效途径。
第三节双向转诊存在的问题和对策
我国的双向转诊制度，各地都在积极探索中，尚处于起步阶段，相应的医疗体制、医疗政策改革及社区居民意识改变、社区职能转换等都有待于逐步建立和完善。
一、当前双向转诊存在的问题及原因
（一）双向转诊的作用不明显，出现转上不转下的现象
从整体上来看，下级医院转入上级医院的患者较多，而上级医院转至下级医院的很少，没有形成顺.的双向转诊的通道，双向转诊作用不明显。这主要是医院之间经济利益关系还未完全理顺；医务人员及居民对双向转诊制度认知度不足，观念落后；社区卫生服务模式未被重视，对现有的社区医疗机构的医疗条件及医务人员的业务水平不信任等原因造成的。
（二）医疗机构定位不准确，特色不明显
1.三级医院忙于常见病的诊治三级医院凭借其实力与社区医院争夺患者，很多专家忙于一些常见病的诊治，不仅造成了资源的浪费，还造成服务态度和水平的下降。
2.社区卫生服务机构服务形式仍以医疗为主社区医疗服务提供方式单调，种类单一，现有的社区卫生服务机构提供的医疗服务基本上与传统的医院一致，即医务人员被动等待患者上门，服务种类上基本上以医疗为主，康复和保健服务很少。
三级医院治疗常见病患者，卫生服务机构的职能没有得到充分的发挥。医疗机构定位不准确，没有形成各自的特色。
（三）缺乏规范的转诊程序和统一的标准、制度和监督机制，一体化程度低
目前，社区医疗机构的发展水平参差不齐，没有统一的转诊程序和标准，没有具有一定效力的行业标准限制和有效的考核以及评价机制，仅仅让患者和医务人员自由选择，双方很难做出完全理性的选择。
（四）医疗保险对社区医疗的支持不足
目前，医疗保险定点多集中在三级和二级医院，对社区医疗机构支持不足。此外，目前的“双向转诊”仅在医疗技术的支持与合作、病源的交流与互动上有明确和详细的安排，而在诸如医保衔接通用、化验单检查互认、医疗收入“分红”等关键问题上都存在许多问题。
二、实施双向转诊的对策（一）改革医疗及保险政策，确保双向转诊真正有效实施
双向转诊政策的关键是医疗保险，从改革医疗保险政策上进行双向转诊制度试点，争取医疗卫生体制改革的突破。通过医疗保险政策确定了社区卫生服务中心为“守门机构”，同时给“守门机构”六大政策：
1.首诊政策通过准入的“守门机构”有对服务地区的人群首诊的权利，界定某些疾病或者某些疾病的某个时期应该在“守门机构”就医。同时有权利要求经过转诊的病人在综合性医院就医后（恢复期）转回社区。
2.扩大“守门机构”的医疗保险覆盖面一般说，医疗保险的覆盖面达到80%左右的时候“守门人制度”才有意义。应发挥新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和公费医疗等政策的引导作用，将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，并逐步将符合门诊慢性病管理条件的社区卫生服务机构作为定点机构。
3.提高“守门机构”医疗保险的给付比例在“守门机构”如社区卫生服务中心就医可以报销95%，甚至更高，而在综合性医院就医的报销比例要低30%左右。扩大两者医疗费用自付差距，提高“守门机构”医疗保险给付比例。
4.完善“守门机构”相关服务项目将服务项目如家庭保健合同、家庭病床等纳入医疗保险，有利于健康成本效益的提升。
5.实行收支两条线进行收支两条线管理方面的体制改革，社区卫生服务的医疗收入、药品收入全部上缴，防保经费和医保预付金收支两条线管理，取消预算外资金结余留用，确保人头费、运行经费的补偿，基建、基本设施由政府按规划安排，保证医务人员个人收入的基本稳定。
6.改革考核评价体系建立基本医疗和预防保健量化考核体系，以考核情况作为向社区下拨经费的依据，改变以门诊量、检查量作为衡量医务人员工作效率的指标并决定个人收入分配的方法，将收入分配与水平、数量、质量、居民满意度、签约项目完成的综合情况紧密挂钩。同时可开展公开竞聘、择优产生全科团队组长，实行组长和团队成员之间的双向选择，向责任区居民张榜团队组成情况，由居民自主选择所信任的全科团队。
（二）制订和完善双向转诊相关制度，让医院和社区实现双赢
由于现阶段尚无相关政策的制约，主要依靠双向转诊机构双方共同制订的协议而开展转诊工作。为促使有关制度的建立，可从以下几方面着手：
1.开发领导首先让综合性医院的领导充分认识到双向转诊制度是国家在今后一段时期内要推行的医疗卫生改革制度，随着社区卫生服务机构实力的增强，社区卫生服务方便、快捷、廉价等特点逐步显现，一部分病人分流到社区已是不可逆转的趋势，加强同社区的协作可有效地增加病源，对进一步扩大市场占有率极有好处。转变综合性医院领导的意识，促进综合性医院主动与社区卫生服务机构建立双向转诊关系。同时，卫生行政部门应牵头建立双向转诊制度，在互惠互利的基础上，各社区卫生服务机构与距离较近的综合性医院签订双向转诊协议，对双方的责任、义务等作出具体规定。
2.转诊双方加强业务往来综合性医院方面，医护人员定期到社区巡诊，协助社区处理疑难杂症，免费进行健康教育、保健咨询，义务培训社区医护人员。社区医护人员定期去综合性医院进修、轮转，一方面可提高业务能力，另外也有利于社区医护人员了解转诊的综合性医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格等等。在业务交往的过程中，相互了解，建立信任关系，也促进相应制度（如进修制度、培训制度、下社区制度、化验单互认制度、转诊优惠制度等等）的逐步形成和完善。
3.建立较好的信息交流平台建立较好的网络信息交流平台，使综合性医院能及时从社区健康档案中了解转入病人的有关健康信息，而社区医护人员则能从网络信息交流平台中及时了解综合性医院的基本情况和转出病人的诊治过程、康复计划等。因此，信息交流等各方面的制度亟待建立。
（三）明确流程和考核指标，确保双向转诊制度有序实施
双向转诊制度的评价指标应分为医院评价指标和社区评价指标，由卫生行政部门根据实际情况，制订相关的考核指标，对医院和社区卫生服务机构进行双向考核。
1.医院方面的评价指标医院方面双向转诊的评价有：每年医院医生下社区指导次数和效果评价、双转率的指标评价、医院、社区和病人的满意度评价、治疗效果评价、反应性评价等。
2.社区卫生服务机构的评价指标社区卫生服务机构方面的评价有：每年社区医生获得上级医院医生指导次数和效果评价、双转率的指标评价、医院、社区和病人的满意度评价、治疗效果评价、反应性评价等。
（四）提高社区服务功能和服务水平
1.合理进行区域卫生规划健全社区卫生服务网络布局，增强服务的可及性。加大政府对社区卫生服务机构人力、物力和财力上的投入力度，加强社区卫生服务机构标准化建设，优化就诊流程，改善服务环境。
2.加强社区人才培养制订全科医生培训计划，应鼓励医学院校增加对全科医生和社区护理的研究，培养全科医生和社区护理人才，同时应尽快建立全科医师和社区护师认证制度，以保证社区卫生服务质量。
3.完善社区卫生服务模式完善家庭病床制度，建立家庭档案，开展临终关怀，提供健康咨询，开展健康教育等众多人性化的服务方式，发挥社区卫生服务方便、快捷的优势，开展慢性病管理、康复跟踪服务。全面推行社区责任医生和责任护士制度，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高社区卫生服务人员的业务素质、诊疗水平和服务质量。
4.加强对社区卫生服务机构的业务指导和技术力量支持政府举办的二级以上综合性医院、专科医院以及公共卫生服务机构要承担起社区卫生服务机构卫生技术人员业务培训和人才培养的任务，根据受援单位的功能及需求，实行定点技术协作，提供技术指导，安排中高级职称医务人员定期到社区会诊，组织查房、病例讨论、学术报告和开展示范手术等，帮助其提高医疗质量、技术水平和管理能力。严格执行政府举办的二级以上医疗卫生机构中的卫生技术人员在晋升主治（管）医师或晋升副主任医师前到社区（农村）累计服务一年的制度。
（五）加大宣传力度，引导社区居民树立正确的医疗消费理念
各社区卫生服务机构要积极开展“健康社区行”、“健康零距离”和“卫生进社区”等活动，通过义诊、健康教育、咨询、讲座、健康检查、上门服务等形式大力宣传社区卫生服务。通过广泛的宣传，政策引导和优质服务，引导社区居民树立科学的就医观念。
（六）加快信息化管理，加速双向转诊的实施
要实现双向转诊的重要一点就是信息共享与沟通，这有赖于信息化建设。然而，转诊制度才刚刚确立，各种细化的标准还没有出台，信息化支撑双向转诊还处于摸索阶段。没有电子病历、健康档案等基础信息，信息化支撑转诊可谓无源之水。而电子病历目前在国内的应用还处在发展的初期，建设了电子病历系统的医院并不多。只有有了基础信息，才能够说得上转诊时各类医疗机构之间共享信息。国际上针对医学信息共享制订了一套标准，这套标准可以支持不同地区不同的管理方法。目前国内很多地区都在尝试，但还不成熟，就是在国外也还没有见到非常成功的、大规模的、使用效果非常好的这种系统。但信息化建设是趋势，双向转诊也会得到快速发展。
（方桂珍）
