第2章输卵管疾病不孕
第一节 西医疗法
【病因】
在盆腔生殖器官炎症当中输卵管炎症是最常见的疾病，由于卵巢邻近输卵管，所以输卵管炎症常波及卵巢，引起输卵管卵巢炎或附件炎。由于输卵管因素而导致的夫妇同居2年，配偶生殖功能正常，未采用避孕措施而未妊娠者，称为输卵管性不孕症。输卵管因素导致不孕发生率所占比例为卵巢、输卵管、子宫、阴道等因素之首，据统计占30％～40%。
【病因】
输卵管发育不全、输卵管过度细长弯曲、管壁肌肉收缩功能减弱、上皮纤毛蠕动减退、输卵管炎症使伞端封闭，并且破坏了输卵管内膜上皮组织，使输卵管闭塞。因此，多种原因可导致输卵管性不孕症。此外，阑尾炎及流产后、产后或盆腔手术后所引起的继发感染也可导致输卵管阻塞。
输卵管具有运送精子、摄取卵子并把受精卵送进宫腔的作用，所以上述任何因素影响了输卵管的这些功能，都可导致不孕。在慢性输卵管炎与输卵管积水患者中，双侧输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或全部闭锁，与周围组织粘连。有时在输卵管峡部黏膜上皮与纤维组织增生粘连，使输卵管呈结节状增厚，为结节性输卵管炎；输卵管炎症较轻时浆液性渗出物积聚形成输卵管积水；输卵管炎症波及卵巢，可相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞部与卵巢粘连贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿；输卵管炎症蔓延至子宫骶韧带处，使纤维组织增生，变硬，最终引起输卵管组织纤维化，黏膜皱襞减少，输卵管僵直，与周围组织器官粘连，输卵管不通畅甚或阻塞，精卵难以结合而不孕。慢性输卵管炎多为双侧性病变，也可只有一侧病变。
【检验】
①B超检查：了解输卵管有无增粗、扭曲及有无积水等。
②子宫输卵管造影：了解输卵管是否通畅，可以显示子宫位置、形态、有无畸形、肿瘤、粘连及阻塞部位。
③输卵管通畅试验：通畅试验的方法有输卵管通气术、输卵管通液术等。目的在于检测输卵管是否通畅，除诊断外，还具有治疗意义，如扭曲的输卵管可借此伸直，管内浓缩的黏液有可能排出，输卵管黏膜皱襞的轻度粘连可能分离、扩张，伞端粘连可能被冲开游离等。
④腹腔镜检查：了解输卵管周围有无粘连、与卵巢等解剖关系的变化。
【诊断】
依据患者病史多可作出初步诊断，患者多有人工流产史、盆腔炎或结核病史、盆腔手术史等，多采用输卵管通液术、子宫输卵管造影明确诊断。
临床需与排卵障碍所致不孕、子宫性不孕、免疫性不孕、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转等疾病鉴别。
【治疗】
1.药物治疗症状与体征明显的应用抗生素治疗，治疗宜选用广谱有效的抗生素，常两种药物联合治疗。
2.宫腔灌注治疗在输卵管通液药物中加抗生素治疗，适用于输卵管周围粘连、伞部粘连、间质部粘连狭窄、输卵管积水等患者。在月经干净后3～5d，应用庆大霉素8万～16万U，加α-糜蛋白酶4 000U，地塞米松5～10mg，生理盐水20ml。
3.手术治疗随着显微外科的手术器械和手术方法新的进展，可应用到输卵管的修复手术中，以获得较好的疗效。手术效果较好的是输卵管壁薄、输卵管内上皮肉眼观正常、粘连少、无固定粘连者。依据不同的病变特点，输卵管阻塞的部位不同，可分别采用输卵管吻合术、峡部宫角部显微复通术、近端宫角部及非角部移植术、远端输卵管手术。而输卵管近端阻塞或管腔内部分粘连，通而不畅者，可进行宫腔镜输卵管插管疏通术。
此外，碘油输卵管造影显示输卵管通而不畅者，可用超短波、短波透热，碘离子透入，微波等物理疗法以促进局部血液循环，消除组织水肿，缓解组织粘连。
第二节 中医辨证治法
中医虽没有与输卵管阻塞相关的病名，但有关于带下、腹痛、以及引起不孕的相关记载。清·《沈氏女科辑要》提出：“若子宫受病，子管闭塞，子核有恙，核无精珠者，皆不受孕。”其中子管即指输卵管，认为输卵管不通是导致不孕症的原因之一。清·王清任在《医林改错》中提出用少腹逐瘀汤治疗血瘀型不孕症。
【病因病机】
中医认为本病的病机改变多与肝郁、血瘀、热毒有关。
【辨证论治】
1.热毒郁结
主证：小腹灼痛，或隐痛，拒按，月经量多，色红，质黏有块，白带量多，黏稠有味，腰腹酸痛。舌偏红，苔黄，脉滑数。
治则：清热解毒，化浊通络。
方药：坤孕汤加减。
金银花、红花、桃仁、生地黄、当归、川芎、赤芍、红藤、败酱草、薏苡仁、香附、穿山甲（代）、路路通、王不留行。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2.肝气郁结
主证：多年不孕，月经愆期，量多少不定，经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒。舌红，苔白，脉弦。
治则：疏肝解郁，理血调经。
方药：百灵调肝汤。
当归、赤芍、牛膝、通草、川楝子、瓜蒌、皂角刺、枳实、青皮、甘草、王不留行。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3.瘀血内结
主证：婚后不孕，经行不畅，甚或漏下不止，月经后期，量少或多，色紫黑，有血块，少腹疼痛，拒按，经前痛剧。舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。
治则：活血化瘀，温经通络。
方药：少腹逐瘀汤。
没药、当归、川芎、小茴香、干姜、延胡索、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
4.寒凝瘀滞
主证：或婚久不孕，或继发不孕，月经后期量少，或经行腹痛，经来色黯、有血块，带下量多质稀，少腹冷痛，得温则舒，大便溏，小便清长，舌淡，苔薄白，脉沉细或沉滑。
治则：温经散寒，祛瘀通络。
方药：少腹逐瘀汤加减。
川芎、当归、桃仁、红花、蜈蚣、乳香、没药、丹参、土鳖虫、石楠藤、穿山甲（代）、王不留行、桂枝。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
5.湿热瘀阻
主证：婚久不孕，月经先期，或经期延长，量多，质稠，色鲜红或紫红，夹有血块，带下色黄量多，腰骶酸痛，少腹疼痛，或有少腹灼热感，经行尤甚，面红身热，口苦咽干，小便短赤，大便干结，舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数或滑数。
治则：清热祛湿，活血调经。
方药：通任种子汤加减。
丹参、当归、连翘、香附、薏苡仁、赤芍、白芍、红花、络石藤、川芎、小茴香、炙甘草。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
6.痰湿郁阻
主证：肥胖、腹痛、乳胀、闭经或月经量少，舌苔偏腻，脉濡。对急性或亚急性盆腔炎、盆腔静脉曲张综合征、附件炎性包块或输卵管积水引起的输卵管堵塞，用活血化瘀方药疗效不明显，中医临床辨证为痰湿阻踞冲任之络者。
治则：蠲化痰湿，宣通冲任。
方药：化痰祛湿汤加减。
皂角刺、青礞石、穿山甲、海浮石、三棱、莪术、附子、半夏、茯苓、泽泻、车前子。临症加减：挟热毒之象者，去青礞石，加生薏苡仁、白花蛇舌草、石见穿、胆南星以清热化痰；湿冷痰寒，舌苔厚腻者，原方去青礞石、海浮石、穿山甲（代），加白附子、制川乌、制草乌、干姜以温化痰湿。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
7.气虚血瘀型
主证：神疲乏力，少腹坠胀，便溏，腰酸，舌质胖暗，边有齿痕或有瘀点、瘀斑，脉涩无力。
治则：益气升阳，活血祛瘀。
处方：四物汤加减。
方药：炙升麻、党参、青皮、陈皮、赤芍、白芍、丹参、炙黄芪、柴胡、当归、红花、三棱、莪术。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
第三节 中医外治疗法
一、针刺疗法
方1
取穴：关元、中极、子宫、足三里、三阴交、肾俞。
用法：毫针刺法。虚证用补法，紧按慢提（力向下），同时搓针；实证用泻法，先紧提慢按（力向上），同时用飞针之法。得气后，控制针感使气至病所，下腹部腧穴针感要达会阴部，下肢穴位针感达到少腹部。留针20min，同时用艾条灸腹部穴位20～30min，1/d，10次为1个疗程。
适应证：输卵管性不孕。
方2
取穴：以中极穴为中点，向左右两侧各找一点，即髂前上棘向内侧旁开2寸，连成1条弧线，左右共分成4等份，共9个刺激点。配穴取足三里、三阴交。
用法：腹部穴位，用25～40 mm毫针直刺15～25mm，以不刺破腹膜为度，只行提插手法，不做捻转，似滞针状即可；其他穴位用40～50 mm毫针直刺，平补平泻。
适应证：输卵管性不孕。
二、穴位注射法
方1
取穴：次髎或中髎穴。
用法：常用抗生素如洁霉素、庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、头孢唑啉钠、利巴韦林（病毒唑）等注射液，选用2种，活血药选当归或川芎嗪注射液中的一种，加入软化组织药玻璃酸酶或胎盘组织液、α-糜蛋白酶中的任一种，再加入地塞米松2mg及2％利多卡因1.5ml。1～2日注射1次，7次为1个疗程。
适应证：输卵管性不孕。
方2
取穴：①关元、子宫、归来穴；②中极、水道、气海穴。
用法：用当归、红花注射液各3ml，胎盘组织液4ml混合，两组穴位交替注射，每穴2ml，隔日1次，10次为1个疗程。
适应证：输卵管性不孕。
方3
取穴：子宫、次髎。
用法：根据患者病情而定，若以炎症为主选用鱼腥草注射液、庆大霉素、α-糜蛋白酶等，若以盆腔粘连为主选用丹参注射液、人胎盘组织液。每次治疗取双侧相同穴位，同一药物，每次2ml，1/d，交替进行。
适应证：输卵管性不孕。
三、贴敷疗法
方1
配方：生水蛭、石昌蒲、当归、浙贝母各60g，路路通30g，地龙、生半夏、生附子、细辛、桂枝各20g，生马钱子10g。
用法：用纯香油3 000ml浸泡1周，炸透去渣，熬至滴水成珠，下黄丹适量成膏，倒入水中3d拔火毒后，摊布上备用，每贴膏药重约20g。外贴子宫穴，每穴每周1贴，连用4周为1个疗程（经期停用）。
适应证：输卵管性不孕。
方2
配方：三棱、莪术、红花、大黄、紫花地丁、红藤、蒲公英、川乌、草乌、羌活、木通、皂角刺、透骨草、鸡血藤、路路通、王不留行、香附、川楝子各30g。
用法：以上药物适当捣碎，加麻油2 000g，泡7d，文火将药炸至表面深褐色，内部焦黄时，除去药渣，将药液继续煎熬，并不断搅拌，待冒大量浓性白烟时加广丹600g，搅匀。待黑亮如镜，滴水成珠时，将药膏徐徐倾入冷水中浸泡2～3d。除尽火毒，再把所得药膏团块置适宜的容器中，在热水上熔化，再将穿山甲（代）、乳香、没药、肉桂、两头尖各30g，研成极细末加入药膏中搅匀。然后匀摊在牛皮纸上，对折，置于阴凉处。使用时将其烘热，外贴两侧少腹，一贴连用5d，连续6贴为1个疗程。
适应证：输卵管性不孕。
方3
配方：透骨草30g，羌活、独活各35g，肉桂、艾叶各15g，乳香、没药、当归、红花各20g，丹参、赤芍各25g，防风10g。
用法：上药粉碎装布袋，煮沸后，热敷腹部15～20min，2次／d，3天换一次药，经期停用。
适应证：输卵管性不孕。
四、灌肠疗法
方1
配方：三棱、莪术各20g，败酱草、蒲公英、红藤、生薏苡仁各30g，川楝子、路路通各15g。
用法：水煎浓缩至100～120ml，冷却到36～40℃，用1次性输液器取掉针头接入14号1次性导尿管涂液状石蜡缓慢插入肛门约14cm，缓慢滴入，30min后滴完，保留时间最少不能少于30min，月经过后治疗1/d，7～10d为1个疗程，临床表现较重者可2/d，早、晚灌肠，阴道流血者禁用。
适应证：输卵管性不孕。
方2
配方：赤芍、桃仁各9g，红藤、败酱草、蒲公英各30g，穿山甲（代）、没药各10g，路路通15g。腹痛加延胡索、五灵脂，腹胀加木香。
用法：将上药水煎至100ml，保持温度在38～40℃。停经后灌肠，1次/d，7d为1个疗程。
适应证：输卵管性不孕。
五、灸疗法
方1
取穴：神阙、关元、中极及两侧少腹部（也就是附件相应体表部位）。
用法：点燃雷火灸药顶端，对准应灸部位，距离皮肤1寸左右，施以回旋灸法，灸至皮肤发红，深部组织发热为度（避免烫伤）。每穴灸15 min，两侧少腹加用啄式灸法和按揉手法，1/d，每次1支雷火灸药，经期停灸。1个月为1个疗程。
适应证：输卵管性不孕。
方2
取穴：关元、少腹两侧梅花穴、血海、足三里、肾俞、三阴交。
用法：用壮医药线施灸，1/d。
适应证：输卵管性不孕。
