第9章男性性功能障碍不育 (2)
阳痿的病理性质，有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不舒，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚之证；湿热灼伤****，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。此外，虚损之脏腑因功能失调，各种病理产物产生，可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病入络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外，心，脾、肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，抑郁不欢，久之大多兼夹肝郁不舒之实证，以至病情更加错综复杂。
【辨证论治】
阳痿的治疗主要从病因病机入手，属虚者宜补，属实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。命门火衰者，真阳即虚，真阴多损，应温肾壮阳，滋肾填精，忌纯用刚热燥涩之剂，宜选用血肉有情温润之品；心脾受损者，补益心脾；恐惧伤肾者，益肾宁神；肝郁不舒者，疏肝解郁；湿热下注者，苦寒坚阴，清热利湿。
1.命门火衰
主证：阳事不举，精薄清冷，****阴茎冰凉冷缩，或局部冷湿，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，精神萎靡，面色白，舌淡，苔薄白，脉沉细，右尺尤甚。
治则：温肾壮阳，滋肾填精。
方药：右归丸合赞育丹加减。
鹿角胶、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、韭菜子、蛇床子、杜仲、附子、肉桂、仙茅、巴戟天、鹿茸、熟地黄、当归、枸杞子、山茱萸、山药、白术。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2.心脾受损
主证：阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细。
治则：补益心脾。
方药：归脾汤加减。
党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、酸枣仁、远志、龙眼肉、当归。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3.恐惧伤肾
主证：阳痿不举，或举而不坚，胆怯多疑，心悸易惊，夜寐不安，易醒，苔薄白，脉弦细。
治则：益肾宁神。
方药：大补元煎加减。
熟地黄、山茱萸、杜仲、枸杞子、人参、当归、山药、炙甘草。可加酸枣仁、远志养心安神；因恐则气下，还可加升麻、柴胡以升阳。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
4.肝郁不舒
主证：阳痿不举，情绪抑郁或烦躁易怒，胸脘不适，胁肋胀闷，食少便溏，苔薄，脉弦。有情志所伤病史。
治则：疏肝解郁。
方药：逍遥散加减。
柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草。另可加香附、川楝子、枳壳理气调肝；补骨脂、菟丝子、枸杞子补益肝肾。诸药相配，共奏疏肝解郁、理气和中、益肾助阳之功。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
5.湿热下注
主证：****痿软，****湿痒臊臭，下肢酸困，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数。
治则：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、木通、车前子、泽泻、当归、生地黄。会阴部坠胀疼痛，小便不畅，余沥不尽，可加虎杖、牛膝、赤芍等活血化瘀。若症见梦中阳举，举则遗精，寐则盗汗，五心烦热，腰酸膝软，舌红，少苔，脉细数，为肝肾阴伤，虚火妄动，治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸合大补阴丸加减。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
临床治疗阳痿时滥用温补之品的现象严重，有的非但疗效不佳，反而造成肾阴耗伤，湿热内生的状况。当知肾为水火之脏，水为肾之体，火为肾之用，故用药应水中补火，或补中有清，寓清于补，乃可使火水得其养。具体而言，在温肾药的使用上应选用温而不燥，或燥性较小的血肉有情之品，如巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶，并加用黄精、熟地黄等从阴引阳。此外，入肝肾之经的牛膝等，以及在阳痿治疗中有一定疗效的药物，如蜈蚣、细辛、灵芝的适当选用，有利于提高疗效。
二、不****
中医素无“不****”此一病名，多杂见于不育、阳强各病篇内，现代多称为“精瘀”“精闭”。明代《医贯》有“有久战而不泄”之记载。
【病因病机】
中医多认为属湿热瘀阻精道为多，或为肝失疏泄，肾虚精亏，****开合失调；或脾肾两虚，无力鼓动精室所致。病位多在肝、肾、心、脾等脏。
【辨证论治】
1.湿热下注
主证：****坚硬，交而不射，小腹****胀痛，并见胁肋疼痛，情志郁闷，嗳气太息，或口燥咽干，烦躁易怒，舌质暗红苔白，脉象弦，或舌质红，舌苔黄，脉象弦数。
治则：疏肝解郁，导滞通精。
方药：柴胡疏肝散合逍遥散加减。
柴胡、白芍、当归、甘草、青皮、郁金、合欢皮、制马钱子、路路通、穿山甲（代）。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2.心脾两虚
主证：****低下，行房举而不坚，交而不射，并见面色无华，心悸失眠，纳差腹胀乏力食少，大便稀溏，舌质淡红，舌苔白，脉象细弱。
治则：补益心脾，益气养血。
方药：归脾汤加减。
人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、远志、龙眼肉、鹿角胶（烊）。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3.命门火衰
主证：****低下，无力行房****，甚则阳器痿软，面白肢软，腰膝酸困冷痛，乏力倦怠，小便清长，舌淡暗体胖，边有齿痕，苔白润而腻，脉沉细弱。
治则：温肾壮阳，填精益髓。
方药：赞育丹加减。
仙茅、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、菟丝子、熟地黄、肉苁蓉、枸杞子、肉桂、当归、白芍、附子、鹿茸、锁阳。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
4.湿热蕴结
主证：阳事易举，举而不泄，****潮湿多汗，气味腥臊，胸脘痞闷，头晕身重，并见口苦，口燥咽干，或胁痛，小便淋浊，舌质红苔黄腻，脉象弦数。
治则：清热利湿，通精利窍。
方药：萆薢分清饮加减。
萆薢、车前子、茯苓、萹蓄、瞿麦、滑石、石菖蒲、路路通。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
5.瘀阻精道
主证：****亢进，举而不射，****勃起色暗疼痛，****并少腹胀痛，心烦易怒，唇色暗红，舌质暗红或紫暗，舌苔白，脉象沉细涩。
治则：活血化瘀通络。
方药：少腹逐瘀汤。
川芎、当归、桃仁、红花、蜈蚣、乳香、没药、穿山甲（代）、王不留行、制马钱子。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
6.肾阴亏虚
主证：性生活交而不射，****亢盛，伴头晕耳鸣，心烦多梦眠差，腰膝酸软，五心烦热，颧红盗汗，咽干口燥，小便黄赤，大便干结，舌红少苔，脉细数。
治则：滋阴清热。
方药：知柏地黄丸化裁。
生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、龟甲胶、肉桂、蜈蚣、制马钱子。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
第三节 中医外治疗法
一、针刺疗法
方1
取穴：肾俞、命门、关元、中极、三阴交。配穴：肾虚精亏者配长强、曲骨；命门火衰者配腰阳关、长强；心脾两虚者配脾俞、心俞、足三里；肝郁气滞者配穴急脉、行间、曲泉；湿热下注者配阴陵泉、复溜、行间。
用法：选定穴位常规消毒，然后点燃酒精灯。左手将酒精灯端起靠近针刺的穴位，将针尖，针体烧至发白，迅速准确地刺入穴位，并即刻敏捷地将针拔出。出针后即用消毒干棉球按压针孔以减轻疼痛。4d治疗1次，8次为1个疗程。
注意事项：治疗后1日内不沐浴，治疗期间忌饮酒及食用生冷、辛辣食物，不同房，同时注意休息，保持心情愉快，防止过度劳累。
适应证：阳痿。
方2
取穴：命门、肾俞、中极、关元、气海、三阴交（双）、足三里（双）、神阙、百会、大敦、肝俞、脾俞。
用法：每次取6～8穴，手法平补平泻，留针30ｍｉｎ。针中极、关元、三阴交穴时，要使针感向****或会阴部放射；神阙、百会穴只灸不针。每日针灸1次，10次为1个疗程。
适应证：命门火衰型阳痿。
二、沐浴疗法
方1
配方：杜仲50g，桑寄生、枸杞子、锁阳、桂枝各30g。
用法：将诸药择净，放于药罐中，加入清水适量，浸泡5～10min，水煎取汁，置于浴盆中，待水温适宜时足浴，每晚1次，每剂药可用2d，连续5～10剂。
适应证：阳痿、腰膝酸软，下肢无力，神疲自汗等。
方2
配方：菟丝子、补骨脂、锁阳各10g，附子5g。
用法：将诸药择净，放于药罐中，加入清水适量，浸泡5～10min，水煎取汁，置于浴盆中，待水温适宜时足浴，每晚1次，每剂药可用2d，连续5～10剂。
适应证：肾虚阳痿。
方3
配方：韭菜子、仙茅、蛇床子、附子、当归、白芍各15g。
用法：上药加清水1 000ml，煎数沸后，将药液倒入脚盆内，待温浸泡双足30min，每日浸1次，10d为1个疗程。
适应证：阳痿。
方4
配方：附子（炮裂、去皮脐）、蛇床子（去土）、石菖蒲、紫梢花、远志（去心）、雄蚕蛾各30g，浮萍60g，丁香15g，樟脑30g（另研）。
用法：上为粗末，每用水2碗，取药末30g，葱白1根细切，煎至1碗半，趁热淋洗****15～20min，或同时用水煎液加水洗脚。每晚临睡前1次，每次10～15min。
适应证：阳痿。要掌控好水温，不宜太热或太冷，以患者能够耐受为度，治疗期间禁止房事（下同）。
三、推拿疗法
方1
取穴：关元、中极、肾俞、命门、三阴交、次髎。
用法：用按、揉、捏法。先用拇指揉按关元、中极穴各3～5min，用力中等，以局部有胀热感为止。又用拇指扪按肾俞穴，用重力扪按，每隔20s放松1次，反复扪按3～5min，以局部有明显酸胀感为止。再用中指指腹轻轻揉按命门穴2～3min，以局部有胀热感为止。然后拇指用重力捏按三阴交穴，每隔10min放松1次，反复捏按2～3min及中指指腹用重力扪按次髎穴，每隔10s放松1次，反复扪按3～5min，均以局部有明显酸胀感为宜。
适应证：阳痿。
方2
取穴：肩外俞、手三里。
用法：用叩击法。指压时要保持深吸气状态，用手刀劈（即掌击），在劈的同时，由口、鼻吐气，如此重复做肩外俞20次，手三里10次。每日治疗1次。
适应证：精神因素引起的阳痿。
方3
取穴：主穴：肾俞、八髎、关元、神门、太冲、三阴交。配穴：命门、涌泉、太溪、足三里。
用法：用点、、揉、按、擦、摩、推法。先点腰骶部八髎穴5～10min。点揉肾俞或命门穴50～100次。擦热腰骶部。再摩揉关元穴5min左右，又用示指和中指夹住****根部，有意识向腹内推进10～20次。接着一手握住****向上提拉10～20次。然后双手掌心握搓****20～30次。拿点神门穴50～100次。然后按揉太溪、太冲、三阴交、足三里穴各30～50次。擦涌泉200次左右。每日治疗1次，1个月为1个疗程。如有效必须重复2～3个疗程，以巩固疗效。
适应证：阳痿。
四、耳 压 疗 法
方1
取穴：肾、皮质下、外生殖器。
用法：用王不留行子贴于上述耳穴，然后用手指稍加压按揉，两耳交替进行，10次为1个疗程，每周2次。
适应证：阳痿。
方2
取穴：内生殖器、肾、外生殖器、肝、艇角、腰骶椎、耳中、轮4、皮质下。
用法：用王不留行子对耳穴进行贴压，每天按压5次或6次，每周2次或3次，双耳穴位交替使用。4周为1个疗程，疗程间隔5d。
适应证：阳痿。
方3
取穴：肾、内生殖器、内分泌、肝、皮质下。勃而不举加交感；湿热下注加艇角、膀胱、肾上腺。
用法：先用毫针刺激上述耳穴，然后用王不留行子进行贴压，隔天更换1次，10次为1个疗程。两耳交替使用，患者自行按压10～15min，每天3次。
适应证：阳痿。
五、穴 位 疗 法
方1
配方：五味子6g，炙黄芪9g，硫黄3g，穿山甲（代）2g，麝香0.3g，大附子1个。
用法：取上药共研末，纳入挖空大附子内封好，放在白酒中，微火煮至酒干，捣附子成膏。先将0.3g麝香纳入肚脐，再敷上药膏，3d取下，10d敷药1次，一般3次见效。
