第6章免疫性不育 (1)
第一节 西医疗法
由于抗精子抗体（AsAb）的产生导致的男性不育，称之为免疫性不育症。年世界卫生组织报道6407例男性不育症患者中免疫因素导致不育占2.9%。在原发性不育中，免疫性不育占2.7%；继发性不育中，免疫性不育占4.0%。
精子对于青春发育期后的机体来说，属于抗原物质，一旦因各种因素突破血睾屏障与体液或组织接触，就会激活人体免疫系统反应而产生抗精子抗体，****中抗精子抗体的出现往往导致精子功能损害。抗精子抗体可出现于血清、精浆及直接附着于精子表面。
免疫性不育是指成年男性由于生殖系统的致免物质发生自身免疫和由女性产生抗精子同种免疫，致男性生殖生理活动造成障碍引起的不育。这里指的是自身免疫性不育。
当****检验存在少精子症、精子活动率降低、****液化延迟、畸形精子率高等异常，而临床无特殊病态表现，应考虑精子表面抗体因素。当各种病原微生物（细菌、支原体、衣原体）感染、双侧生殖道阻塞、****受外伤或高热等影响时，都可以引起精子凝集或结成团块等免疫反应。另外在特发性不育患者中，如****后实验显示精子不能穿透宫颈黏液或出现宫颈黏液中的“摇摆现象”时，也需考虑到抗精子抗体的存在。
【病因】
1.血睾屏障破坏
①输精管结扎术50％～80％的术后患者可测出AsAb。AsAb的产生可能与手术时精子漏出、精子肉芽肿、附睾精子变性等有关。
②输精管吻合术精浆中的AsAb主要来源于原结扎处一侧的****。
③精子肉芽肿肉芽肿由白细胞浸润而成。白细胞浸润是精子自输精管断端漏至周围组织，产生抗原引起免疫反应。
④输精管梗阻单侧或双侧、先天或后天均可增加AsAb的形成，71％～81%的患者可测出AsAb。
⑤****活检可引起AsAb产生，但有时测不到抗体或滴度很低。
⑥生殖道损伤对****扭转研究较多，但人类一侧****扭转后，很难在血清及精子表面测到AsAb。
⑦隐睾症约3％的患者血清可测到AsAb，滴度＜1∶64。
⑧生殖道感染有研究显示，男性附属性腺感染时AsAb检出率达47％。
⑨精索静脉曲张25％～91％可触及精索静脉曲张的病人血清有AsAb，且精浆和精子表面有时也可测得AsAb。
2.免疫抑制功能障碍
①研究发现精子与T细胞有共同抗原，并能发生交叉反应。AsAb与T淋巴细胞的交叉反应损害T细胞对免疫反应的抑制能力。
②****中抗补体物质的活性明显下降。
③精浆免疫抑制活性物质的含量或抑制活性降低或缺乏。
3.遗传及其他因素
①部分患者找不到抗体形成的原因，有人发现AsAb的形成与HLA28抗原有关。
②自身免疫性疾病如糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、甲状腺功能紊乱、阑尾切除等与AsAb形成有一定关系。
【诊断】
1.免疫学检查的适应证
①少精子症、精子存活、活力、活动率低，精子凝集、****液化延迟，畸形精子率高；
②生殖系慢性感染或****损伤者；
③宫颈黏液精子穿透试验异常者；
④去透明带仓鼠卵穿透试验（SPA）阴性者；
⑤精道梗阻解除后仍不育者；
⑥****后试验异常者；
⑦不明原因不育者和习惯性流产者。
2.免疫学检查的原则
①夫妇的血清都要检测；
②至少应同时做精子凝集试验（GAT或TAT）和精子制动试验；
③****后试验差的要做宫颈黏液的抗精子抗体检查；
④有精子自发凝集和精子活力差者应做精浆的抗精子抗体检查；
⑤不能用不稀释的血清做抗精子抗体检查，以防止非特异性因素引起的阳性结果；
⑥对阳性病人要重复试验。
男性免疫性不育症的诊断，需要以病史、体检、实验室检查等综合分析判断，其中AsAb的检测是诊断的关键。这里重点介绍实验室检查。
【治疗】
1.对因治疗
①生殖道感染的治疗。
②选用外科治疗解决****囊肿、附睾囊肿、单侧****萎缩、严重****损伤及其他生殖道梗阻因素等，有助于体内抗体消失。
2.免疫抑制疗法糖皮质激素等免疫抑制剂可以抑制组织细胞因子（cytokine）和淋巴生长因子的释放，减少抗体的产生，同时弱化抗体抗原结合，阻碍炎性细胞的趋化反应，同时抑制体液和细胞免疫。对于在免疫性不育中的治疗机制尚不清楚，用法用量等也未统一，疗效报道各不一致，妊娠率为6％～50％。单纯糖皮质激素无法显著改善****检查指标，血清抗精子抗体与药物应用似无相关关系，但精浆抗精子抗体滴度会因此下降。常用方案如下。
（1）肾上腺皮质激素小剂量持续疗法：类似于对自身免疫疾病和脏器移植抗排斥反应的治疗，目的在于减少药物不良反应。泼尼松5mg，口服，3次/d，连用6个月，Hendry报道成功率为24％～56％。
（2）肾上腺皮质激素大剂量间歇疗法
①泼尼松龙40mg/d，女方排卵期分服持续10d，随后5mg/d，连续3个周期。
②甲泼尼龙每天96mg，分3次口服，每月连服3天、5天、7天。临床多采用7天疗法。服药应与妻子月经周期同步，于月经周期的21～28天服药，也有主张于月经周期第15～21天服药。可连续3个疗程，成功率为33％～44％。此方案可出现髋部无菌性坏死。
③甲泼尼龙40～80mg/d，配偶月经周期1～10d给药，至周期的11～12d减量为5mg/d，一般连续6个月，妊娠率33％。
（3）环孢素：是强有力的治疗药物，可抑制T淋巴细胞、抑制体液性免疫反应、阻碍细胞分裂的产生。5～10mg/（kg·d），连续6个月，妊娠率33％。该药对肾脏肌酐清除率有影响。
3.睾酮反跳疗法有报道称每2周肌内注射睾酮250mg，在治疗的6～12个月，17例患者中的14例AsAb滴度降低，5例患者生育。具体用法：环戊丙酸睾酮每2周肌内注射200mg，或庚酸睾酮200～250mg，每1～2周肌内注射1次，或丙酸睾酮50mg，每2天肌内注射1次。直到出现无精子并维持2个月，然后每日用甲泼尼龙16mg，1个月，再减为每天8mg，1个月。本法可能出现永久性无精子症，故应注意。
4.行为治疗频繁****可耗尽生殖道内抗精子抗体，从而提高妊娠率。有报道若行免疫抑制疗法并采用频繁****的行为治疗，可加速自身免疫现象消失，当停止频繁****，在女方排卵期前1～2周禁欲，于排卵期行房事则有可能受孕。
5.辅助生殖技术
（1）****处理：①射出****稀释、离心、去精浆、去除抗体；②精子洗涤、体外活化去除精子表面抗体。
（2）辅助技术应用：①宫腔内人工授精；②卵泡腔、透明带下人工授精；③卵细胞内人工授精。
6.供精人工授精若各种治疗无效，夫妇双方同意，可行供精人工授精（AID）。
第二节 中医辨证治法
【病因病机】
