第二节中医学基本认识 (1)
中西医对不孕不育的概念认识是相同的，而对不孕症的诊治思维则不同。中医诊断不孕症是在中医特有的四诊基础上，结合妇女的生理病理特点，进行八纲辨证和脏腑气血辨证，通俗地讲，就是在中医的望、闻、问、切四诊的基础上，结合妇女的经（月经）、带（带下）、胎（怀孕）、产（生育）情况，进行辨证论治，归之到五脏六腑、气血津液，所以，病人就常听见医生说肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等诊断，这不同于西医学（如子宫发育不良、输卵管阻塞、内分泌紊乱）的诊断提法。中医辨病后再辨证，西医辨病，把二者有机地结合起来，从中、西医两个角度双管齐下，一起诊治，优势互补，往往能取得比单纯中医或西医治疗更好的结果。
中医药治疗不孕症有数千年的历史。关于不孕的病名，最早见于《周易》“妇三岁不孕”，这个病名一直沿用至今。不孕年限定3年，也沿用了3 000多年。近10多年才改为2年，而欧美一些国家则定为1年。同时周代的《山海经》还记载了“食之宜子”和“食之无子”的中药。历代不少中医著作，尤其是妇产科专著内设“求嗣”或“子嗣类”，以介绍生育技术和不孕不育的理、法、方、药。近20多年来，国内外对不孕不育症进行了广泛深入的研究，积累了许多宝贵的经验。
中医诊断和治疗疾病的手段主要是辨病论治、辨证论治和对症治疗三种。其中最具有特色的是辨证论治。要理解中医的辨证论治，首先必须把病、证、症三者作一比较。“疾病，是在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现的具有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程，具体表现为若干特定的症状和各阶段相应的证候。证候是疾病本质的反映，在疾病发生、发展的过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病征、病性、病因、病机，为治疗提供依据，并指明方向”。这一约定基本明确了三者的实质与关系。这是1984年全国中医证候规范学术讨论会上起草的初步定义。所以证比病更具体、更贴切，更具有可操作性，更能反映疾病的实质。至于症，仅仅是疾病的外在表现，有时可以兼顾对症治疗。因此，对不孕不育如此复杂的疾病，多采用辨证论治的传统治疗以及中西医病证结合的治疗。
辨证论治分为辨证和论治两个阶段：所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和检查的体征，参考现代科学或西医的有关检查结果，进行分析、综合，辨清疾病的病因、部位、性质和邪正之间的关系，概括、判断为某种证，或兼某证（如大家经常听医生说的肾虚证或肾虚肝郁证）。所谓论治，就是根据辨证的结果，确定相应的治疗原则和方药。如补肾暖宫，可选傅青主温胞饮加减。所以，辨证论治是中医诊疗疾病过程中，相互联系，不可分割的两个方面。
一、女性不孕的病因病机
女性不孕症病因病机相当复杂。不孕并不是一个独立的疾病，而是许多妇产科疾病的一种后遗症或结果。
《内经》已明确指出男女双方在肾气盛，天癸至，任通冲盛的前提下，女子月事以时下，男子精气溢泻，阴阳和，便可有子。故不孕关乎男女双方。就女方而言。有先天畸形，如《格致余论》提出女不可为母，有真假两性阴阳人；《广嗣纪要》提出“五不女”（螺、纹、鼓、角、脉），不能婚配，除“脉”中或许有可能用药物调治外，大多非药物所能奏效，不属本节讨论的范围。不孕之因，可分为先天因素和后天因素，尤其是后天损伤脏腑、天癸、冲任、气血、胞宫。明代薛己在《校注妇人良方·求嗣门》中比较全面论述了不孕的病因病机。“窃谓妇人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任，或宿疾淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中伏热，又有脾胃虚损，不能营养冲任……各当求其源而治之。
”清代陈士铎在《石室秘录·卷之五·论子嗣》中认为：“女子不能生子有十病。……十病何为？一胞胎冷也，一脾胃寒也，一带脉急也，一肝气郁也，一痰气盛也，一相火旺也，一肾水衰也，一任督病也，一膀胱气化不行也，一气血虚而不能摄也”，此类不孕以功能性为多见，如排卵功能障碍、月经失调等，他又言道：“任督之间有疝瘕之症，则外多障碍，胞胎缩入于疝瘕之内，往往精不能施。”此类不孕以器质性病变为主，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症等。在各种复杂的病因中，必然有最主要的原因。中医认为：肾主生殖，肾天癸冲任胞宫轴是女性生殖轴。可以认为：由肾虚导致的生殖功能失调，是反映了不孕症的病机本质或原发病因病机。而肝气郁结在所有不孕症中不同程度地存在，只是有原发和继发之分，同样可使生殖功能失调。瘀滞胞中和痰湿内阻是不孕症最常见的继发病因病机。
1.肾虚先天肾气不足，阳虚不能温养子宫，令子宫发育不良，或冲任、胞宫虚寒；或后天伤肾如房事不节、反复流产、大病久病，穷必及肾；或年事已高，肾气渐衰；或寒湿伤肾，若肾气虚，则冲任虚衰不能成孕；肾阳亏虚，命门火衰，或寒湿滞于冲任、胞宫，均不能摄精成孕；若素体肾阴不足或后天耗伤肾阴，致肾阴亏虚，精亏血少，天癸乏源，冲任亏虚，子宫干涩；或阴虚生内热，热扰冲任、胞宫，亦不能摄精成孕。
2.肝气郁结若禀性忧郁，或肝旺或七情内伤，情怀不畅；或由于婚久不孕，承受家庭、社会和自身的心理压力致情绪低落、忧郁寡欢，气机不畅，原发、继发肝郁互为因果，加重肝气郁结，以致冲任不能相资，不能摄精成孕；又肝郁必克脾土，又肝肾子母互相影响，肾脾伤不能通任脉而达带脉，任、带损伤，胎孕不受。
3.瘀滞胞宫瘀血既是病理产物，又是致病因素。寒、热、虚、实、外伤均可发生瘀滞胞宫，导致不孕。早在西晋《针灸甲乙经·妇人杂病》已指出：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”；唐《千金要方》亦指出：“瘀血内停……恶血内漏”是无子原因之一。明清医家更重视血瘀导致不孕之理。如《张氏医通》说：“因瘀积胞门，子宫不净”导致不孕；同时，经期、产后余血未净房事不节亦可致瘀，瘀积日久成癥。正如《诸病源候论》引养生方说：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子。”经期、产后余血未净合阴阳可致盆腔炎，有可能不孕；现研究认为：在经期或子宫内膜炎时性交，可致女方产生抗精子抗体致不孕，亦可发生子宫内膜异位症导致不孕。可见中医对此论理深刻，节欲以防病，足以为鉴。
4.痰湿内阻素体脾虚或劳倦思虑过度，饮食不节伤脾或肝木犯脾，或肾阳虚不能温脾，脾虚则健运失司，水湿内停，湿聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰湿内生，躯脂满溢，闭塞胞门，不能摄精成孕。金元时期朱震亨首倡痰湿不孕，他在《丹溪心法·卷五·子嗣九十三》中指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”，明确地指出了本证型的病因、病机、症状，并提出了行湿燥痰的治法及方药。清代傅山在《傅青主女科·种子》中对此有详细论述：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，……乃脾土之内病……不知湿盛者多肥胖。
