第4章功能失调性子宫出血性不孕
第一节 西医疗法
功能失调性子宫出血是由于调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血，全身及内外生殖器官无器质性病变存在。
功能性子宫出血可发生于初潮至绝经间的任何年龄，育龄期占30%，青春期占20%，绝经前期患者占50%。常表现为月经周期长短不一，经期延长，经量过多或不规则****出血。功能性子宫出血可分为排卵性和无排卵性两类，约85%病例属无排卵性功能性子宫出血。
【病因】
由于下丘脑垂体卵巢轴的调节以及大脑的控制和反应维持正常的月经周期。而促性腺激素或卵巢激素在释放或平衡方面的变化，精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病等多种因素，均可通过大脑皮质和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调引起功能性子宫出血。
1.无排卵性功能性子宫出血多发生在青春期和更年期妇女。青春期由于下丘脑和垂体的调节功能尚不成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期FSH成持续低水平，LH无高峰形成。因此卵巢内虽有成批卵泡生长，却无排卵。
更年期妇女由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵泡也对垂体促性腺激素感应性低下，雌激素分泌量减少，对垂体负反馈减弱，导致FSH水平升高，但不能形成排卵前高峰。正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。大多数无排卵性功能性子宫出血是雌激素撤退出血或雌激素突破出血。
2.排卵性月经失调多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。①月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜反应不良。神经内分泌调节功能紊乱，LH/FSH比例异常造成性腺轴功能紊乱，生理性原因引起下丘脑垂体卵巢轴的功能紊乱等均可导致黄体功能不足的发生。②患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
【检验】
①基础体温测定：无排卵性功能性子宫出血者呈单相型；排卵性功能性子宫出血呈双相型，其中黄体功能不全者上升缓慢，黄体期短。黄体萎缩不全者体温下降延迟或逐渐下降。
②诊断性刮宫：可排除子宫内膜病变和达到暂时止血目的。了解宫腔大小，形态、宫壁是否平滑。为确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6h内刮宫；怀疑子宫内膜脱落不全，则应在月经来潮第5天刮宫；不规则出血者可随时刮宫；更年期出血者如需排除肿瘤，需做分段诊刮。
③宫腔镜检查：直视下选择病变区活检，提高子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。
④宫颈黏液结晶检查：无排卵性功能性子宫出血者可在经前出现羊齿状结晶。
⑤****脱落细胞涂片检查：无排卵性功能性子宫出血者涂片一般表现为中、高度雌激素影响。
⑥激素水平测定：测雌激素、****酮、孕二醇、17-羟酮等可推测卵巢功能；测血清孕酮或尿孕二醇可确定排卵功能。
【诊断】
主要表现为子宫不规则出血，不同类型功能性子宫出血其临床表现也不相同。无排卵性功能性子宫出血：不规则子宫出血，出血时间长短不一，出血量时多时少。有排卵性功能性子宫出血：月经周期规则，但经量过多，经期长，或月经周期缩短，月经频发。
此外可因黄体功能不全导致不孕或流产，因长期出血，造成不同程度贫血，还可有腹痛，分泌物臭秽等。
1.无排卵性功能性子宫出血青春期和更年期多见；不规则子宫出血，出血时间及出血量无规律；妇科检查子宫及附件正常。
基础体温呈单相；****细胞涂片无排卵性的周期性变化；宫颈黏液在月经前仍持续呈不同的羊齿植物叶状结晶；B超检查排除了宫腔肿瘤；宫腔镜检查排除了黏膜下肌瘤、内膜息肉等；诊断性刮宫后病理检查子宫内膜呈增殖期变化，无分泌现象。
2.有排卵性功能性子宫出血
①有排卵性月经过多：月经周期规则，但经量过多，经期长于7d，出血量超过80ml。妇科检查生殖器无明显异常；宫颈黏液在卵泡期有典型的羊齿状结晶，在黄体期转变为椭圆体；****脱落细胞有排卵型的周期性变化，但伊红指数比正常周期高，细胞较肥大，提示有雌激素偏高现象。基础体温为典型的双相曲线，经前内膜呈分泌反应。少数成高度分泌反应，提示性激素的过度分泌，内膜的过度反应或激素代谢紊乱。
②黄体不健：黄体期过短，9～11d（黄体期为基础体温开始上升到月经来潮之间的日数，正常约14d），或黄体日数正常，而功能不足，即孕酮分泌量偏低。黄体过短者，可具有正常的早、中期功能，但萎缩过早，使月经提前来潮，表现为月经周期缩短，少于23d。基础体温呈双相，但排卵后体温上升缓慢，上升后维持时间短，少于10d；黄体期查血清孕激素水平偏低；经前的子宫内膜病检提示分泌反应不良；育龄妇女，常见有早期流产，习惯性流产及不孕史。
③黄体萎缩不全：多见于育龄妇女，常发生在产后或流产后，表现为月经周期正常，但经期延长超过8d，量不太多。妇科体检无明显异常，基础体温双相，但在经期才逐渐下降；子宫内膜病理变化提示不规则脱落，主要表现在月经5～6天，仍有部分子宫内膜呈分泌反应。
④月经中期出血：出血发生于月经中期，即为接近排卵期出血，可伴有中期腹痛，出血量少，一般为3～4d，最长1周。体检宫颈和****无出血点或赘生物；基础体温呈双相；内膜呈早期分泌期，部分可为晚期增生期。
【治疗】
1.无排卵性功血治疗具体方案应根据患者年龄、病程、血红蛋白水平，既往治疗效果，有无生育及避孕要求，医疗及随诊条件等多因素全面考虑。总的原则是：出血阶段应迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因，并根据病因进行治疗，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。
