第五章 (2)
笔者一朋友，医传三世，交流经验时，谓其祖父善用本方加乌蛇治疗银屑病，用药多在30剂左右，直至患者服用本方至全身乏力，皮损消失方可。对于本方治疗银屑病的疗效屡见杂志报端，笔者也予以肯定，但让患者吃到周身乏力之时，恐觉不当。观其处方，用量较大，均在10g以上，特别是苦参，每剂药量达12g，败胃较甚。以如此的剂量服至30剂，很容易达到周身乏力、胃口全无的状态。而笔者认为，治疗疾病不要只盯住局部，而要着眼于整体。药之效不效，患者服后的感觉尤为重要，只要患者药后舒适，这也是中药取效的一种反应。
服本方期间，不宜食用辛辣、生冷、海鲜、鱼腥等，不利于疾病的康复。疾病康复之初也不宜过食上述发物，以免导致病情的反复。对于反复发作的病人而言，他们心里非常清楚；而对于新发病者，还是需要交待清楚的。
（加减）
本方为十三味的大方，只要辨证准确，原方即可取效，无须加味。若加乌蛇、全蝎、蜈蚣等虫类药，其祛风止痒疗效的增强是确切的，但价格不菲。
（名家论述）
古代医家对本方的论述较少，现摘录裴正学主编《新编中医方剂学》的论述以供参考：“方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕疏散风邪，开发腠理而为主药。苦参、苍术、木通，皆主除湿而为辅药。风湿搏郁，久则化热，方中石膏、知母清热泻火而为兼治。治风先治血，当归养血活血；郁久化热则血燥，生地、麻仁养血润燥，同为兼治。甘草调和诸药，而为引和。”
镇肝熄风汤
（来源）
本方来源于《医学衷中参西录》，原文如下：
治内中风证（亦名类中风，即西人所谓脑充血证），其脉弦长有力（即西医所谓血压过高），或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能撤消，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。
讲解
从本方主治看，其证有二：一是肝阳上亢之眩晕，一是肝阳化风之中风偏瘫。
（组成）
怀牛膝一两生赭石轧细，一两生龙骨捣碎，五钱生牡蛎捣碎，五钱生龟板捣碎，五钱生杭芍五钱玄参五钱天冬五钱川楝子捣碎，二钱生麦芽二钱茵陈二钱甘草一钱半。
1．龟甲，即乌龟的腹甲及背甲。过去该药的正名为龟板，背甲不入药，唯腹甲入药，又称下甲（鳖甲是以背甲入药，古称上甲）。现代研究认为，龟之背腹甲药理相同，均可入药，故药典更名为龟甲。
2．生麦芽除疏肝作用外，还能消食，这个作用在本方中尤为重要，因方中矿石、贝壳类的药物较多且用量较重而难以消化。
3．赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟甲等均为矿石、贝壳之品，可重镇肝阳；生龟甲、生杭芍、玄参、天冬均能滋阴以制阳；川楝子、生麦芽、茵陈均能畅达肝气，疏肝解郁；怀牛膝既能滋补肝肾，又能引冲逆之血下行；甘草调和药性。诸药合用，共达镇肝息风，滋阴潜阳之功。
（剂量）
1．本方为清代张锡纯所创，剂量换算如下：怀牛膝、生赭石各30g，生龙骨、生牡蛎、生龟甲、生杭芍、玄参、天冬各15g，川楝子、生麦芽、茵陈各6g，甘草4.5g。
2．现代临床应用本方的剂量与原方大致相当。
3．方中川楝子、生麦芽、茵陈三药具升发之性，用量不宜过大。应用时可参照原方用量。
（用法）
原书无用法。因方中诸多药物为质硬难溶之品，故需久煎。
（配伍）
1．镇肝潜阳药与滋阴配伍肝阳上亢证当属本虚标实，其本责之肝肾阴虚，居下，阴阳失调，阴不制阳，肝阳亢之于上，所以本证属于本虚标实证，下虚上实证。本方的配伍正好体现了这一点，用较多质重的矿石、贝壳类药镇其阳以治证之标，以滋阴之品益其阴而治证之本。是故镇肝药与滋阴药的配伍体现了标本同治的治法。
2．镇肝药与疏肝药配伍即方中疏肝三药与余药之间的配伍。治疗肝阳上亢，滋阴潜阳是正治，为何配伍疏肝升发之品？这与肝的生理特点有关。肝为将军之官，主司疏泄，性喜条达而恶抑郁，若单纯镇摄潜降，肝气难免受抑，反不利于肝风肝阳之平息宁降。对于这一点，张锡纯是有临床教训的。本方初创时并无疏肝三药，在临床实践中观察到，患者服后间有“转气血上攻而病情加剧”（《医学衷中参西录》）者，遂加入疏肝三药以顺应肝之生理功能。
（应用）
本方原为类中风而设，包括肝阳上亢和肝阳化风两个方面。肝阳上亢，症见头晕目眩，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉，头重脚轻等；肝阳化风除具肝阳上亢的表现外，尚见肢体渐觉不利，口角渐形歪斜，甚或眩晕颠仆，昏不知人，移时始醒，醒后不能复原。无论是肝阳上亢，还是肝阳化风，其脉均为弦长而有力。
现代多用本方治疗高血压病、脑血管意外、血管性头痛、癫、脑动脉硬化、帕金森病、三叉神经痛、顽固性呃逆、冠心病心绞痛、脑震荡综合征、癔症性晕厥、神经官能症、更年期综合征等辨证属肝阳上亢或肝阳化风者。
肝阳上亢必挟气血上冲于头部而成脑充血证，张锡纯将治验记于《医学衷中参西录》中，摘录如下：刘某来津后，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，脉象弦长有力，左右皆然，知系脑充血证。盖其愤激填胸，焦思积虑者已久，是以有斯证也。为其脑中觉热，俾用绿豆实于囊中作枕，为外治之法。又治以镇肝熄风汤，于方中加地黄一两，连服数剂，脑中已不觉热。遂去川楝子，又将生地黄改用六钱，服过旬日，脉象和平，心中亦不烦躁，遂将药停服。
河北名医许占民教授以头痛眩晕，脉弦长有力，血压增高为使用本方的指征，治一男，48岁，头痛眩晕10余年，头痛以前额为甚，伴项后不适，少寐耳鸣，口苦心烦，舌淡红苔白，根部黄腻，脉沉弦细数，两尺无力，血压170/95mmHg，证属肝肾阴虚，肝阳上亢，治以育阴潜阳，予镇肝熄风汤加减。服2个月后症状消失，血压平稳。（《方药传真》）
使用本方时，一定要注意本方的脉象特点，即弦长有力。这种脉象多见于老年动脉硬化的患者、高血压病患者，其动脉壁硬化，摸上去硬感、无弹性感、呈条索状，毫无柔软可言。此脉象与紧脉相似，有时难以区分，故有时见弦紧脉，可结合患者的全身表现加以鉴别。
脉象有力也是心功能较好的一种表现，是心脏泵血有力的表现，与血压有着直接的关系。不过，有力是有一定限度的，如果有力过度则会给心脏带来过度的劳损，久之必见病象。
血压是为保证全身血液的供应而保持的一定的压力，血液正是在这种压力的推动下，才循环到全身组织的每一个角落。正常人的血压为90～140/60～90mmHg，无论是高出收缩压，还是高出舒张压，还是同时高出，都界定为高血压。但是，是不是见到血压升高就要马上采取措施把血压降下来呢？我想血压既然升高，就有升高的原因，这必须结合血压的生理来理解。正是因为某个组织或器官的血液供应不足，通过机体的调节作用，使血压升高，才能够保证某处组织或器官的血液供应。而人为的降血压之后，机体的某处一定处于血液供应的缺乏状态。特别是在人为降压之后，多数患者出现头晕、乏力等不适状态，这就是大脑缺血的一种表现。而待血压上升，大脑血液有足够的供应后，以上症状即可消失。
为什么原来正常的血压会慢慢上升呢？这是因为阻滞的产生。可能是运行血液的血管阻滞，也可能是机体某部位、某组织或某器官的内部出现了阻滞。不管是何处阻滞，所采取的治疗方法就是一个字——通。古有大禹治水也是一个字——通。这种认识，《思考中医》的作者刘力红教授也有论述。著名中医施今墨也说：高血压病之治法，本诸一“通”字。因此病各症之产生，多由“血管细，血液集，血瘀潴，血凝泣”。头部血管充盈，他部血不流畅，上实下虚，盈亏失调，因之致病。如引血下行，使盈者平、亏者和，血量协调，血压自降，此即“上病取其下”之法。消除壅阻，非“通”不可。（《中国百年百名中医临床家丛书·施今墨》）
这种道理简单易懂，不必详细论证，不过这可是大道理，俗言：至道不繁。
中医的很多理论来源于现实生活，不繁琐，而经过几千年的发展，人们对中医有诸多误解。其中脉诊是最常见的一大误解。对于中医脉诊的误解有两个，可以说有两个极端。一是对脉诊的不相信，一是迷信脉诊在诊病中的作用。
先谈前者。对中医脉诊不相信的人大部分是与医疗行业相关的人、聪明的人、有文化的人、善于思考的人。他们对中医脉诊持怀疑态度：中医凭三个指头一个枕头就能判定患者得了什么疾病？就能知道患者哪儿不舒服？
否定中医脉象的人对于寸关尺三部的分部诊脉更不相信，短短的3厘米长的动脉也有差别？对于这一点，我想举个简单的例子来说明。我不知道世界上最小的笛子到底有多小，孔与孔之间的距离到底有多近，但是按住不同的孔就能发出不同的声音，这个大家都能肯定。再问一下，你会吹笛子吗？虽然你不会，但是你不会否认世界上有会吹笛子的。总之，不会因为你不会吹就否定世界上没有人会吹。同样，不要以为你不会摸脉就轻易否定世界上没有会摸脉的人。笔者认为能摸出脉的细微变化，反应了手指的敏感程度，但不代表诊病水平，这需要较好的临床思维。瞎子的指尖够敏感吧，但仅凭指尖、脉诊也不会诊病。
第二种偏见是迷信中医的脉诊。他们相信高明的中医通过脉诊就能知道他们体内的胆结石大小、蛔虫有多少条。他们有什么不适，中医一摸全知道。逢人就说，某某中医看病，脉诊真神了，什么都不用，摸一会儿脉就开了处方，一个字，牛！但我认为如果真是这么做，那是医生不负责任的表现，是在故弄玄虚。我认为中医的脉诊仅仅是中医的四诊之一。中医在诊疗疾病时要做到四诊合参，综合考虑，才能比较准确地做出判断。如果要求每个中医师把古籍中记载的28脉、32脉等样样精通，这有点过分。但是对于浮沉、迟数、滑涩、虚实的脉象，还是比较容易分辨的。并且我想问的是：患者就诊时，医生看到他了吗？看到了。这是望诊。医生闻到患者的呼吸和气味了吗？闻到了。这是闻诊。以上两诊再加上脉诊，这就用了四诊中的三诊。还有，对于一些疑难病症来讲，患者所做的检查都递上去了吗？肯定。是什么病，怀疑是什么病，在化验单上、检查单上、病历上都写得清清楚楚、明明白白。有些东西还用问吗？四诊都用了。那怎么会传出来中医看病只摸脉？纯是传言。越是德高望重的名医，越是寡言少语，越是谦逊。“只摸脉看病”绝对不是从他们口中传出来的。
《内经》《难经》早有论述，中医诊病要望闻问切四诊合参，而脉诊位于四诊之末，四诊之首是望诊。由此把中医分为四个层次，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”张仲景之所以是医圣，除具备大医所需要的全部优点外，其望诊技术尤为突出。《针灸甲乙经》记载了张仲景望诊诊病的故事，已经流传了千余年。原文如下：仲景见侍中王仲宣，时年二十余，谓曰：“君有病，四十当眉落，眉落半年而死。”令服五石汤可免。仲宣嫌其言忤，受汤勿服。居三日，见仲宣，谓曰：“服汤否？”仲宣曰：“已服。”仲景曰：“色候固非服汤之诊，君何轻命也！”仲宣犹不言。后二十年果眉落，后一百八十七日而死。终如其言。
“望而知之谓之神”，不要把脉诊过分夸大，望诊才是四诊之首！
（加减）
只要辨证准确，原方即效，无须加减。若加入石决明，其降血压的效果会更好，不少专家都有这样的经验。
（名家论述）
1．《医学衷中参西录》清·张锡纯风名内中，言风自内生，非风自外来也。《内经》谓“诸风掉眩，皆属于肝。”盖肝为木脏，木火炽盛，亦自有风，此因肝木失和，风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆。于斯，脏腑之气化皆上升太过，而由之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经。其甚者，致令神经失其所司，至昏迷不省人事。西医名为脑充血证，诚由解剖实验而得也。是以方中重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟甲、芍药以镇熄肝风，赭石以降胃孤芳自赏冲。玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。
