第四章 (8)
本方经过历代的发展，其应用日趋广泛，特别是治疗呃逆，本方大有用武之地。如王兴山认为：呃逆之证，轻重差别显著，若属偶发，大都轻浅，常可自愈；如持续不断，则需服药渐平；若发生于其他严重疾病之晚期，常为难治和预后不良之兆。其治疗，宜在祛除病因的基础上加入降气平呃之品。但均可应用旋覆代赭汤。对于气逆呃逆者，合半夏厚朴汤；血瘀呃逆，合血府逐瘀汤；痰热呃逆，合小陷胸汤；痰湿呃逆，合二陈汤；胃寒呃逆，合丁香散；胃热呃逆，合白虎汤；阳虚呃逆，合附子理中汤；阴虚呃逆，合益胃汤。（《中医研究》，2005；2：40）
（名家论述）
1．《注解伤寒论》金·成无己大邪虽解，以曾发汗吐下，胃气弱而未积虚气上逆，故心下痞硬，噫气不除，与旋覆代赭石汤降虚气而和胃。硬则气坚，咸味可以软之，旋覆之咸，以软痞硬。虚则气浮，重剂可以镇之，代赭石之重，以镇虚逆。辛者散也，生姜、半夏之辛，以散虚痞。甘者缓也，人参、甘草、大枣之甘，以补胃弱。
2．《伤寒贯珠集》清·尤怡伤寒发汗，或吐或下，邪气则解。而心下痞硬，噫气不除者，胃气弱而未和，痰气动而上逆也。旋覆花咸温，行水下气；代赭石味苦质重，能坠痰降气；半夏、生姜辛温，人参、大枣、甘草甘温，合而用之，所以和胃气而止虚逆也。
3．《血证论》清·唐宗海此方治哕呃，人皆知之，而不知呃有数端，胃绝而呃不与焉。一火呃，宜用承气汤；一寒呃，宜理中汤加丁香、柿蒂；一瘀血滞呃，宜大柴胡加桃仁、丹皮。此方乃治痰饮作呃之剂，与诸呃有异，不得见呃即用此汤也。方取参、草、大枣以补中，而用生姜、旋覆以去痰饮，用半夏、赭石以镇逆气。中气旺则痰饮自消，痰饮清则气顺，气顺则呃止。治病者，贵求其本，斯方有效，不为古人所瞒。兼火者，可加麦冬、枯芩；兼寒者，可加丁香、柿蒂；痰多者，加茯苓。盖既得真面目，然后可议加减。
血府逐瘀汤
（来源）
本方来源于《医林改错》，对本方的论述摘录如下：
血府逐瘀汤所治之病，开列于后。头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。（原书每一病症均有解释，此处略）
讲解
本方主治病证虽多，但就病位而言，以上焦为主；就病机而言，总属血瘀气滞；就现代病种而言，多属心血管系统和神经系统两个方面的疾病。
（组成）
当归三钱生地三钱桃仁四钱红花三钱枳壳二钱赤芍二钱柴胡一钱甘草一钱桔梗一钱半川芎一钱半牛膝三钱。
1．当归、生地、桃仁、红花、赤芍、川芎六药，为桃红四物汤（桃红四物汤由四物汤加桃仁、红花的说法欠妥当，因为四物汤用熟地黄、白芍，而桃红四物汤用生地黄、赤芍）。柴胡、赤芍、枳壳、甘草四药为四逆散之变方，因为原方用白芍、枳实，而非赤芍、枳壳。桔梗引药上行至肺，即上焦。牛膝既能活血化瘀，又能引血下行。诸药合用，共奏活血化瘀，行气止痛之功。
2．方中牛膝，有川牛膝与怀牛膝之分。二药均具有活血化瘀的作用，但前者活血之力较强，后者补益肝肾之功较胜。在本方中主要取其活血之功，故以川牛膝为宜。
（剂量）
1．本方为清代医家王清任所创，位居王氏所创的5个著名的逐瘀汤之首。其剂量容易换算：当归9g，生地黄9g，桃仁12g，红花9g，枳壳6g，赤芍6g，柴胡3g，甘草3g，桔梗4.5g，川芎4.5g，牛膝9g。
2．相比较而言，方中柴胡、桔梗的用量均宜轻，取其“治上焦如羽，非轻不举”之意。其余药物的用量大多在6～12g。
3．现临床用本方的剂量与原方剂量相当。
（用法）
原方未载用法。现临床常规水煎服即可。
（配伍）
1．活血药配伍行气药这种配伍方法体现了血与气之间的关系，气为血之帅，血为气之母；气行则血行，气滞则血瘀。故本方以桃红四物汤活血为主，配以四逆散行气为辅，以加强活血药的活血作用。
2．升提药与沉降药配伍柴胡、桔梗均为升提之品，柴胡能够升达肝气，桔梗能够宣提肺气；枳壳、牛膝均为沉降之品，枳壳善降肺气，牛膝功擅引肝血下行。二组药物升降相因，恢复上焦肺之宣降功能，以助于瘀血的祛除。
（应用）
本方是治疗胸中血瘀证的专方，症见胸痛或头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌红或有瘀斑或瘀点，脉涩或结。
现代多用本方治疗冠心病、心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤、肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹后遗症、慢性肝炎、肝脾肿大、溃疡病、黄褐斑、心脏神经官能症、脑震荡头痛、抑郁症、顽固性失眠、顽固性呃逆等证属血瘀或血瘀气滞者。
正确使用本方，要抓住两点：一是瘀血阻滞，二是作用部位——胸中。
第一，瘀血阻滞，或兼有气机郁滞。其表现比较明确，局部痛如针刺，固定不移，夜间加重，舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉涩或结。如果参考现代医学的检查指标，可见血液黏稠度增高、高脂血症等。本方中含有四逆散、桔梗等行气之品，对于血瘀兼气滞者（症见胸部闷痛、压迫感、窒息感等）也可以应用本方，但总以血瘀为其主要病机。
第二，作用部位明确，即胸中。这在《医林改错》中已经明确，王清任认定本部位为血府，故名之为血府逐瘀汤。胸中即为上焦，上焦也包括头面部，所以本方也可以治疗头面部的血瘀性疾病，如瘀血性头痛、头晕等。
综合以上要点，本方治疗冠心病最为对症，部位为胸中，疼痛特点为胸部闷痛或刺痛，舌象多暗，舌下静脉曲张或青紫，为典型的胸中血瘀证。故本方最常用于冠心病、心绞痛等心脏疾患。
山东临朐名医刘瑞祥用本方加减治某女，56岁，冠心病史5年，经常发作胸闷，心绞痛。2天前因精神刺激而诱发，心前区针刺样疼痛，痛处固定，伴胸闷、憋气、心悸、失眠、汗出、乏力。舌紫有瘀斑，苔薄白，脉沉细结代。EKG示：慢性冠状动脉供血不足，频发室性早搏。服硝酸甘油后症状减轻，但仍发作性胸痛。处方：柴胡12g，川芎15g，桃仁12g，红花15g，当归12g，生地30g，枳壳10g，赤芍15g，牛膝10g，黄芪30g，桂枝6g，檀香6g，炙甘草30g。5剂疼痛缓解，15剂期前收缩消失。（《经方传真》）
肖尹芳报道用血府逐瘀汤原方治疗心绞痛24例，显效12例，改善9例。（《四川中医》，1999；7：30）
现临床有血府逐瘀颗粒、血府逐瘀丸，为本方的广泛应用提供了极大的便利。药理作用表明，本品能扩张血管，增加血液量；抑制血小板聚集，增强纤维蛋白的溶解，改善微循环；增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血缺氧状态；改善脑血液循环；减少血管的通透性，促进炎症渗出物吸收；并有镇痛、镇静、抗炎、抗感染、提高机体非特异性免疫功能的作用。主要用于：缺血性心脑血管疾病，如冠心病、中风等；各种顽固性头痛；慢性肝炎、肝硬化；糖尿病及糖尿病并发症；各种跌打损伤、瘀血肿胀；脑外伤、颅脑损伤及脑外伤后遗症；更年期综合征；痛经；眼底出血及多种眼底病。
中医理论认为“脉为血之府”，而王清任把胸中认定为血府，有其一定的实用性，但说法却不正确。一般而言，错误理论指导下的实践大多是错误的，但本方治疗胸中瘀血证确有疗效。
王清任是一名解剖学家、实干家，敢于怀疑前人对于人体结构的认识，亲自动手，大胆进行尸体解剖。限于当时的历史条件，所做解剖只能在病孩及刑场的残尸上进行。犯人大多为砍头致死，死后其胸中均充满血液，故王清任认为胸中为血府。显然，这种认识是错误的，但此部位的一个非常重要的脏器是心，却容易产生瘀血。故现在临床常用本方治疗冠心病、心绞痛有非凡之效。
（加减）
本方与王清任之其余4个逐瘀方均是桃红四物汤的加减方，它们分别是通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤。
1．通窍活血汤由赤芍药、川芎各一钱、桃仁二钱、红花三钱、老葱三根、大枣七个、鲜姜三钱、麝香五厘组成。酒、水煎服。功能活血通窍，行瘀通经。治头面部血瘀所致的久聋、酒糟鼻、目赤疼痛、头发脱落、牙疳及白癜风、紫斑、干血痨、脑震荡后遗症头痛头晕等。
2．膈下逐瘀汤由灵脂二钱、当归三钱、川芎二钱、桃仁三钱、丹皮二钱、赤芍二钱、乌药二钱、延胡索一钱、甘草三钱、香附一钱半、红花三钱、枳壳一钱半组成。主治膈下至脐上之间的血瘀所致的积聚痞块，痛不移处，卧则腹坠，及肾泻、久泻由瘀血所致者。现最多用于肝脾肿大或肝脏肿瘤等。
3．少腹逐瘀汤由小茴香七粒、干姜二分、延胡索一钱、没药一钱、川芎一钱、官桂一钱、当归三钱、蒲黄三钱、赤芍二钱、五灵脂二钱组成。水煎服。功效：活血祛瘀，温经止痛。主治少腹（脐下至耻骨联合以上）瘀血积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满；或经期腰酸、少腹作胀，或月经一月见三五次，连接不断，断而又来，其色或紫或黑，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛，或瘀血阻滞，久不受孕等证。
4．身痛逐瘀汤由秦艽一钱、川芎二钱、桃仁三钱、红花三钱、甘草二钱、羌活一钱、没药二钱、当归三钱、五灵脂二钱、香附一钱、牛膝三钱、地龙二钱组成。水煎服。功效：活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。主治瘀血闭阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，经久不愈。
（名家论述）
1．《血证论》清·唐宗海王清任著《医林改错》，论多粗舛，唯治瘀血最长。所立三方，乃治瘀血套方也。一书中唯此汤歌诀“血化下行不作痨”句颇有见识。凡痨所由成，多是瘀血为害，吾于血症诸门，言之綦详，并采此语以为印证。
