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第114章 气血津液病证 (17)

第七章 气血津液病证 (17)

本案患者脾胃失运,舌不知味,并兼见肌肉消瘦、四肢困倦、嗜睡盗汗、懒言语等一系列气虚症状,故属气虚发热无疑。脾胃虚,化源竭,正如东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》所说:火与元气不两立,一胜则一负,惟当以辛甘温之剂补中而升其阳,甘寒以泻其火,应选用东垣补中益气汤作为主方。然甘温之剂和羊肉之热若滞留于中可反助发热,人皆忌之,但罗天益通过先灸中脘,使清气上行,肥腠理;又灸气海,乃生发元气,滋荣百脉,长养肌肉;又灸三里,助胃气,撒上热,使下于阴分。此三灸以调动脾胃之运化功能,然后再投以甘温及羊肉、粳米,养其胃气而不使凝滞,故愈此疾。该案提示我们在临床上要辨明发热证型,审证求因,在治疗上也可借鉴其先灸后药以避免药物偏性的经验。

引自《古今名医医案赏析》

医案六

王某,34岁,2003年6月13日初诊(芒种)。病史:患者3年前曾患胰腺炎、支气管哮喘,经常背部疼痛,胸闷气短,间断服用消炎药,症状时好时坏。近来低热连绵,经常在37.1~f37.5℃左右,身热难耐,午后热甚,胸闷脘痞,不思饮食,口黏口苦,便溏不爽。经西医院各项检查均无阳性发现。经朋友介绍,前来门诊治疗。检查:舌苔黄腻,脉象滑数。血压:100/70mmHg,体温37.8℃,心电图大致正常,形体较胖。辨证:肥人多湿多痰,脾运失健,痰湿内停,蕴而化热,气机阻滞,则胸闷脘痞,不思饮食;胆热乘胃,胃浊上逆,则口黏口苦;便溏不爽,系湿热下注,阻碍气机,大肠传导失司;舌苔黄腻,脉象滑数为痰湿蕴遏化热之象。其病位在脾胃,证属痰湿中阻,积久化热。诊断:低热。

痰湿内蕴,壅遏化热证;低热原因待查口。治法:清热利湿,祛痰泄浊。宗《重订通俗伤寒论》蒿芩清胆汤加减。处方:青蒿15g(后下),黄芩10g,竹茹l0g,枳壳l0g,云苓l0g,陈皮10g,石菖蒲l0g,郁金10g,野菊花10g,菜菔子10g,生内金30g,焦三仙30g,丹参30g,车前草30g,草决明30g,藿香10g,结果:上方每日1剂,水煎分2次服。连服1周后,低热已减,体温337℃,精神转佳,纳呆脘痞有所缓解,舌苔薄黄,脉象滑数。痰浊减轻,脾运渐旺,法证相符,效不更法,加强健运脾胃,以截断生痰之源,前方去野菊花,加木香、黄芪、白术、砂仁健脾行气,祛痰除湿。再进药2周后,低热已除,体温36.5℃,无其他不适。嘱上方再服7剂,改为每天晚服1煎。未再复诊。

(按)本案脾胃失健,痰湿中阻,内蕴化热,舌苔黄腻,沈师认为治疗应清热利湿,祛痰泄浊。方选温胆汤清热祛痰。青蒿退热须后下,黄芩、野菊花清泄肝胆里热;配石菖蒲、郁金化湿行气,加强豁痰泄浊之功;云苓、陈皮、莱菔子健运脾胃,截断生痰之源;加木香、生芪、白术、砂仁增祛痰之力,以健脾行气;痰瘀互根,常常互结,加一味丹参,以助和血祛痰;云苓、车前草淡渗利水,导热从小便而出;草决明、莱菔子润肠泄浊从大便而出;藿香为时令药,和胃泄浊。数药合用,有清热利湿,健脾祛痰之功,痰湿已祛,脾胃得和,则低热可除。

引自《沈绍功验案精选》

医案七

邱某男28岁中学教师。初诊1975.⒎患者于1975年1月,因发热心悸,肢面微肿,就诊于某医院,诊断为心肌炎,病因未明确,住院治疗二个多月,症状改毒燕院。但出院以后,持续低热不退(37.3℃~38℃之间),劳累即心悸易汗,早上面目微肿,下午足背亦肿。纳少乏味,胸腹觉闷,欲得温暖略舒。大便时溏,解不爽利,小便时黄。身困疲乏,气短懒言,面色微黄,下午即两颊赤热升火。脉浮细少力,苔薄腻,舌稍胖。分析病情,证为气虚湿阻,心脾两伤。诸如气短懒言,身困疲乏,动则心悸易汗,面色微黄,都是心脾气虚之象。脾虚则生湿,暑天又多外湿,湿滞不化,则胸腹作痞,纳少便溏,肢面微肿等症,亦相应而致。阳气不化,湿郁生热,必然出现低热,下午颊赤,小便时黄,这是东垣所谓“阴火上冲”了。其脉浮细而少力,苔薄腻而舌稍胖,亦正反映了上述病情。

治以益气化湿,兼调心脾。时当夏令,用东垣清暑益气方法。黄芪10克,太子参15克,自术10克,苍术10克,连皮茯苓15克,泽泻10克,焦神曲10克,陈皮5克,黄柏7克,青蒿10克,麦冬10克,五味子5克,广藿香10克(5帖)。上药服至十五帖时,药效显著,症状日见改善,精神较振,脘腹宽舒,纳谷知味,大便亦转正,肢面肿减,低热亦渐退,体温在37.5℃以下,心悸亦减少。改方去泽泻、神曲;加炙甘草3克,炒当归7克。再取益气养营之意,继进十帖。效果更好,虚热全退,肢面肿消,心悸亦很少。又为调理巩固,上方再去苍术、黄柏、青蒿、藿梗;加远志肉10克,龙眼肉5克,黄芪加5克,连皮茯苓改茯苓10克,生姜1片,大枣3个。即取归脾汤法,甘温调补心脾,继进十帖,心情大见改善9除偶有心悸外,已无其他不适。改用人参养荣丸,调理收功。

引自《中国百年百名中医临床家丛书—丁光迪》

医案八

文某,女,42岁,1981年6月23日初诊。发热已1年多,症状多于上午明显,体温多不超过38℃。病后曾到数家医院做过多种检查,均未发现器质性病变。1年来服用多种中西药物治疗,病情无明显好转。现症见发热,体温上午在37.3℃~37.9℃之间,下午多在∶37.5℃以下,常为36.9℃~37.3℃之间,怕冷,不任风吹,食欲不振,口干而不渴,时有便溏,睡眠尚可,月经周期正常,量偏少。查见体温37.9℃,精神困倦,面白唇色淡红,脉细雨无力,舌质淡红,舌苔薄黄。证属气阴两虚,以气虚为主。治宜补脾益气,拟五味异功散合生脉散加味治之。处方:党参17克,白术10克,茯苓17克,炙甘草7克,陈皮5克,五味子5克,麦冬10克,白木耳10克。水煎服,每日1剂,连服10剂。1981年7月22日二诊:上午体温已降至37.2℃~37.5℃之间,下午无发热,其他症状明显好转,舌脉同前。治疗有效,守前法治疗,前方加莲米17克,红枣13克,水煎服,每日1剂,连进6剂。药后体温正常,饮食欠香,舌质淡红,舌苔白。以上方去由木耳,再服6剂,巩固疗效。1年后随访,未见复发。

(按)本例证属脾肺气阴两虚,以脾气虚为重点。气虚发热,一般多在上午发热,且伴形寒。脾肺两虚则营卫衰少,以致不任风寒;脾虚气浮,故脉见浮大。气虚则面色苍白,阴虚则唇红。脾虚不运,故见纳少便溏。谷气衰少,则神困倦而嗜睡。治用五味异功散甘温补脾,生脉散合银耳益气,滋润肺阴。此例若用苦寒清热及滋腻养阴则碍脾,辛温升补则碍肺,均不相宜,只宜平补脾肺,缓慢图功。

引自《中国百年百名中医临床家丛书—林沛湘》

医案九

盛某女成年1980年12月20日低热缠绵已久,曾住院治疗。现午后仍有低热,一直在37.2℃~37.5℃之间,先觉形寒,继而发热,肢骸略感酸楚,纳谷尚可,但不知馨,大便欠调,或先硬后溏,或数日一更衣,面黄欠泽,神烦易怒,脉濡缓。营卫失调,姑从养心脾、和营卫为治。绵黄芪10克,全当归10克,生白术6克,茯苓9克,川桂枝4.5克,炒白6克,炒淮山药10克,炙鸡内金10克,炒谷芽12克,炒陈神曲10克,甘草9克,淮小麦30克,小红枣10枚。二诊12月四日服药3帖后体温即趋正常,迄今未再出现低热,食略知味,精神较振,惟面黄不泽,脉濡缓。守原方加减。绵黄芪10克全当归10克生白术6克茯苓10克,川桂枝4,5克炒白芍6克甘枸杞子10克女贞子10克甘草9克淮小麦30克小红枣10枚炙鸡内金12克炒谷芽12克。

(按)低热,临床上较多见。以往从阴虚低热为治的较多,盖与过去的肺痨病人多,肺痨病人又多表现为阴虚火旺征象有关,因为那时还没有有效的抗痨药。后来的患者,因有了抗痨的特效药,所以就很少有包括“潮热”症状在内的阴虚火旺表现。有因营卫不和而产生的低热9用调和营卫法往往短期可已,不会持久缠绵。营卫不和的患者,又经常挟有卫阳与中气皆虚的表现。所以,在调和营卫的药之中,亦常伍有甘温之品,如黄芪、当归。医者观察到,低热病人多因过度疲劳,中气损伤,或素体脾、肾不足,脾阳下陷,以致消化不良,大便不实,气虚不固;或以肝失条达,而致肝、脾不和,脾虚失运,纳呆味淡,夜难安寐,寐又多梦;或因营养不良,营血不足,表卫藩篱失固,而致遇凤毛耸,鼻塞骸楚,神倦懒言。西医检查,不少低热病人,“求因”就是困难。病因找不出,甚至一拖就是几年,一到气候炎热辄即发作,或虽非夏季,一旦劳累也会出现低热,病虽小恙,然病人确实痛苦。

医者认为,“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,“阳气者,烦劳则张”,根据《内经》的原文,这个“烦劳则张”,实在就是阳虚,而且这个阳,主要是指中焦脾、胃之阳,也就是一般所谓的中气、中阳,病程久而体质素弱者,还可以有肾阳虚的症状出现。他常选的方剂是:桂枝汤、补中益气汤、当归补血汤、甘麦大枣汤,间亦参人青青、白薇、糯稻根须等清热药。脾虚纳呆,苔腻便溏的,常加用白扁豆和中健脾化湿,建神曲消食健脾,鸡内金健脾胃消食滞,佩兰叶醒脾化湿,川厚朴花理气宽中、芳香化浊等以增强调运中焦的功效。侄某一案,用了制黄精、制附块,既因为阳虚表现较甚,还因为血压偏低,这是当时有人提出的“稳压汤”。这几则案中,没有用升麻、柴胡,并非医者不用这二味,侄某案以后的加味中就曾出现,其他治阳虚低热案中亦常有伍用。医者治低热,多用甘温一法,除上举方药外,还常加葛根一味,实是升麻葛根汤化裁而出,还有葛根汤的点拨。至于低热退后的调理,偏重于气虚者,可温之以气,偏重于血虚者,可补之以味。并嘱患者需注意劳逸结合,冬令调理,以免耗气伤真,来年再发。

引自《中国百年百名中医临床家丛书—王任之》

医案十

龚某,男,58岁,1965年3月5日初诊。低烧两年余,手足心热,午后热甚,体温偏高,常自汗出,头晕,周身酸困,咳嗽,二便正常。脉迟,舌淡、苔薄白,属气液不足,治宜益气养阴。处方:浮小麦四钱,炙甘草二钱,大枣(切)五枚,黄芪四钱,北五味(打)一钱,天门冬三钱,地骨皮二钱,枸杞子二钱,5剂,每剂2煎,共取150ml,早晚空腹服。3月9日复诊:药后低烧见退,汗出减少,头晕,咳嗽亦减,但晚间手足仍发热,二便正常。脉舌正常。停药观察。3月12日三诊:停药两天又发低烧,宗原方再服5剂。煎服法同前。3月20日四诊:药后偶有低烧,近几天肠胃不好,有时半夜腹痛,大便偏稀,现稍好些,饭后微噫气,肠微鸣。脉沉细,舌正无苔。属脾气虚弱,治宜益气缓肝。处方:党参二钱,炒白术一钱半,云苓一钱,炙甘草五分,陈皮八分,木瓜一钱,炒小麦三钱,五味子(打)一钱,大枣(切)三枚,5剂,煎服法同前。4月2日五诊:低烧已去,食欲好转。原方继服5剂,诸证悉平。

(按)低烧一症比较常见,其致病原因亦多。本例有手足心热,午后热甚,症见阴虚液不足;但自汗,头晕,身困,脉迟,舌淡又见阳气不足,单纯养阴清热不能胜其任,必须甘温益气,佐以养阴之品,方可气液两补。甘麦大枣汤加黄芪,亦为甘温除热法。加天冬、五味子,即是生津增液,而地骨皮合枸杞子,又能益气养阴除热。

引自《中国百年百名中医临床家丛书—蒲辅周》

十一、咳血

医案一

李某,男,30岁。1952年3月17日初诊。日前家务烦恼,肝郁不达,气化为火,火迫血上,以致昨晨突然略鲜血盈碗,迄今有增无已,额上汗出,面色晄白,气促,胸膺隐痛窒闷,脉虚数,舌红少苔。病者虚劳三载,久病阴虚阳亢。处此亡血伤气,根本动摇之际,若无以遏其出血之势,将何以制其气脱之变。姑予独参一味以济燃眉,止血在斯,固脱亦在斯。续予平木火以却亢阳、性甘寒以益气阴之剂,作治病求本之计。处方:老山参9g,研极细末,立即用开水送服。另西洋参9g(另煎冲),生地黄12g,粉丹皮、黛蛤散(包)、女贞子、清阿胶各9g(化冲),白及6g(水磨冲),瓜蒌皮霜各9g,黄郁金6g,藕节3枚。1剂。次日复诊,已不再大口咯血,但痰中仍夹有血丝,前方去老山参、生地黄,加京川贝6g,西洋参减为6g,续服2剂后血止。

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