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第18章 学会认真,让魔鬼止于细节(1)

切断错误链条,让问题止于自己

在著名的“蝴蝶效应”中,亚马孙河流域的一只蝴蝶扇动翅膀,会掀起密西西比河流域的一场风暴,其原因并非是蝴蝶扇动翅膀的力量,而是蝴蝶扇动翅膀产生的微弱气流变化,恰巧处在大气循环系统的敏感位置中,“敏感位置”才是引起巨大风暴的原因。在生产工作中,重大事故的发生都是由于初始的“小错误”开始的,总是发生在最易于被人们忽略和轻视的那一点上。

正如“蝴蝶效应”给我们的启示,我们不可能彻底地避免孤立和偶然错误的发生,但可以监控到错误发生质变前的种种征兆。只要能及时采取措施,完全可以控制局势的发展,切断错误链条,让问题止于自己,防止小错误变成大事故乃至灾难性事故。

研究表明,96%的安全事故是由不安全行为造成的,只有4%是由不安全环境造成的,可以说一切安全事故都是可以避免的。事故能否避免靠的就是责任。员工的责任意识,不仅是为企业负责,更是为自己负责。如果某一个责任环节缺失了责任,就如同多米诺骨牌一样倒塌下去。

著名的多米诺骨牌理论认为,一起可防止的伤亡事故的发生,会导致一系列事件发生。它的基本含义是,事故的发生,就好像是一连串垂直放置的骨牌,前一个倒下,引起后面的一个个也倒下。当最后一个倒下便是危害结果发生。

这一理论的创始者海因里希认为,事故是沿着如下顺序发生、发展的:人体本身→按人的意志进行动作→潜在的危险→伤害。这个顺序表明:事故发生的最初原因是人的本身素质,即生理、心理上的缺陷或知识、意识、技能方面的问题等;按意志进行动作,即出现设计、制造、操作、维护错误;潜在危险,则是由个人的动作引起的设备不安全状态和人的不安全行为,在一定条件下,这种潜在危险会引起的事故发生;伤害,则是事故产生的后果。

后来,我国有关专家对此又做了一些修改,变为:社会环境和管理缺欠→人为过失→不安全行为和不安全状态→事故。这就是说,事故发生的基础原因是社会环境和管理的缺欠。这里强调了社会和管理的作用,其余的内容与原来的几乎没有区别,只是更具体、更明确了。根据多米诺骨牌理论提出的防止事故的措施是:从骨牌顺序中移走某一个中间骨牌。例如,尽一切可能消除人的不安全行为和不安全心态,则伤害就不会发生。

每个员工都应该对工作中的“小错误”多些敏感,提高安全认识,减少不安全行为,注意安全细节,因为灾难性的结果往往是由小错误引发的。只要在可控范围内对差错采取行之有效的解决方法,就可以防止差错被不断地放大成事故。

工作中任何一个细节出了问题,都会牵动全局。正所谓牵一发而动全身,每一次细小的疏忽所产生的后果都会不断扩大,它们就不再是微不足道的小事情,而将演变成重大的安全问题。世上有许多事情是我们无法控制的,但我们至少可以控制自己的行为。如果不对自己过去的行为负责,我们就不可能对自己的未来负责。每一个人都在生产流程之中,对安全流程负责是不能推脱的。安全流程的进行就是为员工们创建一个安全环境,而在这样的环境之中,就要求每一个人都能主动关心自己的同事和合作伙伴,树立安全责任意识,及时发现与处理安全隐患,切断错误链条,让问题止于自己。

用责任心填补安全漏洞

中国有一种特殊的责任制——门前责任承包制。这是因为城市的道路上常常会在冬季因为大雪淹没道路,而给交通带来安全隐患,于是有的城市制定了责任区域和范围,而且还制定出对于没有履行责任的惩罚办法。“门前责任承包制”的具体规定就是要求居民把自己家门前的特定区域清扫干净。

刚开始,大家都觉得这个办法不错,很科学,效果肯定很好,但事情的结果却远不如想象中的理想,甚至还不如以前的那个土办法:用“精神的号召力”动员单位和居民积极,参加义务扫雪活动。

在一场大雪过后,地上会出现一块一块没有人清扫的积雪,与清扫干净的地面形成了鲜明的对比。这些没有清扫的积雪并不是居民偷懒没扫,而是“门前责任承包制”不可能将所有需要清扫的责任地带都清晰地落实到每一个人的头上,总会存在责任的空白,而且就算“承包制”清楚地划分了责任地带,也会出现两家相邻的、衔接的地上留下一道道难看的积雪带——这是因为谁也不肯多扫一点。

残留的积雪反而更容易使人滑倒。显然,这是一个典型的“责任空白”的故事。那些负有责任的居民只是紧盯着自己的那块“责任地带”,当地上出现没有清扫的积雪带时,他们不会主动,去填补“责任空白”。

一个企业组织总是处于不断变化、不断发展的运营过程中,不可避免地会出现“责任空白”。如果企业中的各部门只是考虑一项工作在本部门能否得到认真贯彻,各部门通常以本部门为中心,而很少考虑如何协助相关部门顺利实施的话,就容易导致“责任空白”。但是,我们不能因此就抱着“各人自扫门前雪,莫管他人瓦上霜”的态度来应付工作,忽视已有的责任漏洞。安全责任落实不到位的话,整个责任链就会出现问题,很容易积存安全隐患。因此,一个企业要想安全地生产,员工就必须在坚守岗位责任的同时及时补位,填补责任漏洞。

优秀的员工不会“独善其身”,而是心存大局观,以企业的整体发展为标杆,来考量自己的行为。他们会在出色地完成自己的工作任务的同时,去做一些分外之事,以使工作安全、顺利地进行下去。这与足球队员有些类似,看足球比赛我们会发现,最优秀的射手就是最善于捕捉战机的人,他们总能在正确的时间出现在正确的地点上。优秀的射手都是会跑位的人。同样,一个以责任为最高行为准则的员工也应当是一个善于跑位的人,无论在什么时候,不用老板吩咐,他们总能出现在最需要的位置上。

2003年5月13日16时07分,某煤矿井下报告Ⅱ1046采煤工作面和Ⅱ1048掘进工作面方向有巨响,且有黑烟,该矿立即撤出井下人员、切断井下电源,并查明了采区共有114人。煤矿发生的这次特大瓦斯爆炸事故,致使86名矿工遇难,直接经济损失1940.63万元,影响恶劣,教训极为深刻。

事后分析事故原因,查找安全漏洞,主要有以下几个方面:

1.煤矿没有认真吸取2002年4月7日发生的特大事故(造成13人死亡)的教训,对提出的整改措施不落实,没有正确处理安全与生产、安全与效益、安全与稳定的关系,重生产、轻安全,致使再次发生特大事故。

2.机电管理混乱,责任制不落实。该矿对机电管理的五个单位业务范围和工作职责划分不清,机电设备检修工作不能统一协调和统一指挥,不能确保事故隐患的及时整改;没有认真执行煤矿井下机电设备检修停送电申请审批制度;机电人员管理不到位,机电技术管理有漏洞,自救器使用管理有漏洞,不能保证正常使用。

3.技术管理薄弱。

4.安全管理不到位,安全生产责任制不落实。

5.对煤矿安全监察机构和有关部门安全检查发现的事故隐患整改不及时、不彻底。

6.没有抓好安全知识培训,机电工人没有基本的安全自我防范意识,违章作业现象时有发生。

综上所述,皆因煤矿在生产工作中的安全漏洞没能及时修复,最后造成如此重大的损失。安全工作不允许出现任何漏洞,一旦发现缺口,需要员工用责任心及时填补。在企业中,我们就是一个共荣辱、共进退的整体,没有孤立的岗位,企业安危是每一个员工不可推卸的责任。

安全生产莫“空转”

“领导带队看,部门跟着转,走了一遍又一遍,隐患仍然是隐患”,有人把这种安全生产检查工作的奇怪现象命名为“空转”。意思就是说,安全管理人员虽然来检查过,但是危险隐患依然存在,违规操作仍在进行,一点都没有得到改善,这就是“空转”,转了等于白转、空转。

2008年,上海第18个“119消防日”,消防队的张小平队长分别走访了几处人员集中的大商场进行“摸底调查”。他先来到七浦路市场,只见七浦路兴旺国际市场入口处外墙正在施工,二楼不时飞下电焊火花,底层只用一米多高的施工板挡住,而且施工板内侧被部分摊贩挂上衣服出售,一旦电焊火花引燃衣物,后果不堪设想。张队长询问摊主是否担心引发火灾,对方表示:“一开始有点担心,现在习惯了。”

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