#第四章上消化道出血
心梗的不常见症状……
许晖虽然猜到林伊然说的那个病人是刚刚大家一起诊治的那一个，不过看她这样一幅就好像是一个想要把珍藏的糖果拿出来分享的小女孩一般的可爱样子，就没有说破，而是顺着她的话接下去说。
“心梗的最常见症状是胸骨后疼痛，其次的话应该是肩背部的放射痛，”许晖只好假装分析起来，“但是一般来说，从下颌部到脐部以上任何位置的疼痛都有可能是心梗导致的。”
“你说的应该是牙疼或者胃肠道症状吧。”
“学弟基础知识还是学的很扎实的嘛。”
林伊然这算是欲抑先扬。
“不过你还是猜错了。”
“那能是什么？”
许晖只是笑笑，假装一副很好奇的样子。
“其实，”林伊然故意拖长了声音，看着许晖的反应，“这是一个……”
“呃逆的病人！”
果然，并没有出乎许晖的意料。
许晖要是演的再“逼真”一点的话，现在就应该是惊叹三连了。
“wow！awesome！amazing！”
不过到底他和林伊然还不熟，实在不好意思做出这么浮夸的事情来。
“那实在是很罕见了。”
“当然罕见了！”
林伊然对许晖这个略有些“平淡”的反应却不是很满意。
“而且是一个38岁的病人，还只有呃逆的症状，”林伊然两眼简直都要冒出来小星星了，“这都能诊断出来，简直太厉害了！”
“昨天晚上下面急诊肯定有一个高年资的心内科医生。”
“高年资的心内科医生”许晖也是深有同感。
“肯定是这样的！”
两个人算是找到了共同话题。
就在两人说话的时间，其他的医生也陆陆续续查完房回到了办公室，再加上不时过来呼叫医生的护士，原本就不算大的办公室瞬间变得热闹起来。
还好急诊的医生并不算多，办公室的电脑倒还够用，许晖能够安稳地坐在座位上看他的病例。
不同于其它科室专精一个方向，急诊病房收治的病人可谓是包罗万象，这种情况其实是十分不利于医生个人的发展。
别的不说，就是想要写一篇临床的文章，都很难找到足够的相似病例。
不过，对于许晖来说，这倒是一个不错的学习机会。
虽然许晖不想做医生，但是当一天和尚撞一天钟，他依然还是很认真地翻阅着其中的病例。
有了系统整理思路，查漏补缺也变得方便了很多，只是看了几个病例，许晖就感觉自己收获颇丰。
许晖“闲”了没多久，旁边接了一个电话的林伊然碰了碰他的胳膊。
“学弟，看来你的运气不怎么好，”她和许晖开着玩笑道：“6床来新病人了，是上消化道出血，病史就交给你了。”
她还有些不太放心，又问道：“还记得这个疾病的几个问诊关键点吧？”
许晖一边推开椅子站起来，一边说道：“颜色和量，对吧？”
对于消化道出血最紧要的判断有几个。
第一个是出血量和出血速度。
这个不用多说，如果出血量很大，病人随时都有休克甚至死亡的可能，必须立刻补液甚至输血。
而对于出血量的判断一方面是从病人的描述中可以大概得出，另一方面则是观察病人失血的体征。
第二个是出血的大概位置。
区分上消化道（口腔到十二指肠）出血还是下消化道出血。
这有助于医生初步分析疾病的病因。
比如患者如果判断是上消化道出血，加之又有肝硬化的病史，则大概率出血的病因就是胃底静脉曲张破裂。
判断出血的位置要复杂一些。
一方面是要看有无呕血的症状。
第二个则是看粪便的颜色。
所以，一个有经验的医生，只需要知道粪便的颜色和出血大概的量，就足以对病人有一个整体的认识。
听了许晖的回答，林伊然也是满意地点了点头。
“学弟，就看你的了。”
……
许晖快步走到了病房里，在最里面的一张病床上看见了他的病人。
患者为男性，年龄是68岁，看起来肚子有些大，而且脸色还有点黑。
正好和急诊医生问诊的病例上症状相符合。
这是一个肝硬化患者。
患者大概是一天前开始呕血的，颜色为鲜红色，开始的量很小，而且频率也很低，家人并没有注意到，而患者自己也没有在意。
但是今天早上的时候患者突然呕了一大口血，正好被旁边的家属看到了，连忙就把患者送到了医院。
许晖又详细问了几句病史之后，就回到了医生办公室。
下面急诊的医生已经把各种检查都开的差不多了，各种常规化验，包括胸部CT都已经完成了，根据现有的这些检查和病人的描述，基本可以确定是上消化道出血，而且很大可能就是胃底静脉曲张破裂所导致的。
只需要等出血少一点，再做一个胃镜，就可以确诊。
不过许晖总感觉好像有哪里不对的地方。
“怎么了，有什么问题吗？”
林伊然刚好补完一个查房记录，正好看见许晖紧紧盯着屏幕，一动不动，好像在思考什么问题。
她凑过去看了一眼，发现许晖正在写病人的入院记录，却是卡在了现病史上。
“这个病人总让人感觉好像有哪里不太对劲。”
许晖把病人的病历本传给了林伊然。
然而林伊然看了一会儿，却并没有感觉有什么问题。
“这个诊断应该很明确吧。”
“你不觉得患者的血压太正常了一些吗？”
许晖想的有些头痛，“入院时测的只有132/74mmhg，患者说他今天早上起来大便的时候，大便颜色是一种暗红色，而且我刚才查过他的外周微循环，缺血症状已经十分明显。”
判断一个人失血情况，一个最容易量化的指标就是血压，大部分失血过多的患者都会有血压非常明显的降低。
但是这个病人的血压却十分正常，有些不太符合常理。
“患者既往有高血压病史吗？”
林伊然提出了一种可能。
“没有，”许晖摇了摇头，“而且我刚才也翻过他之前的就诊记录，他的血压一直还可以，大概都是135/85左右。”
“我觉得还是暂时先观察吧，”林伊然帮许晖分析道：“一方面对于病人来说，他可能并没有办法准确区别暗红色便和黑便，也就是说，病人的失血可能并没有你想的那么严重；另外一方面，失血本身就会引起患者机体的代偿反应，血压也可能并不会降得那么快。”
许晖虽然知道林伊然说的确实有道理，但是心中还是感觉有些不安。
系统已经给出了对病人病情的逻辑分析图，不管是急诊医生的诊断还是林伊然所说的可能都包含在其中，但是依然还是有一些灰暗的地方存在。
也就是说，这个病人的病情仍不明了，还有一些病史没有采集到，或者一些检查没有做到。
林伊然原本是想继续写她的病历，不过看许晖还在那边苦思冥想，就叫住了一旁正好匆匆走过的一个医生。
“王老师，你来帮忙看看这个病历。”
王医生是一个40左右的中年人，叫做王哲，是省人医急诊科仅有的两个主治医生之一。
“怎么了？”
王哲拿过了林伊然递过来的病历看了几眼。
“胃底静脉破裂导致的上消化道出血，这应该诊断比较明确了吧，约个胃镜就行了，还有什么问题吗？”
“学弟觉得这个病人入院血压有点问题。”
林伊然又把刚才自己的分析对王磊说了一遍。
“我觉得伊然的分析没什么问题啊，”王磊点了点头，又看向了许晖，“这个就是那个刚来的实习同学是吧？赵主任刚才还跟我说过你。”
“你可能刚进临床还不清楚，其实在临床上有很多病人的症状因为种种原因和书中并不完全一致，会存在很多特殊情况，而且这个病人的情况也完全解释的通。”
“医生有些时候是需要考虑的全面一点，但是也不要想太多。”
