三、食管癌的治疗心得
食管癌一经诊断明确应该尽早治疗，早期以手术为主，这是无可非议的。但是中期以上的肿瘤应该采取综合治疗，具体地讲，食管病变长度超过4cm，并且发现肿瘤周围有异常，建议先术前放化疗后再手术切除，这样才能取得较好的疗效。然而在诊疗实践中，很多医生并没有采用放疗、化疗和手术相结合的治疗手段来治疗病人，因此常常在术后不久发生局部复发，其教训是深刻的。
一次在门诊时，接连遇到3位我给做的食管癌术后发生吻合口局部复发者。手术前的食管肿瘤均在中下段4~5cm，属于中期的癌症病人，在手术中已将食管大部切除，至少肉眼和显微镜下未见癌细胞的残留。
然而在手术后8~10个月后，胃与食管吻合部位常见肿瘤复发。面对他们的痛苦，我总是想是不是范围切得还不够？如果再切多一点会不会复发？如果采取全食管切除，用胃或肠来替代食管会不会那么快复发？这些问题困扰着我，也促使我不断思考、研究如何降低食管癌局部复发的问题。
我觉得，导致复发的原因要从两个方面来考虑：
一是食管癌细胞的特性：食管癌的肿瘤细胞有跳跃性转移的恶习，也就是在原食管肿瘤周围没有发现淋巴结肿大或癌细胞转移，但在距食管肿瘤较远的部位出现了癌细胞，这就是跳跃性转移。虽然我们在离食管肿瘤4cm的地方切除了肿瘤，但癌细胞仍可能已跳跃转移到4cm以外的部位。而这个部位恰恰是做吻合的地方，当机体免疫力下降时癌细胞就会复发生长，所以在食管切除范围中采用颈部食管与胃吻合是比较妥当的，可以减少局部复发率。
食管癌的淋巴结转移途径中，中段食管癌淋巴结是向上向下双向转移的，下段食管癌主要向下腹腔内和食管旁转移，但仍有少数向颈部或纵隔转移。食管癌的特性就是术后局部复发，排在第一位，其次是远处转移，如肝脏、肺部。根据食管癌肿瘤特性和目前有关文献报道，如果手术切除少于安全边缘5厘米以上，那么复发的机会就大，但切除清扫范围越大，手术后的并发症就越多，加之食管周围重要器官多，导致淋巴结清扫不易彻底。
二是没有很好地运用综合治疗。首先，由于手术前放化疗会导致病人体质下降，且手术中易出血，手术后并发症可能会增加，如果外科医生总想手术做得平安保险，就可能忽视综合治疗对食管癌所具有的特殊意义。其次，患者和家属一旦发现食管肿瘤总想及早手术切除，因为放化疗的效果是一时看不见的，所以一般都要求尽早手术治疗，这也是一种原因。
食管癌术前放化疗会使手术获得较好的效果，这已经被临床实践所证实。单纯的手术或放疗的5年生存率仅25%左右，而资料表明，采用术前放化疗者，5年生存率可提高到40%以上。我想说的是，光靠一把手记刀，在食管癌的治疗上是不能获得较好的疗效，当然早期食管癌例外。为了提高食管癌患者的生活质量和生存率，综合治疗是必需的。
食管癌吻合口复发的治疗，可以采取再手术，用结肠替代食管，如果手术成功仍然可以取得较好的效果，当然再手术有难度，因为再次手术要根据病人的体质状况和肿瘤复发的范围，以及术后的并发症等情况确定，但如果能得到家属的支持和理解，还是会取得好的效果。
单纯使用化疗对食管癌不敏感，必须综合运用放疗。曾有一位食管中段癌病人进行了全食管切除术，将胃拉到颈部作食管用，一年后颈部吻合口肿瘤复发，并出现一个瘘口。当时他用的是化疗，三个疗程做下来，肿瘤未见缩小，而病人身体已经吃不消了。会诊后建议立即改用放射治疗加免疫治疗，几次照射下来肿瘤明显缩小，患者症状得到了改善，生活质量有了提高。对于吻合口肿瘤复发的病人，用化疗药物治疗要适当，在实际应用中采用化疗药物效果不是很理想，因为化疗药物对食管肿瘤敏感度不高，而手术后肿瘤复发使正常的组织和血管已经改变，因此常规的化疗药物不可能起到很好的抗癌作用，而要使用大剂量的抗癌药物病人身体状况又不允许，副作用很大。
一位66岁食管中段癌患者，手术在胸内吻合，术后第九个月时病人吻合口肿瘤复发，这时已不能进食。病人住在当地医院治疗，主管医生认为化疗可以消除肿瘤。会诊时，我建议用食管内置放射治疗，首先解决进食问题，以改善病人的生活质量和全身状况，而后可以进行放射治疗，虽然不能达到根治，但至少可减轻病人的痛苦，提高生存质量。事实上，根据当时病人的状况，首先要解决的是进食问题，而且病人体质情况较差，不适合采用化疗。由于患者还是进行了化疗，结果2周以后病人死于全身衰竭。
食管癌的治疗一定要把握好治疗的时机，何时采用手术、放疗和化疗是相当重要的。
现在也有文献报道对晚期食管癌，可采用泰素加顺珀的化疗药以延长病人的生命。但是我们一定要根据病人的实际情况对症治疗，只有“因人而治”才能取得较好的效果。那么化疗是否一点作用都没有？也不能这么说，每种抗癌药都有一定的作用。术前化疗仍可以提高中晚期食管癌的切除率。
对于肿瘤复发产生进食梗阻的病人，现在一般采用食管内置管，就是在梗阻的部位放置一根有弹性的管子，这样可以解决进食喝水问题，也减轻病人的痛苦。如果再加一些放射治疗缓解症状，可能还要好一些。但这种方法也不能完全消除肿瘤，仅仅是缓解和延长生命的治疗办法。
对于食管上段癌，手术与放疗效果相差无几，但是有的病人认为手术好，可以将肿瘤切掉就放心了，但我认为食管上段癌患者还是放射治疗加化疗为好。我的岳父就是这样为了等待手术治疗，放弃了已在进行放射治疗的方案，其结果造成全身肿瘤广泛转移。这样的病例不胜枚举。中晚期食管癌采用放疗和化疗一般可以取得较好的结果。
应当注意的是，术前进行放疗和化疗的病人，放射治疗和化疗的量都不能太大。如果达到根治性的放、化疗剂量，会增加手术的难度，而且并发症的发生率会比较高。
凡是发现癌症都要及早治疗，这是大家一致的观点。如果已诊断明确是食管癌，就应该尽早采取积极治疗措施，不管是手术，还是放化疗都不要拖延时间。
对于食管癌病人，在治疗前饮食方面一定要注意，吃得不能太硬，也不能太补。做好病人的思想工作和树立战胜疾病的信心，是相当重要的。
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1.我国林县食管癌高发区病因预防研究取得较好的成效，经过使用下降居民胃内致癌性亚硝胺水平，提高体内维生素A和维生素B2的含量，同时改变饮水条件，减少酸菜、霉变食物的量等方法，食管癌的发病率由原来的150.93/10万下降到73.07/10万。这说明预防上述致癌因子可以减少食管癌的发病率。增加营养和微量元素，以防止食管黏膜增生、间变，因此多吃水果、蔬菜可以预防细胞的增生和间变的逆转作用，从而预防癌症的发生。
2.Huang等报道在非高发区经外科治疗的1874例食管癌中，Ⅰ期仅占3.0%，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分别占16.8%、70.4%和9.7%。邵令方等报道的食管癌切除术后5年以上的1061例患者中，Ⅰ期占14.2%，Ⅱ期占30.8%，Ⅲ期占48.9%，Ⅳ期占6.9%。
