（1）一体化的原则。第一是信息系统（劳动和社会保障分五大保险种类：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险）的建设要统一规划，分步实施；第二是参保人员和参保单位的基本信息必须一致，并采用相同的信息标准；第三是统一信息交换平台，防止各险种单独建系统增加成本。同时做好医疗保险管理信息系统同银行、医院、药店管理信息系统的接口处理，并保持自身的独立性。
（2）分级管理。实行国家级、省级、地市级三级管理，各级负责相应的职责，地市级以下地区不再进行系统的规划工作。
（3）统筹规划、分步实施。医疗保险工作起步相对较晚，业务管理尚不规范，政策、组织机构、业务流程的调整不可避免，计算机技术也在不断发展，要求一步到位是不现实的。
所以要根据本地的具体情况，确定合理的技术方案、投资规模和阶段性目标，并充分考虑未来业务发展对信息系统的影响，切忌追求“高、大、全”。
（4）多渠道筹集资金。实行城镇职工基本医疗保险制度是政府行为，信息系统建设经费应以政府投资为主，也可以多渠道筹集系统建设经费，系统的运行维护经费应纳入各级财政预算，由各级政府解决。
（5）确保系统建设技术的先进、可靠。第一是坚持实用性和可靠性，采用稳定可靠的成熟技术，保证系统长期安全运行。第二是坚持先进性和开放性，在实用可靠的前提下，尽可能跟踪国内外先进的计算机信息技术及网络通信技术，使系统具有较高的性能价格比；技术上立足于长远发展，坚持选用开放性系统，采用先进的体系结构和主流产品，保证整个系统高效运行。第三是坚持安全性，遵循有关信息安全标准，具有切实可行的安全保护和保密措施，以及对计算机犯罪和病毒的防范能力，确保数据永久安全。第四是实现可扩充、易维护及易操作性，应充分考虑到联网用户增加和业务扩展，有扩充能力及接口；应用软件的模块化程度要高，对不同业务流程和管理方式的适应能力要强，软件维护方便；贯彻面向最终用户的原则，建立友好的用户界面，使操作简单、直观、灵活，易于学习掌握。
4）系统架构
根据医疗保险管理信息系统的政策、业务和使用对象的不同，可建立不同的系统架构。
（1）医保中心业务管理，可分为三个处理层。①征缴事务处理层。以基金征缴为主线，包括社会保险业务的登记、申报、缴费核定、费用征集等基本环节。②内部事务处理层。主要包括医疗保险的个人账户管理、基金会计核算与财务管理等基本环节。③医疗费用处理层。以医疗保险费用支付为主要内容，包括与定点医疗机构、定点零售药店之间的信息交换、费用审核和费用结算等基本业务环节。
（2）医院前台管理：门诊挂号、门诊收费管理、住院登记、缴纳押金、每日明细输入、出院结算、错账处理、综合统计查询、报表管理、维护管理。
（3）药店前台管理：药店收费管理、错账处理、综合统计查询、报表管理、维护管理。
5）系统建设
综合考虑基本医疗保险业务开展的要求、数据量、系统安全性、城市规模等各方面的因素，以及设备的性能随时间推移的变化，具体的建网方案和设备选型取决于各地的业务需求、资金状况以及城市基础通信设施等。对于统一数据资源库、建立“五保合一”信息管理系统，应综合考虑技术方案，提高共用设备的档次，可从各地的实际情况出发考虑方案。
（1）加强领导。医疗保险业务的特点决定了其信息系统的建设是一项投资大、技术复杂的系统工程。在系统建设和实施过程中不仅涉及社会保险机构内部的各部门，还涉及医疗服务机构等部门。在进行系统规划时，要统一协调和指挥，以保证业务流程优化、岗位设置合理、管理制度可行，进而保证系统建设和实施的顺利进行。
（2）规范业务流程，做好前期准备。一是要做好业务流程的规范化和优化工作，包括管理模式和业务处理模式的选择，部门和岗位的设置，职责和权限的划分等。通过对业务流程的优化，在部门及人员之间形成分工合理、权责分明、相互制约的机制。二是要做好基础数据的准备，基础数据要完整、准确。
（3）充分论证，避免急于求成。医疗保险信息系统建设难度大、投资大、风险大，系统建设要进行充分的论证。不仅要对各种备选方案的投资成本、潜在风险和复杂性进行估算，还要对系统的运行费用和维护费用进行细致的测算，方能选择最佳方案，求得最高的性能价格比。
（4）充分利用医院管理信息系统。在医疗保险信息系统规划设计时应考虑与医院管理信息系统的衔接，充分利用医院管理信息系统，避免浪费。
（5）进一步健全完善系统的安全运行管理。首先要严格执行系统安全管理各项规定。其次是健全完善系统安全运行管理机制，从物理层、网络层、操作系统层、应用层、管理层等五个层次全方位地落实系统安全管理工作，同时解决系统的容灾备份问题。第三是强化信息系统的各项安全管理与防范措施的落实，确保在特殊情况下做到系统万无一失和正常运行。
（6）坚持将信息系统的开发建设与劳动保障运行机制、服务方式的创新相结合。劳动和社会保障信息化建设的难点不只局限于技术，而更重要的是运作理念和管理体制、模式的创新。如何建设符合社会主义市场经济体制要求的劳动保障制度，解决劳动保障部门在计划经济旧体制束缚下存在的机构职能交叉、运行机制不活、部门之间整体互动性差、市场化运作程度不高等问题，重新设计符合于计算机信息技术简洁、规范、透明、高效特点的管理模式和运行流程，这对加快劳动和社会保障信息化建设是至关重要的。
16.4.3城镇职工医疗保险的技术支持
1）统一标准
医疗保险管理信息系统采用的信息分类编码、网络通信协议和数据接口等技术标准，须严格执行国家有关标准或行业标准。对尚无国家标准和行业标准的业务部分，由人力资源和社会保障部（简称人保部）制定统一标准，主要包括信息数据项、信息分类编码标准和有关技术标准，并实行标准修改、反馈制度。各地必须采用人保部制定的统一数据项标准和信息分类编码标准，省和地市可根据人保部规定的编码规则进行适当扩充。医疗保险管理信息系统与定点医疗机构、定点零售药店、银行、税务等信息系统进行数据交换时，必须执行人保部制定的数据接口标准，包括数据项标准、数据格式、代码标准等。医疗保险管理信息系统与其他社会保险管理信息系统共用相同的单位和个人基本信息。
2）核心平台
为减少各地重复开发造成的资源浪费和系统的不稳定性，同时适应各地的不同情况的发展变化，人保部组织开发了社会保险管理信息系统核心平台。核心平台是构建各地社会保险应用软件系统的生成工具，可供各地在系统建立和升级时选用。
核心平台以社会保险各险种的基本业务流程为主线，提供了社会保险信息管理中的共性部分；对于各地在管理上的差异，则通过核心平台提供的模式选择、参数配置、指标扩充等功能完成大部分工作，然后根据当地的特别需求，补充编制少量程序，实现完整的本地化的工作。人保部将认证多家专业技术服务公司在核心平台的基础上实施本地化技术支持和服务。
3）资源数据库
在地级以上城市建立集中式数据库，统一规划、统一实施，数据库的结构必须统一，并定期将分散的数据备份到市级的资源数据库中。
4）社会保障卡
在医疗保险管理信息系统中使用社会保障卡，须遵循《社会保障卡建设总体规划》（劳社部函〔1999〕213号）的统一规范要求。
5）与医院信息系统的互联
城镇职工医疗保险信息系统（MIMIS）和医院信息系统（HIS）对接技术涉及数据的传输、交换、转换和查询，直接关系到双方能否就患者费用进行准确结算，以及能否有效地制约各方，确保医疗保险信息系统正常运行，是一项关键技术。
主要解决方案是：由定点医院现有HIS 完成一般门诊项目收费的录入工作，并按照医保中心规定，生成门诊收费数据格式，由医保中心提供门诊结算程序，实时联网完成费用计算、个人账户的扣减。住院每日收费明细，由定点医院现有HIS 系统生成医保中心规定的收费数据格式，并定时按所提供的软件上传到医保中心，出院结算由医保中心提供的程序完成。
16.5新型农村合作医疗信息系统
16.5.1新型农村合作医疗
1）基本概念
新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用，被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的惟一典范”。
新型农村合作医疗制度遵循以下原则建立：
（1）政府组织，农民自愿。是在政府的组织和领导下，农民自愿参加的新型农村合作医疗。
（2）多方筹资，封闭运行。农民个人缴纳合作医疗经费，乡（镇）、村集体给予资金扶持，中央和地方各级财政每年安排一定专项资金予以支持。基金实行专户管理，封闭运行。
（3）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，兼顾小病补偿；以县为单位统筹，以年度为周期，按“以收定支、收支平衡”的原则征缴基金，制订和调整补偿方案。
2）业务流程
（1）方案制订：在地方政府的组织下，会同新农合管理委员会、新农合管理部门等机构，在基线调查和数据分析的基础上，讨论制订新一年度的资金筹集方案和补偿政策，审核定点医疗机构的资质。
（2）参合管理：参合人员登记参合并缴纳年度费用后，管理部门发放合作医疗证件。
每年年末，参合人员需要重新确认登记信息并缴纳下年度的参合费用，称为续合。地方和中央财政依据年度参合人数拨付专项资金。
3）补偿管理
参合人员就医时出示合作医疗证件，当定点医疗机构的信息系统能够按补偿政策进行现场结算并减免医疗费用的，为实时补偿；否则，参合人员需持医疗机构提供的发票、处方或费用明细清单等资料，到新农合管理部门进行事后报销。
实时补偿时医疗机构先行垫付减免部分的医疗费用，经新农合管理部门审核后，再定期与医疗机构结算拨付。如发现其中有不合理费用，将予以扣除并对医疗机构进行处罚。
4）基金管理
新农合基金要求封闭运行，在一个业务年度内，要以收定支，收支平衡，略有节余。新农合基金来源有农民个人缴费、农村医疗救助资助、集体扶持、政府资助、利息及其他等各种渠道。基金分为统筹基金（含风险基金）和家庭账户基金使用。统筹基金包括住院统筹、门诊统筹、特殊病慢性病大额门诊统筹、顺产分娩统筹等，风险基金用于弥补基金非正常超支和应对基金临时周转困难，按年度基金规模的3%-5%提取。到年度末，剩余基金需要结转到下一年度继续使用。
16.5.2新型农村合作医疗信息系统
新型农村合作医疗信息系统是专门用于新型农村合作医疗（以下简称新农合）业务管理的计算机管理信息系统，对新农合制度的建立和完善具有重要意义。
