92.脱髓鞘性视神经病变
本病是一种自身免疫性疾病，可能是病毒感染激起机体对自身神经髓鞘的超敏反应。先是急性炎性变化，继则发生强烈的脱髓鞘变化和视神经轴索变性，最后以胶质增殖而告终。眼部症状主要为视力障碍。临床上见于下列疾病：
（1）多发性硬化：为慢性神经系统脱鞘性病，多数发生在20～40岁。典型的三症为眼球震颤、间断言语与视神经萎缩。最先出现的症状是球后视神经炎型视力障碍；偶呈视神经乳头炎型。约有25%病人有个别眼外肌麻痹或核间性眼肌麻痹，致有复视症状。多数为外直肌麻痹及上睑下垂，瞳孔表现不一，较多见的是大小不等。
（2）视神经脊髓炎：为双眼急性视神经炎伴有横贯性脊髓病变，可发生于任何年龄。临床表现为双眼视力急骤减退，严重者几成黑蒙，瞳孔散大，对光反应迟钝，眼底检查视盘可正常或呈视乳头炎，脊髓症状表现为两下肢感觉及运动麻痹，可伴发排尿、排便障碍及脑干麻痹。
（3）弥漫性轴周性脑炎：好发于儿童，主要累及大脑半球和小脑，好发于枕叶，累及视放射，渐渐向颞叶及顶叶发展。最突出的症状是双眼视力下降，可出现同侧偏盲或全盲，最后出现视神经萎缩。
（4）急性播散性脑脊髓炎：患者多属小孩及青年，常发生于其他传染病如麻疹、流行性腮腺炎的恢复期，也可发生于接种牛痘、狂犬疫苗之后。一般以高热、头痛和呕吐开始，继而有偏瘫，意识障碍以致昏迷。眼部症状主要是眼肌麻痹及视力障碍，表现为球后视神经炎或视神经乳头炎，视野检查可发现中心暗点，偏盲或全盲。
这类眼病，用皮质类固醇在急性发作期有效，应配多种维生素，如维生素B（下标1）、维生素B（下标12）等以及血管扩张剂，为常规治法，中药可用复方丹参片、刺五加片、杞菊地黄丸、石斛夜光丸等，应配合针灸以保护和挽救视功能。
93.中毒性弱视
（1）酒精、烟草中毒性弱视：酒精、烟草中毒性弱视，是因慢性酒精及烟草中毒损害双侧视神经的乳头黄斑束，造成的视力障碍及视野改变。因长期多量喝酒、吸烟所致。预后较差，重在预防。
双眼视力逐渐下降，可伴红色盲。眼底初期正常。末期发生视神经萎缩。视野检查，在生理盲点和中心注视点之间出现横椭圆盲点。此盲点的特点，是在一比较盲点和中心注视点之间出现横椭圆盲点，是在一比较盲点之中又有一或二个较致密的核样盲点。
如果只有一核，其核在注视点和生理盲点之中；如有二核，一在注视点外侧，一在生理盲点的内侧。VEP检查，显示振幅下降，潜伏期延长。
戒烟酒。用长效维生素B（下标12）250～500μg，肌内注射，每日1次，共10次，以后改为每周2次，约10次。再改为每周1次。可用数月。普通维生素B（下标12），因含氰根不宜使用。5%硫代硫酸钠30～40毫升，静脉注射，每日1次，共10～20次。口服胱氨酸50～100毫克，每日1次，用药半年。维生素B（下标6）10毫克，每日3次。
（2）乙胺丁醇中毒性弱视：乙胺丁醇中毒性弱视为该抗痨药物所致的视力障碍疾病。多在用药2～3个月后发病。但有时用药量不大即可发病。一般停药后视力逐渐恢复。重者发生视神经萎缩，视功能不能恢复。双侧视力下降。亦可色觉异常。眼底正常或呈视乳头炎表现。视野有中心暗点、旁中心暗点、生理盲点至注视点的大暗点，象限性及周边性视野缺损。
立即停用乙胺丁醇，给予维生素B（下标1）、维生素B（下标2）、维生素C及肌苷等。
94.视神经萎缩
视神经萎缩，是由多种病因所致的视神经纤维的退行性变。
多见于视神经乳头炎和球后视神经炎的晚期，颅内及眶内占位性病变，颈内动脉硬化，颅骨发育异常及眼压升高，视神经的钝挫伤、穿刺伤、颅底骨折、视神经鞘膜内出血，奎宁、铅、酒精等外来毒素，以及糖尿病、妊娠、贫血或维生素缺乏等所引起，局部营养障碍，如视网膜中央血管阻塞、动脉硬化、缺血性视盘病变、青光眼以及急性失血等。遗传性疾病如视网膜色素变性、遗传性家族性视神经萎缩等亦可发生。
视神经萎缩的临床表现，主要为视力障碍、视野缺损和视盘褪色。眼外部常无变化，重症患者可见瞳孔散大。视力降低常为渐进性，并伴有夜盲及色觉障碍，严重者可致失明。但亦有视力突然丧失，而后出现眼底变化者，如急性球后视神经炎及外伤等。视野一般为同心性缩小，有时呈偏盲或局限性缺损，以红色及绿色视野受损较重。
视神经萎缩的眼底变化，一般分为原发性和继发性两种：原发性萎缩典型者，见于梅毒性脊髓痨及视神经外伤等。视盘呈苍白色，稍显凹陷，边界清楚，巩膜筛板网眼清晰可见，视网膜血管一般较细。若仅视盘黄斑束受损，则表现为视盘颞侧苍白，临床常称为轴性视神经萎缩。继发性视神经萎缩中的典型者，见于视乳头炎或视盘水肿之后，视盘呈灰白色混浊，边缘模糊不清，生理凹陷不能看到；动脉变细，有时伴有白线，静脉最初充盈曲张，以后亦变细。如因视网膜脉络膜炎引起者，则伴有陈旧性炎性眼底改变。
本病中医称“青盲”。应用中医综合疗法常可收到满意的疗效。其具体治法除辨证论治外，常结合病机施治，其中原发性者往往病因不明，常应用先调理后滋补的方法治疗。这类病人常与脏腑经络失调有关，通过调理，部分病人的视功能很快得到恢复。加味逍遥散常成为首选方剂。当服调理药视力不能再增进时，再酌情滋补，或补气血，或补肝肾。补气血的代表方剂有八珍汤、大补参芪丸（党参、黄芪、白术、茯苓、熟地黄、当归、川芎、白芍、枸杞子、石斛、石菖蒲）；补肝肾的代表方剂有杞菊地黄丸、十全明目汤（熟地黄、枸杞子、桑椹子、蒺藜子、覆盆子、楮实子、女贞子、菟丝子、决明子、车前子）均可酌情加减。只要视神经没有完全萎缩，视功能恢复的可能性还是比较大的。对继发性者主要是针对原发病的治疗。在一些临床报道中，除了用调补的治法外，有用泻肝、解毒或破瘀的药物收效者，必须对具体病人具体分析，一旦主观认识符合客观病情，就能收到预期的效果。
疏通经络、调理气血的针灸疗法，具有特殊的治疗作用。常用的针刺穴位有睛明、球后、风池、养老、肾俞、肝俞、臂臑、足三里、足光明、三阴交等，远近配合，每次选用3～4个穴位，中等刺激，每日1次，留针30分钟，15次为1个疗程。针灸疗法还包括梅花针、耳针、头针、穴位埋线、穴位注射等众多内容。梅花针可扣打背脊两侧的膀胱经及头颈部位的相关穴位，每日1次，15次为1个疗程；耳穴可选用眼、目1、目2、肝、肾、皮质下、交感等针刺或贴药，针刺每日1次，15次为1个疗程，耳穴贴药每周2次，10次为1个疗程；头针取枕区，每日或隔日1次，10～15次为1个疗程；穴位埋线取肝俞、肾俞、臂臑、光明等穴，埋入羊肠线，2～3周1次，3次为1个疗程；穴位注射可用复方丹参注射液、复方当归注射液等作球后注射，肝俞、肾俞、臂臑、光明等穴均可选用，每次取双穴，轮流进行，15次为1个疗程。
还可中西医结合治疗，西药可用大量B族维生素、血管扩张剂及神经生长因子等，尽可能改善视功能。还有高压氧、体外反搏等疗法也可选用。多发性硬化、颅内占位性病变，最容易引起原发性视神经萎缩。在病因不明时，应转请内科、神经科会诊，以免延误病情。
95.视交叉病变
视交叉是两眼视神经纤维相互交叉的部分，实际上只有来自视网膜鼻侧的纤维在此交叉至对侧，位于蝶鞍的鞍隔之上，紧靠脑垂体、颈内动脉等重要组织。发生在视交叉及其邻近组织的肿瘤、血管疾病、炎症、外伤等，都可引起视交叉病变。因最终常导致视神经萎缩，故延误诊治，可引起失明。
视交叉病变，往往在出现明显全身症状之前，先表现出视野缺损，最典型的为偏盲，尤以双眼颞侧偏盲为最常见，临床上可提供定位诊断，比视力下降更为重要。如同时发现有单纯性视神经萎缩，则更具诊断意义。视交叉及其邻近组织的最常见病变有：垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、胶质瘤、鞍区肿瘤卒中、鞍区炎症损害，如非特异性蛛网膜炎、空蝶鞍症、鞍区血管病变等。其中垂体瘤、颅咽管瘤、空蝶鞍症等还可能有内分泌失调，性征改变，口渴、多尿、肥胖等症状。应针对病因治疗，如因肿瘤所致者，转神经外科治疗。若由炎症引起，应选用抗生素及皮质类固醇类药物。中药可用丹栀逍遥散、知柏地黄丸、石斛夜光丸等，并配合针灸治疗为佳。
96.视觉皮质中枢损害
视觉皮质中枢损害，为视皮质受损后的视野改变，依损害部位的不同而变化。如枕叶后极受损时，出现双眼对侧偏盲性中心暗点；距状裂前端受损时，表现为对侧眼颞侧新月形缺损，距状裂中部受损时，表现为双眼对侧偏盲，黄斑回避和对侧的颞侧月形回避；中状裂后部受损时出现同侧偏盲性中心暗点；若双侧视皮质完全受损时，出现双眼全盲，即皮质性盲，表现为双眼黑蒙，瞳孔反射存在，眼底正常，不引起视神经萎缩。
本病的治疗应以疏通经络、调理气血为主，采用针灸治疗，常可收到满意的疗效。
（肖国士）
第十一节 眼眶及其他眼病
97.眶上神经痛
眶上神经为额神经较大的终末支，伴眶上动脉由眶上切迹或眶上孔离开眼眶，常在眶内分成内外支，又彼此吻合，支配额部上睑及结膜，所以眶上神经痛，局部不红肿，疼痛重点在眶上缘，常伴前头痛或眼睑眼球胀痛。而眶上神经是全身神经位置最浅表，可以在眶上切迹直接用手触到的惟一神经，易受风寒刺激而发痛。
副鼻窦与眶上神经的通道相邻，故副鼻窦的炎症，特别是额窦的炎症，最易累及眶上神经。
本病起病较急，或一侧或双侧，或持续或阵发，自觉眉棱骨疼痛，常伴眼球胀痛及前额痛，或痛连眶内，或痛连两颞，时轻时重，或伴恶心呕吐，或伴眩晕。由于许多有影响的西医眼科书，如《眼科全书》、《中国医学百科全书·眼科学》等均未列项收载，故在临床上常被忽视而造成漏诊。
本病中医称眉骨痛或眉棱骨病。以眉头攒竹部位疼痛为主症的眼科常见痛症。按经络辨证，属于三阳经合病，但以太阳经为主。
因足太阳膀胱之脉，起于目内眦的睛明穴，上行额部，交会于头顶。
位于眉头凹陷处的攒竹穴，是足太阳膀胱经的第二个腧穴，正好是眶上神经经过眶上切迹离开眼眶之处，故能主治头痛、眉棱骨痛、目赤痛、鼻塞流涕及三叉神经痛。手太阳小肠之脉，有一个分支，从颊部别出，起入眼眶下，而至鼻部，再至眼内角与足太阳经相接。又足太阳之筋，其支者为目上纲，足阳明胃之脉起于鼻旁，由此上行，左右相交于鼻梁上凹陷处。还有足少阳胆经中的阳白穴，位于瞳孔直上眉上1寸，也是眶上神经分支支配的地方，所以能主治前额疼痛和眉棱骨痛。丝竹空、太阳、中渚，为手少阳三焦的第三穴，虽远离眉端，可以通过本经循行终末穴（眉端处凹陷中），治疗颜面的病变。
所以这些穴位，是针灸与穴位注射或电荡治疗的主穴。体针常取太阳、攒竹透鱼腰，强刺激，留针20分钟，每日1次，5次为1个疗程；耳针常用针头在耳郭上寻找压痛点，在压痛点上针刺，埋皮内针或压丸治疗；穴位注射常用麝香注射液或当归注射液5毫升，注入眶上切迹处，每日或隔日1次，或用10%普鲁卡因2毫升，注入中渚穴或合谷穴，一般注射后眶上神经痛立即缓解，据临床观察，局部封闭、穴位注射可收到立竿见影的效果，用利多卡因常见的反应可引起短时间的上睑下垂，但药物作用消失后，上睑下垂也随之消失，不会遗留后遗症。封闭时应尽量避开皮下血管，行针的方向应与眶上壁的骨性眼眶平行，不得过深，以免刺伤眼球或刺入眶后，去针后应压迫1～2分钟，以防出血。
本病多突然发作，呈阵发性疼痛，或痛如电击样，不痛如常人，所以其病机除了属于三阳经合病外，还具有外风的特点，把它列入头风的范围，《证治准绳》称阴邪风，俗称眉骨风，既然是三阳经合病，就离不开用羌活、葛根、柴胡等引经药；既然属于外风证，也就离不开用白芷、蔓荆、藁本、细辛等祛风止痛药。因此，柴葛解肌汤自然就成为临床首选的方剂，再随证加减，自然就可以收到理想的止痛效果。不通则痛，酌情加入乳香、没药、五灵脂、三七等活血止痛药，则相得益彰，其效尤速。
本病除用针灸疗法和内服中药煎剂外，还有许多有效的简易疗法，可供选用。如中成药可用川芎茶调丸，或正天丸，每日3次，每次6克；外用药疗法可用食盐250克或艾叶、生姜适量，炒热，布包熨痛处，每日2次；单方验方疗法，可用葛根30克，白芷10克，川芎6克，水煎两次分服，每日1剂，方名选奇汤，为李东垣所创。
