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第81章 痛泄(2)

二诊:腹痛、腹胀减轻,舌暗红苔薄,脉弦细。处方:上方7剂,水煎服。

【按语】

本例以腹痛后即泻,泻后痛减为主症,无便秘症状,亦无脓血,并做肠镜排除器质性疾病,故可诊为肠易激综合征腹泻型,而非溃疡性结肠炎。乏力,面色略不泽,舌暗红苔薄,脉弦细为兼有肝血虚寒之象。平素饮食佳,两胁不胀,舌苔不厚,说明并非肝郁脾虚。腹中气多、微满,为大肠气血不和,气机通降不畅之证。胃肠感冒病史提示可能是导致其肠腑气血不和的原因之一。故治以调气和血,兼养肝血,散寒止痛。方中用炒白芍养肝血,调气和血,以避其寒凉之性,并加大当归用量以助养血之力。又用枳壳、厚朴走大肠气分,行气消胀满。腹泻不重故不用五味子、肉豆蔻之收涩。患者形体稍胖,故少佐通草利经中湿气。脾健能食亦不畏寒,非脾阳虚证,不在中焦,故不用干姜,而用补骨脂温下焦、暖大肠散寒即可,亦可用吴萸、白芷以代之。二诊诸症减轻加之本身病情不重,故继服原方以巩固疗效,并嘱其避免腹部受凉及生冷饮食。

【病例5】

李某,女,65岁。腹痛而泻1年余,痛常固定于左下腹,发无定时,日数行,能食,食不适即作。舌淡红苔白,脉弦滑。辨证:大肠气血不和,络脉瘀滞。治则:调气和血,活络化瘀。

处方:当归15g,生白芍30g,川芎15g,茯苓15g,白术15g,泽泻15g,补骨脂15g,土鳖虫10g,7剂,水煎服。

二诊:时胀,晨起排便1~2次,痛大减。处方:上方加枳壳15g,厚朴15g,7剂,水煎服。

【按语】

本例患者年岁较大、腹痛稍重、痛处固定,为初则气结在经,久则血伤入络之象,故一诊加土鳖虫,味咸入血分,善走络脉,逐络化瘀,又虑其年老久病正气不足,故小量应用不伤血,不耗气。二诊腑气不畅而时有腹胀,故加枳壳、厚朴行气消胀,且腑气通行亦可减轻大肠血分之不利。患者胃纳尚佳,脾虚之证不显,且腹痛较重,故病位仍以大肠为主,如无大肠气血不和之病机,即使典型的脾虚湿盛泄泻亦不会伴有腹痛,故应调气和血以治大肠,肠腑血气得和则即使有脾虚湿盛也只能是无腹痛之自下利而已,并不会出现痛泻。如痛泻而兼有脾虚湿盛或素患脾虚湿盛之泄泻又患痛泻,则为肠腑之实与脾脏之虚合病,当合而治之,可用本方加大炒白术用量,或与痛泻要方合方治之即可。但应辨别在腑与在脏之轻重主次关系,如以痛为主则重在大肠气血不和,如以泻为主、虚证明显而腹痛轻则重点在脾脏气虚。痛泻要方重用炒白术为君,并有陈皮、防风相助,故其健脾胜湿之力大,其治偏在中焦气分以健脾;而当归芍药散以重用生白芍为君并有川芎、当归相助,故其和血调气之力显,其治偏在下焦血分而止痛,是此二方之明显不同。故不可因食不适即作腹泻、舌淡红苔白便认为是脾虚湿盛之无痛泄泻而用参苓白术散,以免无虚过补而壅滞气机反生变证、坏病。

【病例6】赵某,女,55岁。腹泻20余日,痛泻。舌暗红苔白微黄,脉弦细。辨证:大肠气血不和,络脉瘀滞,兼有湿热。

治则:调气和血,活络化瘀。

处方:当归15g,生白芍30g,川芎15g,茯苓15g,白术15g,泽泻15g,土鳖虫10g,地锦草20g,7剂,水煎服。

二诊:自服上方3剂好转,未尽剂而复诊。处方:上方加补骨脂20g,7剂,水煎服。

三诊:舌暗红苔白,腹时满,活动后减轻。处方:上方加枳壳15g,厚朴15g,降香10g,7剂,水煎服。

【按语】

因本例又兼湿热,故加地锦草,苦、辛、平,归肝、胃、大肠经,清热解毒,不伤阳气,适用于年老阳气不足之证。三诊加降香化瘀止血,理气止痛。

【病例7】

赵某,男,38岁。痛泻1年,五更泻而痛,饥时重,时恶心。舌紫暗有瘀斑苔白,脉弦。

辨证:大肠气血不和,络脉瘀滞。治则:调气和血,活络化瘀。

处方:土鳖虫15g,桃仁15g,小茴香15g,乌药15g,赤芍20g,当归15g,白芍30g,川芎15g,茯苓15g,白术20g,泽泻15g,补骨脂15g,蒲黄15g,半夏15g,7剂,水煎服。

二诊:好转,舌紫暗有瘀斑,脉弦细。处方:上方加苍术15g,14剂,水煎服。

【按语】

本例为大肠气血不和兼脾肾阳虚故五更泻而痛,脾胃虚寒、胃气上逆,故饥时重、时恶心,舌紫暗有瘀斑为血瘀较重之象。故一诊用土鳖虫、桃仁、赤芍通经活络化瘀,血不利则为水,故用蒲黄化瘀利水。小茴香、乌药理气散寒止痛,白术健脾燥湿,半夏降逆止呕。

【病例8】

张某,男20,岁。早饭后多腹泻或食不洁即腹泻,数年,先腹痛后泻,渐瘦,纳差。舌淡苔薄,脉弦细。

辨证:中焦虚寒,气血不和。

治则:温中健脾散寒,调气和血。

处方:花椒5g,干姜10g,党参30g,炒山药30g,白术30g,桂枝10g,茯苓15g,甘草15g,7剂,水煎服。

二诊:好转,便前腹微痛。处方:上方加白芍30g,7剂,水煎服。

三诊:服药好转,停药又痛泻。舌暗红苔少,脉弦细。处方:上方加山药30g,黄芪50g,7剂,水煎服。

【按语】

本例以中焦阳气不足,虚寒内生为主,肠腑气血不和不重,故一诊用大建中汤温建中焦阳气。二诊加白芍调气和血。三诊山药、黄芪以助补脾益气养阴之力。

【病例9】赵某,男,46岁。因饮酒痛泻。舌暗红苔厚腻,脉弦细。辨证:大肠气血不和,气分湿郁化热。

治则:调气和血,清利湿热。

处方:当归15g,生白芍30g,川芎15g,茯苓15g,白术15g,泽泻15g,枳壳15g,土鳖虫15g,厚朴15g,半夏15g,通草15g,蒲黄15g,生薏苡仁30g,7剂,水煎服。

二诊:舌暗红苔白,脉细,痛止,便略调。处方:上方加白芷15g,减半夏、生薏苡仁、通草、蒲黄,7剂,水煎服。

【按语】

本例饮酒痛泻,舌暗红苔厚腻为大肠气血不和兼气分湿郁化热之象,故加半夏、通草、生薏苡仁清利经中气分之湿热。

【病例10】

王某,男,40岁。主诉:脘腹痛而泻1年,泻后痛减,便中夹有黏液,食辛辣加重,腹部畏凉,时腹胀、泻后不尽感,食纳佳,曾做肠镜、B超等未发现器质性病变。舌红苔白厚,脉弦细。

辨证:大肠湿热,气血不和。治则:调气和血,清热燥湿。

处方:黄连10g,葛根15g,黄芩10g,厚朴15g,枳壳15g,当归15g,川芎15g,生白芍30g,党参20g,干姜5g,7剂,水煎服。

二诊:服药好转,不泻,少腹痛,腹胀,舌红苔白,脉弦细。处方:上方加土鳖虫15g,泽泻20g,7剂,水煎服。

【按语】

本例患者便中夹有黏液,食辛辣加重,泻后不尽感,为大肠湿热之证。脘腹部畏凉略兼脾阳不足之象,故用葛根芩连汤合当归芍药散,加干姜、党参温阳健脾。

【病例11】

李某,男,45岁。晨起便急2~3次,腹部不适,不痛,得寒不适。舌暗红苔白,脉沉细。

辨证:大肠湿热,气血不和。治则:调气和血,清热燥湿。

处方:当归15g,川芎15g,生白芍30g,茯苓15g,白术20g,泽泻15g,补骨脂15g,五味子10g,吴茱萸10g,茵陈30,白芷10g,7剂,水煎服。二诊:便一次,不成形,不急,上方加土鳖虫10g,7剂,水煎服。三诊:舌暗苔白,脉细。上方减茵陈加生牡蛎100g。

【按语】

本例为当归芍药散、四神丸和《温病条辨》茵陈白芷汤之合方。茵陈微苦、微温入脾经气分,清利湿热,白芷辛温,散大肠之寒。

【病例12】

张某,女,52岁。左下腹不适,晨起腹泻,每日3~7次。舌暗红苔厚微黄,脉细。

辨证:大肠气血不和。

治则:调气和血,升举阳气。

处方:当归15g,生白芍30g,川芎15g,茯苓15g,白术15g,泽泻15g,补骨脂20g,葛根20g,吴茱萸10g,7剂,水煎服。

二诊:好转,舌红苔薄黄,脉细弦。处方:上方加黄芩20g,连翘30g,7剂,水煎服。

三诊:脘中不适,舌红苔黄。处方:当归15g,川芎15g,生白芍30g,葛根20g,黄芩15g,甘草15g,赤小豆30g,鸡内金20g,浮萍30g,金沸草20g,积雪草20g,谷芽30g,7剂,水煎服。

四诊:舌红苔黄,脉弦细。处方:葛根20g,黄芩15g,黄连10g,当归15g,川芎15g,生白芍30g,茯苓15g,白术15g,泽泻15g,10剂,水煎服。

【按语】

本例为大肠气血不和,寒热错杂。一诊晨起腹泻,每日3~7次,寒象较重,故用补骨脂、吴茱萸温散大肠之寒,葛根升清止泻。二诊寒清热显故加黄芩、连翘清热除湿。三诊热轻湿重故用赤小豆清利湿热而不伤阳气,鸡内金、谷芽健胃。四诊热象仍重,故用葛根芩连汤合当归芍药散清热燥湿调气和血以善后。

结语:中医脾虚泄泻之参苓白术散证病位在脾。肾虚泄泻之四神丸证病位在肾,肝郁气滞之柴胡疏肝散证病位在肝,肝郁脾虚之逍遥散证病位在肝脾,但如不兼有大肠气血不和则并不出现痛泻。而痛泻病人很多并无脾虚,肝郁,肾虚之证,故其病位在腑、在大肠,为大肠腑之自病,它们各自的传遍、转归预后均不相同。

《难经》五泄就早已提示泄泻应辨在脏、在腑分而治之,但后世有些医家过分强调整体观,不分脏腑、不辨传遍及合病并病,即使现行中医教材亦仍将脏病、腑病所致泄泻混为一坛,不能不说是中医理论的倒退。痛泻而兼有脾虚、肝郁、肾虚证时,为大肠与肝、脾、肾之合病,应辨清主次、合而治之,而非脾虚、肝郁、脾肾导致痛泻。故痛泻应从中医泄泻病中分离出来,更应从脾胃系统疾病中分离出来,而归入大肠病证之中。应分清腑病、脏病、合病、并病及传遍才能使本病的理论更加清晰,更有利于指导临床治疗。

(刘鲲鹏)

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