（先天性无反应性结核病）
病历摘要
女，3个月零7d，住院号5554。患儿于出生后20多天开始阵发性咳嗽，喉中痰鸣，伴黄绿色稀便，每日5~8次，含少许黏液。食奶较少，渐消瘦。经中西药治疗效果不佳。近5d来咳嗽加剧，气急，烦躁不安，尿量减少，面色青灰，唇发绀，于1984年11月30日入院。病后无抽搐，发热情况不详。患儿足月顺产，生后以母乳喂养，未作预防接种。父母及同胞兄姐均健康。
体格检查T37.9℃（肛温），R80次/min，P168次/min，体重4kg。急性危重病容，发育中等，营养差。意识清，萎靡，面色青灰，气急，显三凹征，唇发绀。肢温，皮肤弹性差，无出血点，肌肉松弛，腹壁皮下脂肪近于消失。颈软，颈静脉稍充盈，双肺叩稍浊，可闻中等大及细小湿性啰音，以左肺明显。P2>A2，心音低钝，规则，无杂音。腹软，肝肋下4cm，剑突下5cm，边缘钝，质中偏软，表面光滑；脾肋下2.5cm。双踝关节以下凹陷性水肿。
辅助检查Hb97g／L，WBC7.3×109／L，N63%，L37%，血小板143×109／L。血培养未见病原菌生长。肝功能正常，血浆总蛋白63g／L，白蛋白40g／L。CO2CP18mmol／L，尿素氮3.6mmol／L，K+4.76mmol／L，Ca2+2.7mmol／L。ECG示窦性心动过速，变异型预激综合征。1∶2000OT试验（-）。
住院经过入院后即用青霉素、氨苄青霉素、毒毛旋花子甙K、地塞米松、氯丙嗪、氨茶碱及纠酸、吸氧等治疗，3h后，尿量增多，心率减慢，唇稍转红，肝脏缩小至肋下2．5cm，双下肢水肿消退，但仍显面色青灰，呼吸困难无改善。入院第71h，呼吸困难加重，每分钟100次，表浅，节律不整，心率148次/min，心音低钝，随即呼吸、心率进行性减慢，渐停，经抢救治疗无效死亡。
临床讨论
甲医师本例临床特点是：咳嗽，腹泻月余，近5d有气急、发绀。住院后体温波动在37℃~39.4℃，呈弛张热。肺啰音多，心音低钝，肝脾肿大，下肢水肿，血象偏低，大便含黏液。据此，可确定支气管肺炎并心力衰竭的诊断。引起肺炎的病原，主要考虑为金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌），因具有中毒症状重、病程长、肺啰音多与肺叩诊稍浊等特点，在机体反应差时，血象可以不增高。但不足的是未摄X线胸片和痰液涂片与培养。其次，腺病毒性肺炎，在婴幼儿常见，但少见于半岁以下的婴儿，且喘憋不显著，不尽符合。第三，粟粒型肺结核或干酪性肺炎，晚期可有肺啰音增多，因无明确的结核接触史，OT试验阴性，又缺乏胸片，依据不足。第四，追问病史，患儿起病前其堂兄患“百日咳”，是否亦为百日咳？因患儿入院时呈衰竭状，无力咳嗽，未闻挛咳，血象不高，又无细菌学资料，不足定论。另外，经抗心衰治疗后，肝脏缩小，水肿消退，可证实心衰的存在。肝脏肿大可能与循环郁血有关。
乙医师（1）败血症表现轻重不一，本例有呼吸道感染、弛张热、肝脾大、贫血、腹胀、腹泻等，以金葡菌肺炎合并败血症的可能性大。（2）百日咳样咳嗽常由腺病毒等感染引起，本例有相似处。但患儿病程初期无持续发热，且病程2个月余，咳嗽有增无减，大致可以排除。
丙医师百日咳可见于3个月以下的婴儿，应考虑本病。百日咳杆菌及其内毒素尚可引起肺炎、肺不张、心力衰竭以及神经系统、消化系统并发症，弱小婴儿有较高的病死率，占百日咳死亡的2／3以上。同时，百日咳可激发已经存在的结核病灶恶化，本例是否存在结核病，亦应考虑。未送痰培养（包括结核菌培养）及涂片（包括抗酸染色），是不足之处。
丁医师巨细胞包涵体病可由于胎内或产后感染。肺内含包涵体最多，可引起迁延性肺炎，甚至酷似百日咳，有肝脾肿大以及其他多脏器损害，且抗感染治疗无效，均支持本病。本例无小头畸形，小眼睛，中枢神经受累表现，似为生后感染。
戊医师（1）组织细胞增生症X，其中急性型勒雪氏病，可于生后早期发病，常有咳嗽、气急、发热、肝脾肿大、贫血及骨质缺损等，有相似处。只是本例无皮疹，贫血程度较轻，又未经X线照片、淋巴结活检和骨髓检查，使诊断含糊。（2）本例ECG表现为预激综合征，此征可发生于先天性心脏病（如Ebstein氏病）、心肌炎、心肌病等，亦可见于正常人，但在婴儿期少见。患儿呼吸困难、发绀较显著，虽无心脏杂音（心衰时心排出量减少，杂音可消失），仍不能除外先天性心脏病或心肌炎。
己医师主要考虑以下三种疾病：（1）巨细胞包涵体病。本病症状多样，诊断困难，常因肺炎致死。生前诊断以尿中分离病毒，新鲜尿或胃液查到包涵体细胞为依据；X线胸片可误诊为粟粒型肺结核，应注意。病理诊断为组织内的结节性病灶中发现巨细胞包涵体。（2）全身播散性结核病，尤其是先天性结核病，可在生后几天或几周之内表现为：呼吸困难、发热、肝脾肿大、厌食、嗜睡和／或烦躁不安等。孕期或产后早期确定母婴结核病，发现胎盘或子宫内膜的结核性病变，以及婴儿肝脏原发综合征，并且又能除外宫外感染，是确定诊断的重要条件。（3）先天性肺发育异常，如肺发育不全、淋巴管扩张症、肺囊肿等，常于生后早期即有呼吸困难，易并发下呼吸道感染为特征。X线检查虽有助于诊断，但主要是经病理检查而发现。
病理讨论
庚医师死者身长55cm，体重4kg，发育正常，营养差，消瘦，皮肤无出血点。全身浅表淋巴结无肿大，胸腹部对称，脊柱、四肢、外生殖器及肛门等无畸形。剖检各脏器位置正常，无积液及粘连。（1）肺：右肺12cm×5cm×4cm，左肺10cm×3cm×4cm（未称重）。两肺和切面均密布散在粟粒至黄豆大小微隆起的结节，病变以左肺较明显；病变间色暗红，坚实；右肺上叶外缘苍白、柔软，呈代偿性肺气肿改变，两肺门处支气管壁已被破坏，腔内见灰黄色豆渣样物质阻塞。镜下：两肺全为红染无结构的坏死灶，细胞坏死彻底，无细胞反应；抗酸染色见大量抗酸杆菌，坏死灶周围部分肺泡腔内见少数肺泡上皮细胞及水肿液，左上肺叶有一小动脉内血栓形成。（2）肝脏肿大，15cm×8cm×4cm，表面及切面可见散在粟粒状病灶。镜下主要为大量弥散干酪性坏死灶，在个别坏死灶周边偶见几个上皮样细胞、朗罕氏巨细胞及淋巴细胞，显示无细胞反应。（3）肝门淋巴结如鸽蛋大小，气管与支气管旁及肠系膜淋巴结如花生米至蚕豆大小，切面及镜下全为干酪性坏死，残留淋巴细胞少。（4）胸腺、脾、胰、两肾及肾上腺等，亦见散在干酪性坏死灶。（5）上述组织切片抗酸染色亦见大量抗酸杆菌。（6）全身各器官可见血管扩张充血，心、肝、肾主质细胞及脑神经细胞变性。
病理诊断：先天性无反应性结核病。
辛医师本例最引人注目的病理改变是肝脏。首先，肝脏见大量干酪样坏死灶，并与肝门肿大的以干酪样坏死的结核性淋巴结炎一起，构成肝脏的原发综合征，是胎内感染结核菌的重要标志。第二，肝脏及其他脏器，无论是肉眼或境下所见，均符合急性血源性粟粒性结核病。第三，肝组织中大部分为干酪性坏死灶，且其周围缺乏上皮样细胞和朗罕氏巨细胞组成的增殖性结核结节，显示无细胞反应性结核病。此种情况表明患儿在大量结核菌感染时，机体免疫力极度低下之故。以上三点是我们考虑先天性无反应性结核病的诊断依据。
壬医师患儿入院时，虽考虑到结核病，但未摄X线胸片，又未检查其母有无结核病，致使生前未能明确诊断。一般认为，先天性结核病若不死于宫内，就在生后5周之内，具有一般感染的表现。患儿发病时间是出生后20多天，肝脏证实有原发综合征，有力地支持是在胎儿期经胎盘-脐静脉途径感染了结核病的可能。
婴儿结核病常有阳性家族史，本例生前未注意详问家族史，更未对其母做肺部检查和妇科检查，是不足之处，值得今后引以为训。
整理纪要过程中，于1985年7月25日己医师曾跋涉百余里走访患儿母亲，其母诉生患儿后恶露淋漓达2月余，患儿死后曾2次月经来潮，量较过去多，两次月经间隔不足20d。近4个月未来月经，发热、咳嗽、盗汗，1个月前痰中带血。查体：左肩胛间区偶闻细湿啰音。农村医师处方口服INH，照X线胸片（因经济条件差而未照）。根据走访结果可拟诊为活动性肺结核，生本例前可能已患结核性子宫内膜炎。
（衡阳医学院第二附属医院章培锋）
