（脑绦虫病）
病历摘要
患者男，32岁。间歇性头痛、呕吐3个月，于1984年8月8日住院。3个月前突感头痛剧烈，伴呕吐，非喷射样，无发热。卫生院作腰穿检查发现颅内压增高（数据不详），诊为“流脑”，给予甘露醇、青霉素及磺胺治疗。上述处理后，头痛缓解。于2个月前头痛、呕吐复发，入某医学院附属医院，5月22日及6月1日2次腰穿检查（见下表），诊断“散发性脑炎”，经脱水、抗感染治疗20余天，症状好转出院。近1个月再次剧烈头痛、呕吐，又住该院，复查脑电图示：广泛轻度异常，仍按散发性脑炎治疗，头痛、呕吐不减来诊。门诊检查血囊虫间接血疑试验（IHA）1∶32，7月30日腰穿检查异常（见下表），诊断为脑囊虫病，住院治疗。发病前后未发现皮下结节，无抽搐和外伤史。1982年以来多次食“米猪肉”，1984年5月大便中排出绦虫1条。
脑脊液及脑室液检查结果
日期项目压力mmH2O外观细胞数/mm3白细胞
/mm3单核多核糖mg%蛋白mg%氯化物mg%囊虫IHA
5.22脑脊液190清亮18088819.6825
6.1脑脊液150清亮1677229.6850
7.30脑脊液260清亮265165366444457251∶2
7.15脑脊液500清亮75753466102176501∶2以下
体格检查T37℃，P84次／min，BP17.1/10.7kPa（128／80mmHg）。全身未触及皮下结节，心、肺、腹（-）。神清合作。眼球转动灵活，双瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，双视乳头境界模糊，静脉充盈。面纹对称，伸舌居中。颈软，四肢腱反射对称，未引出病理反射。
辅助检查血、尿、粪常规正常，血酶联免疫吸附试验（ELISA）1∶400。脑电图示“广泛中度异常”。头颅X线片未见异常。
住院经过入院后即予降压治疗，20%甘露醇250m1／12h静点，地塞米松10mg／d静点，5d后头痛缓解。8月13日口服丙硫咪唑0.2g，每日5次，次日头痛增重，甘露醇改为8h1次，并停服丙硫咪唑。15日5时癫痫大发作一次，当即注射鲁米那钠0.2g后，未再抽搐，昏睡不醒。8时30分检查患者，昏迷，双瞳孔等大（5mm），光反应（+），右上下肢腱反射亢进，锥体束征（-）。8点50分突然呼吸停止，即行气管插管，呼吸机维持呼吸。11时行右侧脑室穿刺，测脑室压500mmH2O，引流脑室液约20ml后未再流出。20时行右颞肌下减压术，术后意识、呼吸均未恢复。维持人工呼吸，脱水，抗感染及水电解质平衡治疗。于16日5时30分心跳停止，死亡。
临床讨论
甲医师本例特点：1.头痛、呕吐及视乳头水肿；2.无神经系统明显定位体征；3.脑压和脑脊液白细胞数增高；4.血和脑脊液IHA阳性；5.无皮下及肌肉结节；6.有食“米猪肉”及便绦虫史；7.丙硫咪唑治疗1d，病情恶化死亡。
神经系统病变定位诊断：病人有头痛、呕吐及视乳头水肿等高颅压综合征，脑脊液中含中等量炎性细胞，故定位脑膜及脑皮质表层。定性及病因诊断：癫痫、高颅压和精神障碍，是脑囊虫病的三大症状。本例高颅压、血与脑脊液囊虫免疫学试验阳性和流行病史，都符合本病诊断。脑囊虫病患者80%可摸到皮下囊虫结节，这对诊断是很重要的。但是本例缺如。另一不十分支持之处，脑脊液白细胞中等增加，又以分叶核为主。因此在鉴别诊断上要考虑中枢神经系统其他病原感染。本例病初曾被诊断为“流脑”，它是夏秋季节传染病。本例春季发病，发病时无高热、昏迷及频繁癫痫发作等危重表现，故不支持。散发性脑炎的诊断需要鉴别，但必须在除外其他感染因素（包括寄生虫）前提下才能成立。另外，从激素治疗效果及病程分析上，也不支持。结核性脑膜炎应在鉴别之列。结脑患者消耗体质，肺部多伴有结核病灶；脑脊液细胞数远远超过脑囊虫，并且糖和氯化物明显减少，这几点都与本例不符。
本例死亡原因是脑疝，脑疝的形成可能与丙硫咪唑治疗反应、颅内压急剧增高有直接关系。
乙医师患者诊断脑囊虫病，住院后应用激素、甘露醇降颅压治疗5d，头痛缓解即用丙疏咪唑杀虫治疗，用药2次（总剂量400mg），颅压急剧升高，导致脑疝形成，抢救无效死亡。分析颅压升高的原因：1．患者囊虫数量众多，囊虫周围炎性反应，产生脑水肿、脑肿胀比较明显，也可能已形成慢性脑疝；2．药物杀虫治疗时，囊虫结节普遍肿胀，促进颅内压进一步增高；3．丙硫咪唑刺激虫体释放生物性刺激物，引起病人超敏反应。所以对高颅压病人的任何杀虫药治疗，必须慎重。
丙医师Rossignol认为丙硫咪唑与吡哇酮不一样，吡喹酮杀虫作用迅速可靠，但在治疗囊尾蚴时机体可产生强烈反应；而用丙硫咪唑，囊尾蚴在组织内缓慢死亡，可能不引起强烈反应。我们也有类似的经验，但是并不能因此而丧失警惕。无论是吡喹酮治疗，或是丙硫咪唑治疗，急剧发生的颅内压增高是脑囊虫病治疗中最严重和最危险的反应。为此我们强调，杀虫治疗在脑压恢复正常后方可进行。在长时间使用内科降颅压治疗无效时，采取外科手术减压，手术后颅压恢复正常，方能进行内科杀虫治疗。2．对因颅内压增高而致视力急剧下降的患者，为挽救视力，先行手术减压治疗是很必要的。3．对重危高颅压患者，为抢救生命，更应急诊手术减压治疗。我们协作组对20例手术开窗减压的患者，进行吡喹酮、丙硫咪唑治疗，无一例因治疗中发生高颅压反应死亡。我们认为，这种选择比出现脑疝后被动手术减压、抢救，效果更好，使患者能顺利渡过杀虫治疗时高颅压反应这一关。
病理讨论
丁医师病理解剖所见，囊虫主要分布在大脑各部皮层、基底神经节、皮质与白质交界处、小脑齿状核等部位。弥散性脑水肿，侧脑室显著狭窄。小脑扁桃体疝、海马钩回疝。
死亡原因：由于小脑扁桃体疝压迫生命中枢。
戊医师1．脑囊虫病的临床表现有多样性，特别是不伴皮下结节的患者，诊断存在一定困难，甚至在高发地区也可能被误诊，根本原因在于对本病的不认识。凡有颅内压增高，癫痫发作，精神障碍，而无局灶性神经系体征，脑电图为广泛中度或重度异常，脑脊液有炎性反应者，均应想到脑囊虫病的可能，尤其是来自东北、华北、西北和华东北部地区者，需作进一步检查。如血和脑脊液囊虫免疫学试验阳性，则可证实诊断。如过去有猪绦虫病史，现有皮下结节，而产生脑症状时，也应考虑脑囊虫病。2．囊虫免疫试验是诊断囊虫病的重要辅助手段。我们对300例脑囊虫病患者脑脊液IHA分析，阳性率高达89.3%。它特异性强，敏感性高，试验的稳定性和重复性均好。但是IHA阴性，都不能轻易排除单发性脑室系统囊虫病的可能。3．吡喹酮、丙硫咪唑都是广谱抗蠕虫药，治疗脑囊虫病的疗效是肯定的。吡喹酮作用迅速，反应强烈；丙硫咪唑作用缓慢，反应较轻。但是应用丙硫咪唑时，发生急剧颅压增高的病例，绝不是个别的，决不能放松警觉。对于有手术减压指征者，提倡主动做手术减压，必要时可做两侧开窗减压。4．脑室系统囊虫造成梗阻症状者，应手术摘除囊虫，单发者手术效果很好。
（北京脑囊虫病科研协作组）
