（肠道血管发育不良）
病历摘要
患者女，54岁。因头晕30年，乏力、恶心9年，黑便4个月，于1999年1月12日入院。缘于30年前诊断为高血压病Ⅲ期。1990年出现乏力、恶心、食欲不振，于当地医院查血肌酐300μmol/L，以中药维持治疗。1994年出现颜面及双下肢水肿，查血肌酐700μmol/L，再次行中医治疗无效，遂行腹膜透析治疗，透析治疗后症状有所好转，但因反复感染于1996年拔管，改行血液透析治疗至今。此间因贫血（具体不详）多次输血治疗，血红蛋白可保持在70g/L水平。1998年10月于天津某医院行血液透析时发现黑绿色便，无腹痛、腹泻及呕血。因便潜血阴性，故未作治疗。1999年1月初查血象贫血加重，复查大便潜血阳性，故用凝血酶1周，每日约2000u，无明显效果，为求确诊来我院。
入院查体T36.2℃，P80次／min，R20次／min，BP18.0/11.3kPa（135／85mmHg）。重度贫血貌。神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，皮肤无出血点、蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。睑结膜苍白。右肺呼吸音弱，左侧呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次／min，律齐，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹平软，脐左侧可见长约5cm切口瘢痕。脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。未做肛门指诊。
辅助检查血象WBC6.0×109／L，中性粒细胞0.64，淋巴细胞0.30，单核细胞0.03，嗜酸细胞0.03，RBC1.10×1012／L，Hb36g/L，PLT152×109／L，红细胞压积（HCT）0.108。血浆总蛋白56.7g/L，血浆白蛋白29.4g／L，透析后血肌酐（Scr）464.2μmol/L，血尿素氮（BUN）29.78mmol/L，二氧化碳结合力19.4mmol/L，血钙2.08mmol/L，血磷1.48mmol/L，其余正常。乙肝病毒血清学标志物（-），抗丙肝（HCV）抗体（+）。便常规：便色呈柏油样，基本成形，便潜血（+），白细胞（-），红细胞（-）。凝血酶原时间10.7s，活动度0.93，纤维蛋白原2.1g/L。部分凝血活酶时间（APTT）45.8s。X线：右侧胸膜粘连。B超：肝脾未见异常。胃镜：贫血胃黏膜，胃窦黏膜皱襞小弯侧靠前壁可见以1.0cm×0.8cm大小亚蒂息肉。活检诊断为胃息肉，胃窦浅表黏膜慢性炎症。小弯侧有一粗大皱壁从幽门口延续至胃角，表面有点状糜烂，幽门及十二指肠正常。
入院后治疗方案：根据便色特点，结合胃镜所见，考虑为上消化道出血，位置在十二指肠屈氏韧带以下。输红细胞悬液400ml。静点奥美拉唑40mg，1次／d。肌注立止血2u，1次／d。皮下注射利血宝3000u，3次／周。口服云南白药0.5g，3次／d；安络血片10mg，3次／d。透析时给予低分子肝素法安明5000u。复查血象：WBC8.4×109／L，RBC1.34×1012／L，Hb45g／L，HCT0.125，PLT136×109／L。因血红蛋白回升程度与输血量不符，且大便次数增加，由柏油样变为深黑色，糊状。患者诉心前区疼痛，呼吸困难，查体后示为心肌缺血表现。给予持续低流量吸氧并请消化科会诊治疗。
讨论
1999年1月21日第一次讨论：
甲医师本病例特点：中年女性，54岁，高血压病史30年，进入尿毒症期已5年，先后行腹膜透析和血液透析。4个月前出现黑便，血红蛋白由平时70g／L左右降至目前的45g／L，说明是慢性出血。患者乙肝病毒血清学标志物均为阴性，抗HCV阳性，查体及B超等无肝硬化的表现，故非肝硬化所致的消化道出血。初步考虑是否为尿毒症所致胃肠道黏膜糜烂，在透析时加用肝素，致使凝血机制障碍，出现慢性消化道出血。
乙医师患者进入尿毒症期已5年，大量尿毒素蓄积，可引起胃肠道黏膜糜烂、出血。临床上多见为长期慢性便潜血阳性，出血速度不会快。但是由于患者透析效果一直较好，按目前血肌酐水平，不应引起较严重的胃肠道黏膜损伤。但近日出现急性出血表现，追问病史，患者在出现黑便前，一直行无肝素透析。本次入院后未向医师提及，故仍用低分子肝素进行透析，可能会加重凝血障碍，使出血量增多，在肠道内停留时间缩短，使原来柏油样便进展为黑色糊样便。对尿毒症患者，不应忽视其他系统性疾病所导致的出血，如狼疮、血管炎等，应尽快检查自身抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。现在治疗上存在矛盾，透析需抗凝治疗，而消化道出血需止血。目前，需尽快明确出血部位并止血，透析时行无肝素透析。
丙医师患者有明确大便潜血史2个月，胃镜检查正常，入院后经止血、输血等治疗，血红蛋白无明显回升，近期一直在慢性失血，从1月20日起，大便次数增加至2次，仍为黑色糊状。查体：腹部柔韧感，未扪及包块，肛肠指诊示指套染血，为暗红色，考虑出血部位在下消化道。根据患者有长期透析病史，免疫力低下，因此考虑病因为：（1）下消化道出血。肠道肿瘤放在首位，良性者如平滑肌瘤。恶性肿瘤也不能完全排除，可根据甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）结果判断。因患者曾行腹膜透析，存在肠粘连瘢痕，肿瘤部位不易确定，推测部位可能是在乙状结肠或回盲部。（2）肠道溃疡。（3）肠道血管病变，如血管瘤。本病特点为间歇性出血，患者血压上升到一定程度后才出现出血，与该患者症状不符，故可能性小。其余如动静脉畸形也应考虑在内。（4）尿毒症所致的肠道黏膜糜烂出血。建议检查：①结肠镜。如肠粘连，操作难度较大，可能无法到达病变部位。②钡灌肠。需行3d肠道准备，患者一般状态差，无法耐受。③若考虑血管病变，应行血管造影。④若患者出血量骤增，且为鲜红色，可急检肠镜，明确病变部位。治疗：暂给予保守治疗，止血、输血处理，同时给予去甲肾上腺素保留灌肠。
因患者贫血症状加剧，1月22日查血象：Hb24g／L，血压12.0/6.7kPa（90／50mmHg）。2d内给予患者输入1200ml红细胞悬液，辅以吸氧，静点多巴胺等将血压维持在14.7/9.3kPa（110/70mmHg）。24日复查Hb252g／L，给予含去肾上腺素8mg的生理盐水400ml保留灌肠后，急诊行结肠镜检。第一次结肠镜检结果：肛门2点处见内痔充血水肿，并见一红色血泡，直肠、乙状结肠黏膜正常。脾曲及降结肠：见较多紫红色大便，影响观察，反复冲洗，未见活动出血点及肿物。回盲部大便黄色，回肠末端5cm范围内黏膜光滑，无血便。诊断：内痔并出血，不除外横结肠及降结肠毛细血管渗血。治疗上继续口服止血药物，给予化痔栓1.4g纳肛，坐浴。行无肝素透析。
