（肺淀粉样变）
病历摘要
刘某，女，65岁，清洁工，住院号29988。因间断发热伴两肺阴影8年，胸闷气急2年，于1982年11月12日第二次入院。患者于1974年7月因高热，胸透发现两肺散在小结节灶。1975年12月首次入院，疑诊肺结核，转移性肺癌。曾正规抗结核治疗3个月，但病灶增多，伴不规则发热，每次持续2~3d，可自行退热。轻度咳嗽，无盗汗、血痰或关节痛史。
体格检查慢性病容，心律齐无杂音，两肺底较多湿啰音，肝脾未触及。
辅助检查Hb87g／L，WBC4.8×109/L，尿常规正常，ESR110mm／1h。OT1∶2000阴性。痰找抗酸杆菌、癌细胞、含铁血黄素细胞、尿本周氏蛋白及血类风湿因子均阴性，抗核因子弱阳性。痰培养有白色念珠菌生长。ECG、头颅骨盆平片、肝肾功能、血清蛋白电泳、淋巴细胞转化率、玫瑰花结试验、IgA、IgM均正常，IgG2100mg／dl。肺功能呈重度限制性减退伴轻度阻塞性减退。X线胸片显示两肺满布大小不等结节，伴钙化及网织状阴影，部分病灶融合，肺门纵隔淋巴结疑有肿大，两肋膈角清晰。纤维支气管镜（简称纤支镜）检查见左总支气管两个绿豆大小肉芽肿样病灶，易出血，活检为慢性炎症。经纤支镜肺活检为支气管黏膜及肺间质慢性炎细胞浸润，间质纤维组织增生。1983年4月13日施行开胸肺活检。
讨论
甲医生本例临床特点：（1）8年来有间断不规则发热和咳嗽等呼吸道和肺部感染临床表现。（2）慢性贫血病容和胸闷气急等肺功能减退症状。（3）X线胸片显示两肺布满大小不等的结节灶伴钙化和网织状阴影，以中下肺野较多，部分病灶融合，肺门及纵隔淋巴结疑有增大，无胸膜病变。根据病史、临床表现及实验室痰细胞学、细菌学和纤支镜左总支气管活检及纤支镜肺活检等，病理报告均支持为慢性炎症病变，临床上虽可排除肿瘤，但如按两肺弥漫性病变作临床分析，尚应考虑与下列几种疾病作鉴别：（1）肺结核：是各种两肺粟粒性病灶中最常见的一种，但以青壮年发病居多，全身中毒症状一般都较严重，经抗结核治疗能改善症状。本例年老，痰多次找抗酸杆菌阴性，OT试验1∶2000阴性，抗结核药物治疗无效，故不支持肺结核。（2）弥漫性肺间质纤维化：经纤支镜肺活检有间质纤维组织增生等病理变化，但临床无进行性气急，双肺以结节灶为主且伴有钙化灶，也不符合弥漫性肺间质纤维化以条索或交错肺纹理增多为主的X线征象。（3）肺霉菌病：长期应用皮质醇类及广谱抗生素能导致霉菌感染，本例发病前无治疗史，且痰培养为白色念珠菌，X线胸片未见肺门有明显淋巴结肿大。（4）其他罕见病如含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉着症及尘肺等均因其临床无特殊有关病史而可以排除。鉴于本例病程长达8年，全身情况尚佳，经纤支镜肺活检后尚不能确诊，故提请外科考虑开胸肺活检以明确诊断。
乙医生自1976年1月胸片发现两肺散在小片状浸润阴影，边缘模糊，密度不一致，较集中于中下肺野，肺门及纵隔无肿大淋巴结可见。1年后复查病灶增多，有互相融合趋势，且有密度增高的点状钙化出现，直至1983年4月胸片，病灶逐渐增加，并有多个大小不一的空泡，泡壁有钙化，形成蜂窝状，病灶之间的肺组织透亮度增高，有肺气肿征象，并有不规则片状钙化，仍以中下肺野为多，肺门及纵隔亦渐增宽，额面倾斜片中见肺门及隆凸淋巴结肿大，右膈位置由1976年1月第8后肋下降至1983年4月第10后肋。骨盆及头颅骨质无异常发现。综合以上X线所见，认为两肺多发性病变、蜂窝状肺形成伴有钙化，并有阻塞性肺气肿，病程为进行性，但较缓慢，结合临床表现，老年女性除气急外无其他明显症状，因此，需与粟粒性肺结核、肺霉菌病、特发性肺含铁血黄素沉着症以及其他少见病鉴别。
丙医生肺内科邀请会诊考虑开胸，活检以明确诊断，我表示坚决支持。理由是，病变如此广泛很少见，开胸活检是很必要的。手术经右第5前肋间切口，切开胸膜，鼓肺时下叶基底段边缘伸出切口，用钳夹切除约2.5cm×2cm×2cm大小一块肺组织送病理检查。术后恢复良好。开胸活检是一种诊断方法可以推广应用，即使功能差的病人，也可以考虑。
丁医生标本号B28591。为一小块肺组织2cm×1.5cm×1cm。切面见一灰黄色略呈半透明的类圆形结节，约1.5cm×1cm，界清，质较硬。镜下：肺组织大部分为无定形、均匀、片状或层状伊红色物质取代，其中见残存的支气管上皮及薄层黏膜下结缔组织，支气管腺体及软骨萎缩消失，病变边缘见少量多核巨细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，并见散在不规则钙化和骨化结构。经结晶紫和刚果红染色，所见伊红色物质为淀粉样变。病理诊断：肺淀粉样变。
淀粉样物是一种异常的无定形蛋白质，由一种或多种蛋白质与黏多糖结合而组成的糖蛋白复合体，具有一定的染色反应。淀粉样变主要累及结缔组织和身体各部分的实质细胞间，主要沉积在嗜银纤维和血管壁基底膜上。淀粉样变的发病机制不明，可能与机体免疫机制紊乱，浆细胞功能亢进，球蛋白的积累及沉积等因素有关。
肺淀粉样变可分为原发性与继发性两类，按累及范围又可分为全身性和局限性。原发性者过去无其他慢性病史，继发性者常继发于肺部各种慢性感染、结核、梅毒、慢性化脓症、恶性肿瘤等疾病。肺淀粉样变大致可分为以下几种类型：（1）气管或支气管的淀粉样变：有局限性和弥漫性两种，前者为息肉状带蒂肿物突出于较大支气管腔内，常伴阻塞性肺炎，后者为多数结节向支气管腔内或向管壁浸润，每致气道广泛接窄。（2）肺实质结节性淀粉样变：分孤立性和弥漫性。病变浸润肺实质，结节直径1~3cm，最大可达8cm以上，圆形或卵圆形，边界清，可互相融合，有时伴钙化，早期无症状，进展慢。弥漫性者出观呼吸困难、咯血及反复肺炎。（3）弥漫性肺淀粉样变：肺实质和间质弥漫性浸润累及血管，淋巴结肿大，临床有进行性呼吸困难，肺功能严重受限，常伴全身性淀粉样变或多发性骨髓瘤，预后差。本例为双侧性肺弥漫性病变，病程进展缓慢，符合肺实质结节性弥漫性淀粉样变。病史中未找到继发因素，临床考虑为原发性，仅从局限肺活检资料，难以判断身体其他部位有无病变累及。
戊医生病史中有几点在诊断上值得注意的：（1）病史较长，已有8年。（2）病灶呈进行性发展，但进展很慢。（3）在广泛双侧结节型病变中杂有钙化现象。根据以上三点癌症可以排除，下列诊断宜加以鉴别：（1）肺霉菌病，特别是组织胞浆菌病，偶尔在我国可见到，但痰培养涂片均阴性。（2）肺寄生虫病，例如日本血吸虫病，痰和粪便内均未找到虫卵，但尚不能排除已死亡的寄生虫。（3）肺特发性含铁血黄素沉着症，用痰细胞学检查可以排除。（4）尘肺也应考虑，但病史缺如。
为了要给予证实，应首先考虑经纤支镜肺活检，但活检报告为“支气管黏膜及肺间质慢性炎症细胞浸润，间质纤维组织增生”，对诊断未能提供有意义的根据，显然是由于取得组织太少之故。是否需进一步作开胸活检诊断，可能意见不一，但因有些疾病是可以治愈的或被控制的，有积极治疗的一面，而开胸的死亡率在我院是很低的，几乎可以不考虑。因之，开胸活检诊断是可取的。
肺淀粉样变的诊断虽然可以有齿龈、皮下结节及直肠黏膜等活检方法，但对原发性肺淀粉样变一般诊断都需通过开胸活检切除标本或尸检才能证实。对此症值得在工作中引起重视。
（上海市肺科医院赵家美）
