§§§第一节概述
胆道蛔虫病是指由于肠道内的蛔虫上行并钻入胆道所引起的急腹症，是肠蛔虫病最常见的并发症之一，中医称为“蛔厥”。随着我国城市居民生活水平的不断提高及医疗卫生保健知识的推广和普及，肠蛔虫病的发病率已大大降低，因而胆道蛔虫病的发病率也就随之下降了，但是在较为边远的偏僻乡村，少年儿童和青年人中胆道蛔虫病仍然较为常见。由于胆道蛔虫病发病急，再加上病人的脘腹疼痛症状较为剧烈，病情容易发生变化，所以必须引起病人、家属特别是医生的高度重视，一旦发现，就要严密观察病情变化，积极进行有效的治疗。
§§§第二节诊断
一、诊断要点
（1）突然发作上腹部剧烈、阵发性的绞痛，且可放射至背部及右肩胛部，剧烈疼痛到难以忍受的程度，有“钻顶”的感觉，以至于病人翻滚不安，常伴有恶心、呕吐，或者可以吐出蛔虫。缓解时疼痛可以完全消失。
（2）检查时仅在右上腹部或剑突下轻度压痛，或深压痛，腹壁常柔软，无腹壁紧张，与剧烈疼痛的症状不相称。
（3）化验检查：可以出现血白细胞计数稍增高，嗜酸性粒细胞常偏高。如果伴有胆道系统感染，则体温、脉搏等均有相应改变。
（4）B型超声检查：可以发现胆道内有蛔虫虫体存在。
二、鉴别诊断
1．胆囊炎、胆石病胆囊炎、胆石病在出现绞痛时有类似胆道蛔虫病之处。但胆囊炎、胆石病者有慢性病史，疼痛时没有“钻顶”感觉，即使在缓解时，疼痛的感觉和压痛的体征不会完全消失，而且在右上腹仍有明显压痛，腹肌出现紧张，常常伴有发热、黄疸等，多见于成年人。
2．急性胰腺炎急性胰腺炎的疼痛性质为持续性疼痛，疼痛区域偏左上腹部，血清淀粉酶测定有助于该病的诊断。但是，由于胆道蛔虫可阻塞胰管，使胰液排泄受阻而并发急性胰腺炎，临床上应加以注意，尤其当患者被疼痛折磨得说不清疼痛的性质和位置时，更应及时化验检查。
3．胃、十二指肠溃疡并发穿孔胃和十二指肠溃疡如果并发穿孔，疼痛的性质变为持续性，开始在上腹部，逐渐波及到整个腹部，伴有明显的压痛和反跳痛、腹肌“板状”强直（腹肌紧张）。X线腹部检查，膈下可现游离气体。既往有慢性溃疡病史。
4．胃痉挛胃痉挛多发生在溃疡病、急性胃炎、慢性胃炎、胃和十二指肠憩室、胃神经官能症等病人中，常常与受凉、饮食不节、精神过度紧张、抑郁等因素有关，疼痛为持续性，镇痛解痉及针刺疗法多能见到疗效。
§§§第三节中西医结合治疗
目前治疗胆道蛔虫病，主要是采取中西医结合的方法，解痉止痛、排虫驱虫、消炎利胆等各种疗法综合并用，常常能取得良好的治疗效果。
一、中医对胆道蛔虫病的认识
中医虽然没有胆道蛔虫病的名称，但类似于胆道蛔虫病的临床表现，早在春秋战国时代，我们勤劳智慧的祖先就已经观察到了。比如在《灵枢·厥病》中记载：“肠中有虫瘕及蛟蛔，皆不可取以小针。心肠痛、作痛、肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热喜渴，涎出者，是蛟蛔也。”到东汉末年，张仲景在他所著的《金匮要略》中就明确指出：“蛔厥者，当吐蛔。令病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦。须臾复止。得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出。其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”张仲景能在1700年前确切地描述蛔厥的发作过程，实在是太杰出了，由他创立的治疗“蛔厥”的乌梅丸，已成为治疗胆道蛔虫病疗效肯定的经典方剂。晋代王叔和在《脉经》中说：“关上脉紧而滑动者，蛔动。”总结出了蛔虫活动时的脉象特点。关于蛔厥产生的病因病机，《丹溪心法·厥逆》认为：“蛔厥者，乃胃寒所生。”似乎与张仲景所谓的“脏寒”一脉相承。清代医家程钟龄在《医学心悟》中记述了他论治蛔厥的体会：“……虫痛贯心，伤人甚速，宜急治之，追虫丸主之；但胃寒吐蛔，宜理中安蛔散，与治别虫之法不同。”
胆道蛔虫病的发病机理，主要是由于平素饮食不节、不洁，恣食生冷，以致蛔虫孳生于胃肠。蛔虫习性喜欢团聚，且有钻窜习性，无孔不入，如果遇到饥饿，胃肠空虚的环境下，蛔虫即开始活动，上行窜入胸膈，也就是胆道。蛔虫窜入胆道，上扰胆府，阻碍了胆气的疏泄，气机不通，不通则痛。说得通俗一些，就是因为蛔虫窜入胆道，胆道收缩，越收缩，蛔虫就会越动得厉害，病人就越疼得剧烈。蛔虫活动时头向着胆总管往上钻，所以病人有“钻顶”的感觉。胆气阻滞不通必然影响到胃腑，也有可能胃中也会窜入蛔虫，所以引起呕吐，甚至会吐出蛔虫。腑气不通、浊气不降，淤久必酿成湿热，从西医的角度看，并发感染是理所当然的了。二、辨证分型治疗
（一）蛔滞型
①症状：右上腹钻顶样绞痛，呈现阵发性，痛引肩背，辗转不安，汗出肢冷伴恶心呕吐，有时吐出蛔虫，痛止时如常人。腹软，剑突下有轻度压痛或深部压痛，苔薄白，淡红舌，脉弦紧或沉弦。②治法：安蛔止痛，利胆驱虫。③方药：乌梅汤加减。乌梅30g、川楝子15g、槟榔15g、花椒10g，水煎2次兑匀，分3次服，急性期一昼夜服2剂～3剂，偏寒者加附片6g、桂枝6g、细辛3g、干姜3g；偏热者加栀子10g、黄连10g、黄柏10g；寒热错杂者，上述偏寒偏热药均加入。④提示：蛔滞型相当于西医所谓的单纯性胆道蛔虫病。单纯用中药即可治愈。乌梅汤是古今治疗蛔厥病的首选经典方剂。大量的临床实践证明，用乌梅丸或以乌梅丸加减化裁治疗胆道蛔虫病，治愈率在60%～95%之间，是目前不用手术治疗胆道蛔虫病最满意的疗法。人们认为，仲景乌梅丸治疗胆道蛔虫病之所以有如此独特的疗效，主要是乌梅丸的药物配伍切中了蛔虫的特性，也就是蛔虫的“得苦则下，得酸则静，得辛则伏”特性。事实证明，蛔虫对酸味药物很敏感，有人用乌梅丸治疗胆道蛔虫病时，因乌梅一时缺乏，便改用食用醋60g或阿司匹林600mg或山楂15g代替，同样都取得了疗效。现代研究指出，大多数胆道蛔虫病人的胃液中酸度偏低。这样就明白了用酸味药治疗蛔虫病的道理。酸苦辛诸药合用，不但蛔虫不乱动，而且还头伏而往回缩，最终退出胆道。其实，就单纯驱虫而言，多数学者认为，乌梅丸本身的驱虫效果并不十分突出，治疗中很少有大量的蛔虫体排出，主要是通过使蛔虫麻痹，并增加胆汁分泌，胆囊及胆管壁的收缩力增强，蠕动加快，奥狄氏括约肌松弛，并使十二指肠液逐渐趋向酸性，破坏了蛔虫停宿的条件，促使蛔虫从胆道退出，从而发挥了解痉、止痛、驱虫、抗感染的协同作用。临床经验告诉我们，在运用乌梅丸治疗胆道蛔虫时，最好忌食甜食和油食，注射葡萄糖也需要禁忌，因为大量的甜味可以冲淡酸辛味，从而使乌梅丸失去效用。有人观察到一些病人因吃了甘蔗后疼痛复发。油腻饮食能使蛔虫闻香而动，即《伤寒论》所说“蛔闻食臭出……蛔上入膈”。
（二）蛔热型
①症状：发热，寒热往来，目黄，便干不爽，小便黄赤，上腹部腹肌紧张，有明显的压痛，右胁肋区有叩击痛。苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦数。②治法：清热解毒，通腑驱虫。③方药：乌梅丸合大柴胡汤加减。乌梅30g、黄连10g、黄芩10g、黄柏10g、川椒10g、细辛10g、茵陈30g、柴胡20g、枳实10g、槟榔10g、生大黄（后下）10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂～2剂。④提示：本型多由蛔滞型不愈发展而来，相似于西医所谓的胆道蛔虫病并发感染。若进一步发展，则会变成肝胆脓毒证，即并发急性化脓性胆囊炎、急性重症胆管炎、化脓性毛细胆管炎、胆道出血等。有研究发现，胆道蛔虫病并发有阳明腑实时，加用大黄、芒硝等攻下药，对胆绞痛的缓解比单纯使用乌梅丸迅速，有缩短治疗时间、提高治愈率的效果。另外，乌梅丸本身就有抗感染作用，方中的黄连、黄柏是强有力的抑菌消炎药，同时通过增加胆汁排泄，在胆汁的协同作用下，更增强了抗菌效力。与大柴胡汤相合，则清热燥湿解毒的力量更强。关于湿热的形成，中医认为脾虚生湿，肝郁化火，火聚成毒，这是胆道蛔虫病最常见的变证。所以有的临床工作者主张在治疗上应该及早使用清热解毒化湿之药，对迅速制止痛、呕、烦、厥等都有好处。在上述加减变化的成方中，若呕吐甚者加姜半夏、竹茹，疼痛剧烈者加炒元胡。
三、单验方治疗
（1）食用醋或陈醋6ml加花椒粉0．5～1g，一次服下，病情需要时可以隔4h再重复1次。
（2）槟榔粉10g、生大黄粉8g、花椒粉1g，混合后在3h内分数次服完。
（3）生姜150～200g，去皮取汁，加蜂蜜60～100g，一次服，每日2次～3次，小儿酌情减量。
四、针刺治疗体针常选用的穴位有鸠尾、胆俞、中脘、阳陵泉、胆囊穴（阳陵泉下3cm），或者选迎香透四白，中脘透梁门。用泻法，留针30min，或电针30min，连续波，强度以能忍受为限度，每日2次～3次。
针刺止痛在胆道蛔虫痛的治疗中有重要的作用。有人认为由于方剂的配制和吸收需要一定的时间，不能立即解除患者痛苦，所以需要针刺止痛。针刺止痛的实质是解除胆道的痉挛，笔者体会，针刺止痛以选胆囊穴药物封闭（常用654-2等莨菪类药物）最为见效。胆道蛔虫病患者，胆囊穴部位的压痛非常明显，用药物封闭治疗后，患者觉得上腹部被紧缩的内脏突然松开了，疼痛也就随之烟消云散。看到患者破涕为笑的情景，笔者深叹针刺止痛的神奇疗效，感谢祖先为我们创造的辉煌医术。
五、西医治疗
1．解痉止痛
可选用阿托品0．5mg，配合氯丙嗪25mg，在诊断明确的情况下，亦可配合度冷丁50mg，肌肉注射。亦可选用维生素K-38mg，肌注止痛。其实，用上述药物在胆囊穴封闭治疗，止痛作用比单纯针刺或止痛药肌注都好，把中西医的特色和优势结合起来，创造出高于单纯运用中医或西医的治疗方法，这恐怕是今后中西医结合工作者应该努力的方向之一。
2．排虫驱虫对胆道蛔虫病患者应及时进行
早期驱虫，可用驱蛔灵片3g，睡前和次日清晨各服1次。儿童按每千克体重0．1～0．15g计算，总量不超过3g。也可选用30%硫酸镁10ml口服，每日3次。
3．消炎利胆单纯的胆道蛔虫病，早期无明显的感染，应用中西药利胆引流是最重要的预防感染发生的措施。常选用去氢胆酸0．25g，每日3次，或胆酸钠0．2g，每日3次。当并发感染时应给抗生素，尤其在胆道原来有慢性炎症或结石时，蛔虫常常使感染急性发作，因此预防胆道感染，在胆道蛔虫病的治疗上应占有很重要的地位。
4．营养与水、电解质的平衡
及时合理地补充营养、水分和电解质，防止酸中毒，是十分必要的。
5．手术治疗
胆道蛔虫病非手术治疗效果较好，治愈率在95%。但有下列情况之一者应考虑手术治疗，切开胆总管取出蛔虫。①胆道蛔虫病并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎、坏死性急性胰腺炎等。②蛔虫性肝脓肿、胆囊穿破、胆管出血或中毒性休克等严重并发症者。③内科治疗无效或虽症状消失，但在短时间内多次复发者。
六、预防
首先要预防肠道蛔虫感染和及早治疗肠道蛔虫病。在治疗肠道蛔虫病时，应注意使用适当的药物和足够的剂量，以免用药不当或剂量不足，反而刺激蛔虫上窜进入胆道。
