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第18章 孕妇280天全程保健(8)

通过胎膜透析的母体血浆、羊膜上皮细胞分泌液体和胎儿的尿液共同组成,并存在于羊膜腔中的液体,称为羊水。随着怀孕月份增长,羊水量也增加,足月妊娠时羊水量为800~1000毫升。羊水在胎儿和母体之间不断交换,其与母体血浆约90分钟交换50%,胎儿通过吞咽、呼吸和排尿等方式进行羊水交换。羊水呈碱性或中性,怀孕前半期羊水澄清,后期胎儿脱落的毳毛、皮肤细胞和胎脂混入其中,使其略显混浊。

羊水是维持胎儿生命和发育不可缺少的生活环境,具有极为重要的作用,可防止羊膜与胎儿体表粘连;保护胎儿免受外来伤害;保持相对恒定的胎儿周围环境;提供胎儿宫腔内活动的空间;供应一部分胎儿营养;临产后传导宫腔压力,促使宫颈口扩张;破膜冲洗阴道减少感染。羊水中的各种化学物质会随妊娠进展而发生变化,能忠实、准确地反映胎儿状态。产前羊水检查可判断胎儿情况,诊断遗传性疾病、胎儿畸形、胎儿胎盘功能、胎儿成熟度和母子血型不合等。

从以上分析可以得知,羊水对于胎儿来说,有很大的作用,但往往羊水的异常变化给胎儿带来的危险也是致命的,常见的情况有羊水过多和羊水过少。

①羊水过多。凡是在怀孕的任何时期羊水量超过2000毫升,称为羊水过多。其确切发病原因还不清楚,但在双胎妊娠和胎儿畸形等情况时较为常见。羊水过多的处理,主要取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程度。轻症或慢性羊水过多,胎儿正常,孕妇自觉症状较轻,应保胎,进行保守治疗,即给予低盐饮食、镇静剂和利尿剂,等待足月分娩。如羊水过多较重,但胎儿正常,应结合情况,具体对待。如胎儿畸形或为急性羊水过多,经积极治疗无效,应终止妊娠。

②羊水过少。怀孕晚期羊水量少于300毫升,称为羊水过少。其发病原因尚未完全清楚,可能是胎儿泌尿系统畸形、胎儿排尿少或无尿,胎盘功能不全等引起,常见于胎儿畸形、过期妊娠、胎儿宫内生长迟缓、羊膜病变等情况。孕妇一般无不适感觉,或症状轻微,多数于B超检查时发现。羊水过少是胎儿极其危险的信号,胎盘功能不全者必须提前终止妊娠。如已妊娠足月,应尽快破膜引产。因羊水胎粪污染极易发生胎儿宫内缺氧,故多数需行剖宫产,因为剖宫产比阴道分娩可明显降低围生儿死亡率。

妊娠合并缺铁性贫血

缺铁性贫血可在不同性别的各年龄组发生,尤以生育期妇女发病率最高。孕期贫血中缺铁性贫血约占90%。严重贫血可导致围生儿及孕产妇死亡。

引起妊娠合并缺铁性贫血的原因很多,常见的有以下几方面的原因:

①孕期需铁量增加而补充不足。胎儿发育需要大量的铁,产时失血、产后哺乳的丢失,加上孕期胃酸分泌减少铁的吸收率低,如补充不及时或不充分,可发生贫血。

②寄生虫病。世界卫生组织报告,在某些热带国家或地区,寄生虫引起的孕期贫血非常严重。特别是孕妇患钩虫病,可因失血过多而造成严重贫血。

③慢性感染及患有肝,肾疾病等。如泌尿系统感染,不仅影响红细胞的产生、寿命,还影响其破坏后再利用而抑制机体利用储备铁的能力。

④其他可加重缺铁的情况有慢性失血、妊娠呕吐或慢性腹泻、双胎、铁质吸收不良、偏食或生活困难等。

妊娠合并缺铁性贫血的早期或轻症病人常无特殊症状称隐匿期缺铁,此时仅有疲倦、乏力、脱发、指甲异常、舌炎等,铁储备下降,而血红蛋白及红细胞可正常。贫血严重时可有典型症状,如面色苍白、浮肿、乏力、头晕耳鸣、心慌气短、食欲缺乏、腹胀腹泻,甚或伴有腹水等。

治疗妊娠合并缺铁性贫血时,以补铁补血为主要治疗原则,可参考下面的治疗方法:

①补充铁质。一般口服铁剂治疗,绝大多数效果良好,而且此方法简便、安全,价格低廉。不同剂型有各自的治疗用量,但常用补铁标准剂量为每日150~200毫克。口服铁剂治疗应尽早开始,单纯缺铁性贫血经治疗2周后,血细胞比容及血红蛋白浓度升高,并继续上升,可于4~6周后逐渐恢复正常。严重贫血7~10天后网织红细胞可上升6%~8%,说明治疗有效,若3周后,仍不见网织红细胞或血红蛋白上升,应确定诊断是否正确,查明原因并予以纠正。注射铁剂疗效不一定更快,主要优点在于能短期内补铁,但偶可引起致命性变态反应,应严格掌握,肌注时局部疼痛明显或有恶心、呕吐、头晕、腹泻时,应停止注射。治疗孕妇贫血时给予足量叶酸及其他维生素,可促进铁剂吸收。

②输血。除非有血容量不足的现象,或严重贫血要接受手术时,一般不需要输血。严重缺铁性贫血可引起某种程度心功能不全及病态血容量过多现象,对于此类患者,在极为小心谨慎的情况下,可采取少量多次输血的方式,速度宜慢,并应预防输血反应。

③产时处理。分娩时应尽量减少出血,防止产程延长、产妇疲乏及产后出血,必要时可阴道助产以缩短第二产程。对待产后出血,由于其贫血的特殊性,应当高度重视,必要时及早输血。分娩过程注意防止感染,产后可短期应用抗生素。另外,贫血极严重或有其他并发症,如心血管病变者,不宜哺乳。

避免妊娠合并缺铁性贫血,可在孕期进行预防,预防一般自孕12~16周开始到哺乳期,应补充铁剂,剂量、途径与贫血程度相关。维生素C、稀盐酸有利于铁的吸收,应同时补充。如补铁后改善不明显可加入氨基酸,可通过食物中增加蛋白质及新鲜蔬菜的方法进行补充。注意饮食多样化,有助于各类营养物质的吸收利用。有些影响铁吸收和加剧铁消耗的因素应及时纠正,如胃肠系统疾病及慢性感染,血液丢失等。另外有一些生活的细节应当注意,如铁锅炒菜有利于铁吸收;服铁剂时禁忌饮浓茶;抗酸药物影响铁剂效果,应避免服用。

妊娠合并原发性高血压

在怀孕20周前反复测量血压在18.7/12.0kPa(140/90毫米汞柱)以上,或在怀孕前即确诊患有高血压,称为妊娠合并原发性高血压,约59%患者有家族史。原发性高血压是以动脉血压增高为主要临床表现的血管疾患。病因尚未十分明确,但从发病率来看,与年龄有关。我国有临床资料表明,小于20岁者,发病率为3.11%;20~29岁为3.91%;30~39岁为4.95%;40岁以后明显上升。

妊娠合并原发性高血压而血压于孕中期下降者,或血压低于21.3/13.3kPa(160/100毫米汞柱)者,胎儿成活率高;若血压高于21.3/13.3kPa(160/100毫米汞柱)者,胎儿死亡率明显上升。患有原发性高血压的孕妇中,有10%~20%在孕后期并发妊娠高血压综合症。基础血压大于24.0/13.3kPa(180/100毫米汞柱)者,胎儿死亡率达23%;如又附加妊娠高血压综合症,则胎儿死亡率高达41.3%。妊娠高血压综合症出现越早,胎儿预后越差,于32孕周前即并发妊娠高血压综合症者,75%胎儿死于宫内。此外,在原发性高血压基础上发生妊娠高血压综合症者,胎盘早期剥离的发生率为2%,较单纯并发妊娠高血压综合症者高。患有妊娠合并原发性高血压的孕妇应在医生的指导下,积极治疗和控制病情。

妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病,以风湿性心脏病最为常见,尤以二尖瓣狭窄最为多见,但近年来发病率逐渐下降,合并先心病的发病率增高。

怀孕期间,孕妇体内发生一系列变化,增加了心血管系统的负担。在正常情况下,心脏通过代偿可以承受,但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时,则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退,甚至引起心衰,危及母婴生命,必须引起重视。

妊娠时血液总量增加30%~40%,心率加快,脉搏输出量增加,至怀孕32~43周达最高峰,此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻,产后4~6周恢复正常。此外,水、钠的潴留,氧耗量的增加,子宫血管区含血量的增加,胎盘循环的形成,以及因横膈上升使心脏位置改变等,均使心脏的负担随孕期的增长而逐渐加重。

分娩期心脏负担的增加更为明显,第一产程每次宫缩时,增加了周围血循环的阻力和回心血量。临产后,每次宫缩有300~500毫升血液自宫壁进入中心循环,使心排出量增加约20%,平均动脉压增高约10%,致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外,腹肌与骨骼肌亦收缩,周围循环阻力更增,加上产时用力屏气,肺循环压力显著增高,同时腹压加大,使内脏血涌向心脏,故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小,血窦关闭,胎盘循环停止,存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血液循环中,使回心血急剧涌向心脏,易引起心衰;另一方面,由于腹内压骤减,大量血液都淤滞于内脏血管,回心血严重减少,造成周围循环衰竭。

产后1~2天内,组织内潴留的水分进入血液循环,致体循环血量有再度短暂的增加,心脏负荷又有所加重。

由于上述原因,心脏病孕妇在怀孕32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重,易发生心力衰竭。因此,对心脏病合并妊娠者,在处理上应倍加注意。

妊娠合并心脏病对于胎儿也有很大的影响,与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿功能良好者,对胎儿影响不大;如发生心衰,可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。

由于妊娠合并心脏病可对胎儿和孕妇带来很大的危害,所以做好妊娠合并心脏病的防治工作有很重要的意义,具体可按以下方法进行处理。

(1)做好计划生育宣传的工作

对患有心脏病的妇女,应注意避孕,并对已有子女者动员行绝育术。凡有以下几种情况者,应设法终止妊娠:心脏病较重,代偿功能在3级以上者;既往妊娠有心衰史或怀孕早期即发生心衰者;风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或发绀型先心病;患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者;严重的先天性心脏病及心肌炎等。

在终止妊娠时还应选择正确的方法:妊娠在3个月以内可行人流术,大于12周而小于15周者,必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。孕中期引产,尤其须手术时,有较大危险性,应尽量避免。如有条件,可在积极治疗观察下,使妊娠继续下去。凡出现心衰者,必须在控制心衰后,再终止妊娠。

在怀孕期,对心功2级以下患者应加强产前检查,至少每2周一次。患者应有足够的休息,避免较重的体力劳动,进低盐饮食,注意预防呼吸道感染,有贫血者应积极治疗,于预产期前2周入院待产,有心衰者应立即入院治疗。

(2)做好分娩监护

在分娩时,心功不好者,可根据实际情况进行合理的处理:第一产程,做好产妇的思想工作,稳定其情绪,如脉搏超过120次/分及呼吸超过28次/分者,表示有心衰先兆,应积极处理。第二产程,宫口开全后,用胎头吸引器或产钳助产,尽快结束分娩,以免产妇过度用力,臀位产必要时行臀牵引术;第三产程,注意防治产后出血,胎儿娩出后,应预防因腹腔压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。

(3)做好产褥期处理

产后勿立即移动产妇,严密观察其情况,2小时后若情况稳定,可送回病房。产后3天内,尤其是前24小时内必须加强观察,警惕发生心衰,并做好一切抢救准备。产后应卧床休息2周,有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜;无心衰者,可酌情哺乳,产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎,可预防治疗。

孕期检查内容

初诊的内容

问诊

以问诊资料为基础,医生再进行更深入的问题。

过去曾流产或进行人工中止怀孕的人,或许不需详填此项内容,但为了能继续正常怀孕以及顺利生产,最好能告知医生详情。通常医生一般会保守秘密,请放心说明。

内诊

问诊之后即为内诊。此时的内诊台为特殊的检查台,需将双腿张开。或许第一次有些不安,但放松腹部与腿部的力量较易进行内诊,也可尽早结束。

内诊时,医生会检查阴道、卵巢、输卵管等是否正常。

尿液检查

检查尿液可知有无怀孕反应。如果怀孕,绒毛组织中就会分泌绒毛膜促性腺激素,且会从尿液中排出,依此可检查出是否怀孕。但这种检查无法得知异常怀孕或绒毛组织的疾病反应。因此,想了解是否为正常怀孕时,必须再进行其他的检查。

孕期各时期的检查

①超声检查。将超声波装置放于腹部上,借由反射的原理把胎儿的影像从显像管传输出来。此检查除可得知胎儿大小与心脏的运作外,也可检查出是否有子宫外孕、多胎、子宫或卵巢异常、前置胎盘等现象。

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