不大便六七日，小便少者，虽不能食，亦不可贸然使用大承气汤猛攻。因为小便少是津液尚能还入肠中，推测其大便尚“未定成硬”。大便不硬，燥屎未成，则不可攻之。有的还可能是大便初硬后溏，与脾虚失运有关，若误用大承气汤峻攻，必伤脾胃之气，以致运化失职，水谷不别而溏泄不止，故曰“攻之必溏”。
“须小便利”是紧承前文而引申可攻之证。即病者六七日不大便，而小便自利，则津液渗于膀胱，无以滋润肠燥，肠中糟粕因之结为燥屎，阻塞不通，故可攻下，宜大承气汤。推测津液偏渗而燥屎已经形成之时，腹满痛拒按、舌苔黄厚等里实燥结证候也当明显。
综观本条烦躁、心下硬、不大便等证，尚难确诊燥屎成与未成，审证之法，须动态观察，即审视病程之进展，通观病情之变化，如能食与不能食、小便利与不利等，全面分析，以利于作出正确判断。
【原文252】伤寒六七日，目中不了了①，睛不和②，无表里证③，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
【词解】
①目中不了了：两眼视物不清楚。
②睛不和：眼球转动不灵活。
③无表里证：没有典型的阳明里证和外证，即无明显的潮热、谵语、腹满痛拒按、手足溅然汗出、不恶寒、反恶热等症状。也有人认为是表证与里实证的表现都不典型，既无明显的发热恶寒之表证，也无明显的腹满潮热之里证。还有人认为是无半表半里之少阳证。
【释义】阳明燥热劫伤阴液，需急下存阴。
“伤寒六七日”，言其发病过程已久，已经化热人里，并且里热炽盛，不仅耗伤了胃肠津液，而且也损伤了肝肾阴液，“目中不了了，睛不和”就是肝肾之阴被燥热劫夺的表现。“目中不了了”，即视物不清楚，此为病人自觉症状。“睛不和”即两目呆滞，瞳子不能瞬动，乃为他觉症状。由于肝开窍于目，目受血而能视，今胃肠肝肾阴液被劫，不能濡养经脉，眼睛失却阴液濡润，故视物不清，睛不调和。其人“大便难”而不通，身又有微热，说明里热深伏而腑气不通，故曰“此为实也”。此处“大便难”、“身微热”是画龙点睛地指出“目中不了了、睛不和”之证缘于阳明燥热之实。此时虽然只见大便难、身微热，而不见典型的阳明里证和外证，即无明显的潮热、谵语、腹满痛拒按、手足溅然汗出、不恶寒、反恶热等症状，所以叫“无表里证”，但是“目中不了了，睛不和”的真阴欲竭之象已经出现，说明真阴危亡立待，病情危重。法当急下以存阴，而不能犹豫徘徊。只有用大承气汤急下存阴，也是保存津液的有效方法。因胃肠燥热太甚，必然下劫肝肾之阴，要想保阴，必须急下，把肠中燥热驱逐体外，才能保住下焦阴水不涸。及时使用大承气汤攻下燥屎，犹如釜底抽薪，既能驱除邪气，又能保护阴液，这才是急下存阴的方法及意义。
【原文253】阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
【释义】阳明病发热汗多，当急下存阴。
阳明病发热汗多是阳明里热亢盛反映于外的证候，此时腑中燥热结实，不大便、腹满疼痛拒按等自不待言。在里之燥实热结不除，则发热汗出不止。泻除燥实热结，当用大承气汤，急下存阴，以免燥热焦燎，危及生命。对此证提出“急下”的关键在于“汗出多”。汗为人体五液之一，由津液所化生。汗出多，津液被耗而阴伤，阴伤则体内燥热愈盛；燥热愈盛，汗出亦愈多，从而形成发热汗出有不尽不已之势，不仅损伤阳明胃液，而且又有内竭肝肾真阴之虑。汗出多则热极津涸之候将接踵而至。此处提示医者要见微知著，遇有热汗不已者，亦当用大承气汤釜底抽薪，急下以存阴。
【原文254】发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
【释义】发汗不解，化燥成实，腑气壅塞，宜急下存阴。
“发汗不解”，非指表不解，乃言其病未解。“腹满痛”，则是里实之证。里实当下，但为何要急下？原因是本证病情变化迅速，燥热邪气嚣张，如不以大承气汤急下，则不足以遏其势，而伤阴之弊在所难免，腑气壅塞不通则后果更为严重。汗法本为太阳表证而设，若太阳病汗不得法，或阳明热证误用汗法，均可导致病不解，成为表邪迅速人里，化热成燥，或为阳明里热不除，津伤化燥，从而形成阳明腑实证。本条“发汗不解”，迅即出现“腹满痛”，足见燥热盛实，传变迅速，故当急下以存阴。若当下不下，坐误时机，则循衣摸床、惕而不安、微喘直视等险证丛生。因此提示医师，要从疾病的发展趋势中看到其后果的严重性，并善于抓住时机，及时采取紧急措施，运用恰当的治疗方法，以达到祛邪扶正的目的。
阳明病腹满痛何以要急下？要知本证发展极为迅速，盖以一汗之后，旋即腹满硬痛，是里热方炽，腑气就闭，为时虽短，病情已趋严重，若不急下，则伤津耗液，种种险恶之候堪虑。“发汗不解”即现“腹满痛”，可知其病情发展迅速，病势咄咄逼人，迟则生变。
【原文255】腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
【释义】腹满不减当下的辨治。
腹部属太阴、阳明所主。腹部持续地胀满而不减轻，或即使减轻一些，也微不足道，则属阳明腑实而不是太阴脾虚。燥屎内结，腑气不通必兼见大便不通，腹痛拒按等证，其治当用大承气汤攻下。本条为实邪阻滞特甚，因而气机壅滞，大满不通之候，故不言潮热谵语、手足溅然汗出如何，而日腹满不减，减不足言。即腹满严重，终日不减，即令有所减轻，然程度极微，不足言减，内实腹满尤甚，既为内实腹满，则疼痛拒按、大便不通、舌苔黄厚干燥等证伴见。本条“腹满不减，减不足言”是为辨证眼目，但只凭此证还不能就用大承气汤。应与前面诸条参合，方能全面掌握大承气汤证的辨证要点。
腹满一证，论其标属实，但究其本，则有虚实寒热之异。《金匮要略》有“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，“腹满时减，复如故，此为寒”的记载，对腹满的寒热虚实做了很好的鉴别。若腹满时减，按之不痛，并见便溏泻利等证，则属太阴脾虚腹满，当治以温运之法。
【原文256】阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也，负者，失也①，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
【词解】①其脉不负者，为顺也，负者，失也：这是根据五行生克的学说，从脉象上来解释疾病的顺逆。阳明属土，少阳属木，二经合病而下利，如纯见少阳弦脉，则木必克土，病情较逆，这就是所谓的“负也”、“失也”；如果脉见滑数，则木不克土，这就是所谓的“顺也”。
【释义】辨少阳阳明合病证治。
凡合病，多为邪气较盛的问题。阳明主胃土，少阳为胆木。少阳与阳明、胆与胃，有木土相乘相克的关系。胃主受纳腐熟，胆主疏泄。胃肠的受纳消化功能，要借助胆的疏泄作用。今少阳阳明合病，少阳属木而能化火，阳明属土而能化燥，火燥相合，胆胃具病，因而邪热炽盛，直走大肠，或有燥结在中，亦逼迫津液下趋，使传导功能失常，故发为下利。
阳明之脉本应见实大，少阳之脉本应见弦。若阳明少阳合病下利见阳明实大脉象，是胃气不衰，即为“不负”，其病易愈，故“为顺也”。若见少阳弦脉，是胃气虚馁，木来乘士，其病进而难愈，故“为负也”。“负者，失也”，言其正气不足，胃气衰败。土虚木乘，是为贼邪，故曰“互相克贼”。以五行乘侮关系而论，凡属相克而致病者，均称为“贼”。
脉滑而数，滑主食，数主热，为阳明有宿食的脉象。若脉不弦，说明木气不盛，中土未衰，故为顺，其病易治，下之则愈，宜大承气汤。然亦必诊得腹满疼痛、拒按、泻下不爽、舌苔黄厚等腑实见证，始可下之。
《伤寒论》中关于二阳合病而见下利的有：32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。33条“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”。是太阳阳明合病，而病变偏甚于太阳，表证明显，无内热，亦无宿食，故取发散风寒、升津止利为法。172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。是太阳传少阳之热，内迫肠胃而致吐利，亦为少阳阳明相互克贼之象。因无宿食，故主苦寒清热、坚阴止利。本条为阳明少阳合病见下利，是病邪偏重于阳明之里，所以治用大承气汤。前后三条分析比较，则层次分明。本条之阳明少阳合病，因属阳明有宿食内结，故其下利多属热结旁流，应伴有潮热、腹满疼痛，不欲食，恶闻食臭等证。三者虽都有下利，但脉因证治各异，临证需作鉴别。
【原文257】病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
【释义】阳明腑实与瘀血辨治。
“病人无表里证”，是说既无头项强痛而恶寒的太阳表证，也没有谵语、腹满疼痛的阳明里证。发热延续七八日不解，此时应当考虑邪热在里的问题。虽脉见浮数，但因无表证，故为阳脉阳证而主热，为里热亢盛，充斥内外，气血流行偏旺之象，可用下法以泻其热。“假令已下”，则气分之热可去，浮脉因而不现，但血分之热不因寒下而减，故数脉仍在。至六七日不大便，乃热与瘀血相搏，而非燥屎不通，以消谷善饥，腑中无燥屎阻塞故也。此外，血瘀则络阻，不通则痛，因而随瘀血之所在，而有腹中硬满疼痛。又因瘀血之新久，而有喜忘或发狂、小便利等证，如此则血证谛也。一般地说，邪热在于胃肠气分，若伤津化燥而成为阳明燥实之证，则其人当不能食，而今却消谷善饥，表明邪热不在阳明气分，未形成腑实，而是热在血分，与血相搏结，为瘀血之证。其治当用抵当汤泄热破瘀。
此之瘀血证，只概要提及发热、脉数、不大便等临床表现，而尚未能详细具体地阐述其特点。参照前述有关抵当汤证条文，知瘀血之证，屎虽硬，却大便反易，其色必黑。而本条却又言六七日不大便，何也？盖瘀血有离经者，有未离经者。血已离经，必蒸如胶漆，故大便反易；其未离经者，只在经脉之中，肠腑无所润滑，故为不大便也。此类病证，用承气汤多不能治愈，有时大便虽下，瘀热却不解，脉数亦不除。并可伴见发狂、喜忘、脉沉结等证，此与阳明腑实不大便的可下之证，显然有别。
【原文258】若脉数不解，而下不止，必协热①便脓血也。
【词解】①协热：夹杂着发热的症状表现。协，夹杂的意思。热，指病人表现出的发热的症状。
【释义】下后协热便脓血的辨治。
若下后脉浮已去而脉数不解，又不大便而消谷善饥，是气分之热罢，热人血分，发为瘀血证。此言下后，而利不止，是热邪向下，灼伤阴络，迫血下行，血热相蒸，腐败为脓血，故曰协热而便脓血也。
