3.预防再出血抗纤溶药可抑制纤维蛋白酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸(EACA)4~6g加入生理盐水100ml静脉滴注，15~30分钟内滴完，再以1g/h剂量静脉滴注12~24小时；之后24g/d，持续3~7日，逐渐减量至8g/d，维持2~3周；肾功能障碍者慎用，不良反应为深静脉血栓形成。氨甲苯酸0.4g缓慢静脉滴注，每日2次；或巴曲酶、维生素K3等，但止血剂应用仍有争论。高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险，常规推荐预防性应用抗癫痫药物如苯妥英钠300mg/d。
4.防治迟发性血管痉挛预防性应用钙通道阻滞剂尼莫地平40mg口服，每日4~6次，连用21日；氟桂利嗪(西比灵)5~10mg，每晚1次，连用3周以上；尼莫地平10mg/d，6小时内缓慢静脉滴注，7~14日为一疗程，可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛导致缺血合并症。用去氧肾上腺素或多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛，确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全。
5.脑脊液置换疗法腰穿缓慢放出血性脑脊液，每次10~20ml，每周2次，可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅内压，但应注意诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险。
（第十节）脑膜炎
一、化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎是由多种细菌引起的脑膜化脓性炎症，以发热、呕吐、头痛、烦躁，并伴有脑膜刺激征及脑膜脊液改变为主要临床特征。本病是婴儿常见的感染性疾病。导致本病的病原菌种类与发病年龄有关，新生儿以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌性脑炎多见；婴幼儿以肺炎球菌、流感嗜血杆菌性脑炎多见；3岁以上患儿则以金黄色葡萄球菌性脑炎多见。本病多数起病急、病情重，易于出现惊风、昏迷，有较高的病死率和后遗症发生率。
主诉
患者发热、头痛、呕吐、精神差、面色苍白、食欲缺乏、惊厥等。
诊断
1.临床表现
(1)大肠埃希菌脑膜炎：多见于出生3个月以内的婴儿，特别是新生儿和早产儿。病菌主要来自母亲产道和婴儿肠道、脐部，预后较差，病死率高。
(2)流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于3个月至3岁小儿，秋季多发。多数病例起病急，突然高热、呕吐、惊厥。部分病例起病较缓，先有明显的呼吸道感染史，数日或1~2周后才出现脑膜炎症，偶可伴发皮疹。
(3)肺炎球菌脑膜炎：发病率较高，仅次于流行性脑脊髓膜炎，多见于1岁以下婴儿，常于冬春季节继发于呼吸道炎症、败血症或颅脑外伤等，早期颈强直不明显，病程可迁延或反复发作。本病可并发硬脑膜下积液或积脓、脑脓肿、脑积水等，一般病情较重。
(4)葡萄球菌脑炎：主要由金黄色葡萄球菌引起，各年龄段均可发病，多发生于夏季。本病常有脐炎、脓疱疮、蜂窝织炎等前驱感染史，可同时伴有肺炎、肺脓肿、肝脓肿、骨髓炎等化脓性病灶。病程中可出现荨麻疹、猩红热样皮疹和脓疱等皮损。
不同年龄段患儿临床表现各有特点。
1)新生儿及3个月以下婴儿：临床表现极不典型。体温可高可低，甚至体温不升，常有拒食、吐奶、嗜睡、尖叫、惊厥、面色青灰、前囟饱满或隆起等，脑膜刺激征出现较晚。
2)3个月至2岁的小儿：有发热、呕吐、烦躁、易激惹、惊厥、精神委靡、嗜睡或昏迷、颈强直、前囟膨隆，可出现脑膜刺激征。
3)2岁以上小儿：症状及体征渐趋典型，除头痛外，尚有背痛、关节肌肉疼痛等症状，脑膜刺激征明显。
2.辅助检查(1)血常规：白细胞计数及中性粒细胞明显增加。贫血常见于流感嗜血杆菌脑膜炎。
(2)血培养：早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果；能帮助确定病原菌。
(3)脑脊液：可见典型化脓性改变，其外观混浊或稀米汤样，压力增高。
镜检白细胞甚多，可达数亿，其中定量常在150mg/L以下。糖定量不但可协助鉴别细菌或病毒感染，还能反映治疗效果。蛋白定性试验多为强阳性，定量在1g/L以上。将脑脊液离心沉淀，作涂片染色，常能查见病原菌，可作为早期选用抗生素治疗的依据。
1)正常脑脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏。化脓性脑膜炎患儿IgM明显增高，如大于30mg/L，基本可排除病毒感染。
2)正常脑脊液乳酸平均值为159mg/L，细菌性脑膜炎都超过200mg/L，而无菌性脑膜炎都高于250mg/L。将脑脊液中乳酸值>350mg/L定为细菌性脑膜炎的诊断标准，无假阳性与假阴性。乳酸不高常可排除化脓性脑膜炎。
治疗要点1.抗菌药物治疗化脓性脑膜炎预后好坏与是否早期明确病原菌、选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。经脑脊液检查初步确诊后，应尽快由静脉给予适当、足量的抗菌药物，以杀菌药物为佳，并根据病情按计划完成全部疗程，不可减少药物剂量与改变给药方法。始终不能明确病原菌者，多由于诊断未明时曾不恰当使用抗生素所致。如在流行性脑脊髓膜炎流行季节，年长儿童一般应先考虑脑膜炎奈瑟菌脑膜炎，如有瘀点、瘀斑则更可疑，可先用青霉素、氨苄西林、磺胺类药物治疗，再根据反应高速用药。病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿，应先按病原未明的化脓性脑膜炎治疗，待明确病原菌之后，再更改药物。目前多主张用第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟或第二代头孢菌素如头孢呋辛。针对不同病原菌通常选用的抗生素如表51。
表51针对不同病菌选用不同的抗生素病原菌推荐的抗生素肺炎球菌青霉素、头孢噻肟革兰阴性菌头孢噻肟、阿米卡星流感嗜血杆菌氨苄西林、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松金黄色葡萄球菌乙氧荼青霉素氨基糖苷类、头孢噻肟、头孢呋辛、万古霉素、利福平脑膜炎奈瑟菌青霉素新生儿脑膜炎氨苄西林、氨基糖苷类、头孢呋辛、阿米卡星、头孢曲松(1)患儿年龄对抗菌药物选择有一定的指导意义：如年长儿童患流感嗜血杆菌脑膜炎较少，新生儿化脓性脑膜炎的病原菌大多数是肠道革兰阴性杆菌。一般主张用氨基糖苷类药物、青霉素，庆大霉素、阿米卡星对肠道革兰阴性杆菌有效，而青霉素对链球菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌均有效。
也可选用氨苄西林这一广谱抗生素代替青霉素，耐药菌株可用氨苄西林加头孢噻肟。
(2)保证药物在脑脊液中达到有效浓度：首先应选用易于透过血脑脊液屏障的药物，使脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上；并要注意给药方法及用药剂量，氯霉素、磺胺嘧啶、甲氧苄啶能较好到达脑脊液，保持有效的抗菌浓度，特别是氯霉素也较多通过发炎的脑膜。脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常，因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少。为保证治疗效果，需大剂量由静脉给药，直到疗程结束，不可中途减量及改变给药方法。
(3)鞘内注射抗菌药物：如果选用的药物能很好通过血脑脊液屏障，原则上无须鞘内注射，以免出现不良反应及增加患儿痛苦，庆大霉素、阿米卡星等药不易到达脑脊液，可采用鞘内或脑室注射给药。对延误诊治的婴儿晚期化脓性脑膜炎，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。根据抗生素在脑脊液中存留时间，每日或隔日注射1次，一般连用3~5次，直到脑脊液转为清晰，细胞数明显下降，细菌消失。对葡萄球菌或少见细菌存在，或鞘内注射3~5次后脑脊液仍呈明显炎症改变时，则可延长鞘内注射时间，甚至可连续给7~10次。进行鞘内注射时，药物必须稀释至一定浓度，可用抽出的脑脊液或生理盐水稀释，需注意注入液量应略少于放出的脑脊液量。注射速度应缓慢。
(4)脑室内注药：由于存在血脑脊液屏障及脑脊液单向循环，对并发脑室膜炎患儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水患儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压。
2.对症及支持治疗除抗菌药物治疗外，还应针对发热、惊厥、休克、电解质紊乱、颅内压升高等给予必要的相应措施。
二、新型隐球菌脑膜炎
新型隐球菌脑膜炎是最常见的中枢神经系统真菌感染。隐球菌感染往往为全身性，脑膜为隐球菌感染的好发部位。各种年龄均可发病，以青壮年多见，临床表现与结核性脑膜炎颇相似，且病死率高。
主诉
患者轻度间歇性头痛、发热，以后转为持久性头痛并逐渐加重，偶有急骤起病者。
诊断
1.临床表现本病可发生于任何年龄，以青壮年最多见，男性多于女性，起病缓慢。根据临床表现可分为以下四型。
(1)脑膜炎型：患者初起可有上呼吸道感染症状，轻度间隙性额部疼痛；继之持久性头痛，逐渐加重伴恶心、呕吐及眩晕；可有中度发热或高热。
神经症状有谵妄、昏睡、精神错乱或昏迷等。体征有颈强直、视盘水肿及凯尔尼格征阳性，也可有瞳孔大小不等、偏瘫及共济失调等。脑神经损害以视神经最常见，表现为视物模糊、复视、视力减退或失明。还可有动眼神经、展神经、面神经及蜗神经损害等。
(2)脑膜脑炎型：脑实质如大脑、小脑、脑桥及延髓也有明显损害。随脑实质受损部位而出现相应表现，如偏瘫、失语或局限性癫痫发作等。
(3)肉芽肿型：本型较少见。临床症状与体征随肉芽肿病变的部位和范围不同，以及是否合并脑膜损害而异，位于脑实质内的肉芽肿，其症状、体征与脑瘤相似。
(4)囊肿型：本型为隐球菌刺激脑膜形成囊肿所致，表现为颅内占位性病变，可有头晕、头痛、耳鸣、听力下降、出汗、呕吐、走路不稳、单侧偏瘫等症状。
2.辅助检查(1)脑脊液检查：脑脊液外观澄清、透明，有大量隐球菌时黏稠，70%病例脑脊液压力增高。白细胞计数轻度或中度增高，以淋巴细胞增高为主，范围在(50~500)暳106/L，常达1000暳106/L。蛋白含量增高通常不超过2g/L，含量更高提示蛛网膜下隙阻塞，糖和氯化物降低，脑脊液离心沉淀后涂片墨汁染色发现带有荚膜的圆形隐球菌可诊断。但有些病例常需多次反复脑脊液检查才能发现。有人认为隐球菌抗原检查较墨汁染色敏感，用免疫学技术在脑脊液中查出隐球菌抗原即可诊断。
(2)CT和MRI检查：可发现脑室内或椎管内的囊肿或肉芽肿，也可发现邻近眶周或鼻窦的感染源和脑积水等。
治疗要点1.两性霉毒B是首选药物，适用于静脉可以耐受者。一般小剂量开始，以1mg/d加液静脉滴注，2小时滴完。如无不良反应，之后每日增加剂量2~5mg，直至1mg/(kg·d)，每日药物剂量加入5%葡萄糖500ml注射液溶解(不能用生理盐水，以免发生沉淀)，避光缓慢静脉滴注6~8小时，通常维持8~12周。总量不超过3.0g。也可经椎管、小脑延髓池和侧脑室给药，增加脑局部或脑脊液药物浓度。
(1)可联合应用两性霉素B(静脉滴注)、氟胞嘧啶(口服)、氟康唑(静脉滴注)，但两性霉素B透过血脑脊液屏障极少，因此，需同时有针对性给予鞘内注射。鞘内给药应严格掌握指征，一般大剂量用药症状无缓解，开始剂量为每次0.1mg，溶于注射用水，以脑脊液3~5ml稀释后缓慢注入，可增至每次0.5mg，每周2~3次，总剂量不超过15mg。鞘内注射疗程一般为9~10周；该药不良反应还包括高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、呕吐及肾功能损害；滴注过快偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等。
鞘内注射可出现腰背痛、瘫痪或膀胱功能障碍。
(2)静脉不能耐受两性霉素B者，除联合应用氟尿嘧啶(口服)、氟康唑(静脉滴注)外，可以选择对全身不良反应少的鞘内给药。鞘内注射两性霉素B对于隐球菌脑膜脑炎患者，具有针对性强、直接进入病灶、剂量相应小、毒副反应少的特点，患者能在较短的时间内均取得理想的效果，是一种事半功倍的可取方法。
2.外科治疗患有脑、脊髓肉芽肿或形成囊肿时，应根据CT扫描定位手术切除，术后抗隐球菌治疗。脑积水可行侧脑室分流减压术。
三、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月至1年内发病，多见于1~3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程为3~6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其病死率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不恰当，其病死率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。
主诉
患者烦躁、易怒，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲缺乏、消瘦，并有低热、便秘或不明原因的反复呕吐，头痛加剧可呈持续性。
诊断
1.临床表现结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。
(1)典型结核性脑膜炎的临床表现：可分为前驱期、脑膜刺激期、昏迷期三期。
1)前驱期(早期)：此期持续1~2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲缺乏、消瘦，并有低热、便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初为间歇性，后发展为持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。
2)脑膜刺激期(中期)：此期持续1~2周，主要为脑膜及颅内压增高表现。患者有低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐渐出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现脑神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视盘水肿，脉络膜可偶见结核结节。
3)昏迷期(晚期)：此期持续1~2周，意识障碍加重出现反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失，呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水电解质紊乱。最后体温可升至40以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。
(2)非典型结核性脑膜炎：
1)较大儿童患结核性脑膜炎时，多因脑实质隐匿病灶突然破溃，大量结核菌侵入脑脊液引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜刺激征明显，肺及其他部位可无明显的结核病灶；外周血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比增高；脑脊液轻度混浊，白细胞计数可高于1暳109/L，中性粒细胞占多数，易误诊为化脓性脑膜炎。
