2.交替脉（pulsusalternans）是左心室衰竭的一个敏感可靠的征象。典型的交替脉是脉搏强一弱一强一弱交替。室性早搏能促进或加强交替脉的出现，特别在紧接早搏之后的几次脉搏。
脉搏对Valsalvas动作的异常反应也是心力衰竭的一种表现。正常时，紧闭声门用力会使脉压下降，脉搏频率加快；放松之后即刻脉压升高，心率减慢。但在心力衰竭时，用力并不能使脉压下降，脉率加快，松解后也不会出现脉搏幅度的增大或脉搏频率的反射性减慢。
（六）腹部
与心力衰竭相关的重要腹部体征有肝脏肿大，肝脏搏动，腹水和脾脏肿大。淤血性肝脏大的特点为边缘钝圆，有压痛。且右心衰竭的肝脏肿大也可能呈现与右心房搏动同步性的时相性搏动，通过双手触诊，有时可测得肝脏的收缩期膨胀。有无腹水及淤血性脾脏肿大亦应予以注意。
（七）下垂性水肿
应仔细寻找足背、踝关节周围、胫前及骶部有无凹陷性水肿，卧床病人应特别注意大腿后部、会阴周围及背骶部有无凹陷性水肿。
三、实验室检查
（一）胸部X线
标准后前位（PA）和侧位或斜位胸片对心力衰竭的临床评估能提供有用的信息。心脏阴影大小及形态依基础心脏病病因而异，但肺部的X线表现却能反映心力衰竭自身的共同特征，详见临床表现章节。
（二）影像学检查
超声心动图有助于确定心力衰竭的临床诊断，并可为心力衰竭病因提供有用的信息。其中二维超声心动图能确切地评估房室腔大小、室壁运动幅度、室壁厚度以及瓣膜功能状态等。用二维和M型心动超声结合，在二尖瓣水平测定的左心室舒张末和收缩末室腔横径，对确定心脏是否扩大非常有用。后者是支持心力衰竭诊断的主要线索。室间隔左室内膜面与二尖瓣前叶最大波幅时的分离程度，即E点/间隔分离指数，能比较早地反映左心室功能不全程度，与心血管造影测得的EF值有良好的相关性。用二维超声心动图测定左心室射血分数是目前临床上常用的无创伤性方法。放射性核素血管造影可以在静息或运动状态下进行，能提供较为准确、可重复性的左心室射血分数测定。
（三）心电图
无特异性。ST和T波改变是心力衰竭相伴随的最常见心电图异常，亦可表现为低电压。心电图可有频发的室性或房性早搏，如进行较长时间的心电图监护，还会观察到非持续性的室性心动过速。后者常是心力衰竭症候群本身的表现，没有必要进行进一步的电生理检查，但应除外因洋地黄治疗和电解质紊乱引起者。
（四）运动试验
心力衰竭的存在可以没有钠的潴留及水肿和肺脏淤血表现。这种所谓非充血性心力衰竭非常难以辨认，因而需要详尽的病史询问和细致的客观评定。进行最大运动试验（maximalexercisetext）作为一种诊断手段，有助于在充血出现前辨认早期阶段心力衰竭。主诉有呼吸困难或乏困，以及有左心室功能不全之客观证据，但无液体潴留征兆的患者，均可以进行踏车运动试验，逐渐增加负荷量。在运动过程中，如用心肺功能仪同步监测气体交换，当患者已清楚地处于无氧酵解状态时，峰值氧耗量降低者为心力衰竭的指征。正常健康个体60岁以前，峰值耗氧量应在25ml/（kg.min）以上，60岁以上应高于20ml/（kg.min）。峰值氧耗量在此水平以下者，均提示有心室功能不全，心力衰竭诊断可以成立。
（五）血浆激素水平的监测
能为心力衰竭的严重程度提供一种有用的研究指标，但非为临床实用。高的血浆肾素及心钠素水平对判定心力衰竭预后有意义；而这些激素循环水平的降低则代表心力衰竭症群的改善。用血管紧张素转换酶抑制剂治疗后血浆肾素活性增高者，可看做是对这种治疗的反应性标记。
（六）漂浮导管（Swan-Ganz）检查
急性或一些慢性心力衰竭患者需要进行血液动力学监测，了解心腔、肺毛细血管楔嵌压及心排出量，以助心脏功能评定及药物治疗效果观察。
四、心力衰竭的诊断程序
心力衰竭的诊断一般通过仔细的病史询问、体格检查和常规实验室检查，确认因排出量不足和体静脉及肺静脉淤血的症状及体征，即可成立，无须进行复杂的非介入性或介入性试验。
（第三节）心力衰竭的鉴别诊断
心力衰竭须与伴有呼吸困难、咳嗽、循环性淤血、心排出量降低以及外周水肿等各种疾患进行鉴别。
一、呼吸困难的鉴别诊断
1.心源性呼吸困难
必须与肺脏病及胸廓疾患引起的急、慢性呼吸困难进行鉴别详细如下及见表12-1。
急性呼吸困难的鉴别诊断需考虑以下疾病：焦虑或过度换气，哮喘，胸部外伤（包括气胸、肋骨骨折及肺挫伤），肺水肿，肺梗死，自发性气等。
慢性呼吸困难的鉴别诊断需考虑以下疾病：
（1）心血管方面疾病，包括：心排出量降低：各种心肌疾患（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、浸润性心肌病、缺血性心肌病），瓣膜病，心包疾患以及先天性心脏病。肺静脉压升高：包括舒张功能不全，心肌肥厚以及缺血。二尖瓣狭窄。肺静脉阻塞性疾病。右向左分流。
（2）肺脏方面疾病，包括：气道病：上呼吸道阻塞，哮喘，慢性支气管炎，肺气肿以及囊性纤维化。肺实质病变。肺间质病：恶性肿瘤（原发或转移）和肺炎。肺血管病：动静脉畸形，血管内阻塞，血管炎以及静脉阻塞性疾患。胸膜病：积液，纤维化和恶性肿瘤。胸壁病：畸形（如脊柱后侧凸），腹腔负载（如腹水、妊娠、肥胖等）。呼吸肌病：神经肌肉病变（如重症肌无力、脊髓灰质炎等），膈神经麻痹和虚弱。贫血。焦虑或心因性。去适应状态。
2.心源性哮喘与支气管性哮喘的鉴别
病因/有引起急性肺淤血的基础心脏病，如高血压性心脏病、心肌梗死、二尖瓣狭窄/部分病人有过敏史或（和）长期哮喘史
症状/多见于中年以上，常在夜间熟睡时发作，坐起或站立可减轻/多见于年轻者，任何时间可发作，冬春季节较多
体征/高血压、主动脉瓣病变或二尖瓣狭窄，左心室或左心房增大，奔马律，肺部干喘鸣音、湿性啰音/血压正常或略微升高，心脏正常，两肺哮鸣音
X线/心影增大（急性心梗时心影可不大）肺淤血征象/心影正常两肺可清晰
3.劳力性呼吸困难与劳力性胸痛的鉴别
由冠心病引起，或合伴有冠心病的心力衰竭，左心室功能不全常为心肌缺血的一种表现，并可能同时伴有呼吸困难。运动诱发的心肌耗氧量增加会产生一过性的节段性收缩功能丧失（顿抑），造成心室功能衰竭，甚或一过性二尖瓣关闭不全。即使一个心力衰竭患者冠状动脉狭窄的程度并非处于临界状态，但运动会进一步加剧左心室功能不全，进而升高的舒张末期压力有碍于心内膜下心肌的血液灌注，造成心肌缺血，加重心力衰竭症状。因此，在冠心病心力衰竭患者，往往同时合并心肌缺血，二者的鉴别有赖于详细询问病史和必要的实验室检查，如一个心源性呼吸困难患者有左心室舒张末期压力升高的症状和体征，但无颈静脉压力的升高，心肌缺血是其病因的可能性比较大。
4.与焦虑性或心因性呼吸困难的鉴别
焦虑性呼吸困难是由过度换气造成，多来源于非心脏病性之疑虑，或虽有心脏病，但病变轻微，不足以产生严重的病痛症状，而因过度恐慌造成。焦虑性呼吸困难一般是深的叹气性呼吸，与心源性的表浅而快的呼吸困难迥然不同。
二、静脉压升高和淤血的鉴别诊断
（一）循环性淤血
外周的或循环性淤血的症状和体征有时会被错误地认为是心力衰竭的充血表现。在一个心电图正常和没有心脏扩大的病人，可通过体格检查或胸部X线判定为循环性淤血，而非充血性心力衰竭。能用以举出的典型例证，是在术后恢复时发生的循环性淤血，特别在老年病人。多数情况下，这些病人均接受了多量的输血和液体，造成明显的但时常未被认识到的血容量过多。外周和中心静脉压升高，也可能出现肺毛细血管楔嵌压和肺静脉压升高，导致肺脏和体静脉淤血。但这种情况下充盈压升高，单纯地反映血管容量的增加，如无肺脏和体循环静脉系统压力的显着升高，即不能适应其变化。心脏对这种高充盈压表现为每搏量增加，是证明不是充血性心力衰竭的唯一线索。事实上，这类病人表现为高动力状态，前负荷增加，心排出量亦明显升高。
另一个容易混淆的类似现象，是早期血容量不足造成的静脉张力增大。当心排出量缓慢降低时，不管其病因如何，均会使肾上腺素能神经兴奋性增加，不仅使外周小动脉收缩，而且静脉舒缩张力加大，促进静脉回流，维持心排出量。如血容量被迅速纠正，则重建的静脉容量在有限的静脉床内形成中心静脉压和肺静脉压升高。
如果患者有显着的外周水肿而中心静脉压正常或偏低者，心外性原因，如肝硬化或慢性肾脏病应予以排除。
（二）心包积液或缩窄性心包炎
有静脉压升高及体循环静脉淤血等症状，但既往无心脏病史，心尖搏动明显减弱，心音遥远，有奇脉，胸部X线示肺野相对清晰，心电图有低电压等改变。超声心动图检查有助于鉴别诊断。
（三）腔静脉综合征
当上、下腔静脉受肿瘤、肿大淋巴结或血栓阻塞时，可使血液回流受阻，出现颈静脉怒张、肝大等表现。但全面体格检查及肺部X线有助于诊断。
三、收缩性心力衰竭与舒张性心力衰竭的鉴别诊断
约有20％～30％的心力衰竭系舒张功能障碍所致。由于后者的治疗方法有很大的不同，故需进行鉴别。
左室舒张性心力衰竭有呼吸困难及肺淤血表现，S3奔马律，但无心脏扩大证据，超声心动图或放射性核素技术测量的左心室射血分数多正常。在早期，二尖瓣脉冲多普勒表现为等容舒张期及E峰减速时间延长，E峰降低，A峰增高，E/A比值减小，而晚期随着左室僵硬度增加，二尖瓣血流频谱则表现为等容舒张期及E峰减速时间缩短，E峰高尖，A峰减小，E/A比值增大。其间可以表现为“假性正常化”，但左房增大可借助鉴别。左心舒张性心力衰竭多见于导致左室肥厚的高血压、主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病、心绞痛、心肌梗死及高龄，以及PTCA中的一过性冠脉堵塞；限制型心肌病；右心室急、慢性容量和压力负荷过重；以及各种类型的心动过度等。因此根据基础心脏病病因、X线及超声心动图等检查，不难鉴别。
